Анемии

 Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми гемолизинами, встречается редко. Начало заболевания чаще спокойное. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом (выделение черной мочи), повышением содержания свободного гемоглобина в плазме крови, обычно отрицательными пробами Кумбса и положительными пробами Хэма и Хартманна. У некоторых больных увеличена печень и (или) селезенка.   

 Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь), наблюдается в возрасте после 40 лет. Отмечаются посинение кожи, особенно конечностей, при низкой температуре, общая слабость, недомогание; могут быть умеренно увеличены печень и селезенка. Агглютинация эритроцитов за счет антител, относящихся в классу lgM, резко выражена, что ведет к развитию синдрома Рейно. Агглютинация эритроцитов затрудняет взятие крови из вены и определение группы крови. Содержание гемоглобина у большинства больных снижено до 100—90 г/л, соответственно немного повышается и содержание свободного билирубина; у отдельных больных отмечаются выраженная билирубинемия и глубокая анемия. Течение заболевания хроническое. Грозным осложнением являются тромбозы сосудов сердца и головного мозга. Тяжелые гемолитические кризы наблюдаются редко.   

 Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия), — самая редкая форма. Полагают, что причиной болезни является вирусная инфекция. В продромальном периоде отмечаются головная боль, недомогание. Обычно А протекает в виде периодических кризов, которые характеризуются лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болями в животе и пояснице, в ногах после охлаждения; моча в период криза приобретает черный цвет. Вскоре уменьшается содержание гемоглобина, появляется ретикулоцитоз. Дифференциальный диагноз проводят с наследственным микросфероцитозом, сепсисом (с учетом результатов пробы Кумбса), а также с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.   

 Лечение аутоиммунной гемолитической А., обусловленной неполными тепловыми агглютининами, в остром периоде проводят в стационаре. Назначают глюкокортикоиды (главным образом преднизолон), цитостатики, трансфузии эритроцитной массы, производят спленэктомию. В большинстве случаев вначале доза преднизолона составляет 80—120 мг в сутки (иногда, особенно при повторных гемолитических кризах, она может достигать 300—480 мг в сутки и более). Установление нормальной температуры тела и стабилизация гематокритного числа указывают на ее адекватность. После нормализации содержания гемоглобина или значительного его повышения дозу преднизолона снижают. Отдельным больным преднизолон в малых дозах назначают в течение 1 года и более, поскольку его отмена сопровождается усилением гемолиза. Полную ремиссию с помощью преднизолона удается получить примерно у 10% больных; отсутствие стойкого положительного эффекта в течение 3—6 мес. служит показанием к спленэктомии, которая у 70—80% больных вызывает положительный ответ, однако стабильным длительное время он остается не более чем в 60% случаев. Если спленэктомия не приводит к улучшению, можно использовать цитостатики (например, циклофосфан, винкристин). Трансфузии эритроцитной массы, подобранной по непрямой пробе Кумбса, показаны при уменьшении содержания гемоглобина до 60 г/л и менее, особенно при отсутствии адаптации к низкому содержанию гемоглобина (одышка, тахикардия, головная боль, головокружение, ухудшение зрения и др.). Аналогичным образом лечат больных аутоиммунной гемолитической А., обусловленной тепловыми гемолизинами, но с меньшим успехом. При аутоиммунной гемолитической А., обусловленной холодовыми агглютининами, улучшение можно получить с помощью плазмафереза (4—5 процедур на курс лечения).   

 Современные средства  лечения в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической А. позволяют восстановить трудоспособность больных. В периоде ремиссии может долго оставаться положительной проба Кумбса, но это не должно служить показанием к назначению поддерживающей терапии. В такой ситуации следует ориентироваться на содержание гемоглобина эритроцитов Прогноз зависит от формы болезни, тяжести ее течения. Так, частые гемолитические кризы, множественные тромбозы, неполный ответ на лечение при аутоиммунной гемолитической А., обусловленной неполными тепловыми агглютининами, ухудшают прогноз. Благоприятнее протекает аутоиммунная гемолитическая А., обусловленная холодовыми агглютининами. Прогноз симптоматической аутоиммунной гемолитической А. зависит от тяжести основного заболевания.   

 При аллоиммунных  гемолитических анемиях антитела против антигенов собственных эритроцитов попадают извне, например при резус-несовместимости крови матери и плода, когда антитела матери проникают через плаценту в организм плода, при переливании больному эритроцитов, не совместимых с его эритроцитами по системе АВО. Аллоиммунная гемолитическая болезнь новорожденных (фетальный эритробластоз) характеризуется гемолитической анемией, экстрамедуллярным эритроцитопоэзом, гипербилирубинемией.   

 При трансиммунных гемолитических А антитела матери, больной аутоиммунной гемолитической А., проникают через плаценту и вызывают гемолитическую А. у ребенка. Гетероиммунные, или гаптеновые, гемолитические анемии связаны с образованием на эритроцитах больного нового антигена, например при приеме лекарственных препаратов. Основные клинические проявления и лечение трансиммунных и гетероиммунных гемолитических А. такие же, как при аутоиммунной гемолитической анемии.   

 Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов, могут возникнуть при наличии искусственных клапанов аорты, сердца. Небольшой кратковременный гемолиз иногда развивается у спортсменов (бегунов, велосипедистов, пловцов). Он, как правило, не сопровождается заметной анемией, увеличением селезенки и печени; ретикулоцитоз небольшой. При маршевой гемоглобинурии значительно повышается содержание свободного гемоглобина плазмы и соответственно понижается содержание гаптоглобина, имеет место гемоглобинурия. В большинстве случаев такой гемолиз не требует каких-либо серьезных терапевтических мероприятий; спортсменам рекомендуется на время снизить физическую нагрузку. Повышенное разрушение эритроцитов отмечено при воздействии высокой температуры (выше 47°), ионизирующего излучения, микроорганизмов (токсоплазмоз, вирусы, микоплазма и др.), отравлении свинцом, медью, уксусной эссенцией и другими химическими соединениями. Проба Кумбса в таких случаях бывает отрицательной. Перечисленные факторы нужно иметь в виду при установлении характера и причины гемолиза.   

 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы — Микели болезнь) характеризуется избыточным внутрисосудистым разрушением в основном дефектных эритроцитов в присутствии комплемента. Встречается преимущественно в возрасте 20—40 лет, одинаково часто у женщин и мужчин. Причина заболевания не известна; провоцирующими факторами могут быть различные химические соединения (в т.ч. лекарственные препараты), трансфузии цельной крови, ионизирующее излучение, инфекционные болезни, оперативные вмешательства и др. Полагают, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает в результате мутации стволовой клетки, дающей клон патологически измененных эритроцитов (главным образом их мембраны; вероятно, структура мембран гранулоцитов и тромбоцитов также нарушена). У большинства больных заболевание развивается постепенно. Появляется слабость, моча становится темного цвета по утрам (но может быть такой в любое время суток), что связано с гемоглобинурией, Внутрисосудистый гемолиз отмечается постоянно, однако степень его периодически усиливается (гемолитический криз). Кожа и слизистые оболочки чаще умеренно желтушные. Как правило, повышается температура тела. Печень несколько увеличена, селезенка увеличивается реже и во многих случаях через несколько лет от начала болезни. Одним из главных признаков является гиперкоагуляционный синдром — образование тромбов различной локализации, но преимущественно в мелких сосудах брыжейки, обусловливающих частые боли вокруг пупка. Тромбы обычно образуются через 7—14 дней после гемолитического криза.   

 Ведущий признак болезни — снижение содержания гемоглобина нередко до 50 г/л и ниже. Отмечаются умеренные лейкоцитопения и тромбоцитопения, которые усиливаются главным образом при гемолитическом кризе. В костном мозге увеличивается количество клеток красного ряда. Приблизительно у 20—23% больных обнаруживается гипоплазия костного мозга, обычно очаговая и транзиторная. При этом тромбоцитопения может явиться результатом не только аплазии костного мозга, избыточного разрушения тромбоцитов, но и повышенного их потребления, например при образовании тромбов (коагулопатия потребления). Как правило, геморрагии отсутствуют, но в период аплазии костного мозга, а также при значительной коагулопатии потребления они могут быть резко выраженными. Для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерны повышение содержания свободного гемоглобина в плазме крови и свободной фракции билирубина, а также гемосидеринурия. Постоянная потеря железа приводит к его дефициту (в тех случаях, когда гемолиз выражен незначительно, ошибочно может быть поставлен диагноз железодефицитной А.).   

 Течение пароксизмальной  ночной гемоглобинурии может  осложниться тромбозами в сосудах,  например почек (что приводит  к их окклюзии и необратимой  почечной недостаточности), селезенки  (что может вызвать гиперспленизм), в сосудах портальной системы (что обусловливает портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода и желудка). Тромбозы могут быть и в других жизненно важных органах (сердце, головном мозге). Постоянная гемосидеринурия, отложение гемоглобина в канальцах почек способствуют инфицированию мочевыводящих путей и появлению рецидивирующего цистита или хронического пиелонефрита, иногда протекающего тяжело с летальным исходом. Прогностически неблагоприятными признаками являются также частые гемолитические кризы и тромбозы.    

 Диагноз устанавливают  на основании клинической картины  и с помощью лабораторных тестов — проб Хэма и Хартманна. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых иногда имеют место признаки пароксизмальной ночной гемоглобинурии: гипопластической А., злокачественными новообразованиями, лейкозами и др. При этих заболеваниях они чаще выражены нерезко, носят временный характер. Тщательный анализ гемограммы, миелограммы и результатов гистологического исследования костного мозга в большинстве случаев уточняет диагноз.   

 Лечение проводят  в стационаре. Назначают переливания  эритроцитной массы (предпочтительно  отмытых эритроцитов); глюкокортикоиды  (короткими курсами); при наличии  тромбозов — антикоагулянты (гепарин, никотиновую кислоту, ацетилсалициловую кислоту и др.), при дефиците железа — препараты железа в малых дозах. При инфекционных осложнениях применяют антибактериальные средства.   

 Длительность заболевания  в среднем 3—5 лет, в ряде  случаев значительно дольше. Больные должны постоянно находиться под наблюдением гематолога (снижение гемоглобина до 70—60 г/л и менее служит показанием для переливания эритроцитной массы).   

 Вопрос о возможности  сохранения беременности у женщин  с пароксизмальной ночной гемоглобинурией  должен решаться индивидуально. В большинстве случаев уже в 1 триместре наступают обострение и внутриутробная смерть плода, поэтому прерывание беременности необходимо в ранние сроки. В редких случаях при достаточной клинико-гематологической компенсации женщина может сохранить беременность. При этом нужен тщательный контроль за течением болезни. Первые признаки обострения служат основанием для прерывания беременности.    

 Наследственные гемолитические анемии в зависимости от локализации дефекта подразделяют на А., обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов; связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов; обусловленные нарушением синтеза или структуры гемоглобина, обусловленные нарушением деления эритрокариоцитов (наследственные дизэритропоэтические А.).   

 Наследственные гемолитические А., обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов, включают наследственный микросфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз и др.   

 Наследственный микросфероцитоз  (синоним болезнь Минковского — Шоффара) — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Связано с дефектом белков мембраны эритроцитов, в результате чего нарушается ее проницаемость. Поступление избыточного количества ионов натрия приводит к набуханию эритроцитов, нарушению способности эритроцитов деформироваться. Такие эритроциты при прохождении через узкие отверстия (например, из пульпы селезенки в венозные синусоиды) теряют часть своей поверхности, превращаясь в микросфероциты. Они легко разрушаются макрофагами селезенки.    

 Клиническая картина характеризуется желтухой, увеличением размеров селезенки, деформацией скелета, особенно черепа, болями в правом подреберье в результате образования камней в желчном пузыре, изредка трофическими язвами на голенях.   

 На фоне легкого  течения болезни возможны тяжелые гемолитические кризы, обусловленные чаще различными факторами (инфекционными болезнями, стрессом, перегреванием и др.). У некоторых больных могут быть апластические кризы, при которых в костном мозге исчезают клетки красного ростка, выявляется ретикулоцитопения. Отмечаются гипербилирубинемия с повышением содержания свободного непрямого билирубина, чаще нерезко выраженная А. Выявляют микросфероцитоз (эритроциты шарообразной формы, диаметр их уменьшен, толщина увеличена). Количество микросфероцитов бывает различным (оно повышено в период гемолитического криза, протекающего с падением содержания гемоглобина). Число ретикулоцитов, как правило, повышено. Осмотическая резистентность эритроцитов понижена. В костном мозге увеличено количество клеток красного ряда.   

 Диагноз устанавливают  на основании клинической картины,  анализа крови. Дифференциальный  диагноз проводят с аутоиммунной  гемолитической А., при которой  прямая проба Кумбса положительна.    

 Основным методом  лечения является спленэктомия, показаниями служат снижение содержания гемоглобина ниже 100 г/л, повышение количества общего билирубина до 40 мкмоль/л и выше, значительные размеры селезенки, боли в правом подреберье. При наличии конкрементов в желчном пузыре показана сочетанная операция: спленэктомия и холецистэктомия. Прогноз после спленэктомии благоприятный, при отказе от операции — сомнительный ввиду развития осложнений.   

    Список литературы:

 Гаврилов О.К., Файнштейн Ф.Э. и Турбина Н.С. Депрессии кроветворения, М., 1987;

Детские болезни, под ред. П.Н. Гудзенко, с. 580, Киев, 1984;

Детские болезни, под ред. Л.А. Исаевой, с. 175, М., 1986;

 Детские болезни, под ред.  А.Ф. Тура и др., с. 472, М., 1985;

Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 2, М., 1985;

Турбина Н.С. и др. Результаты сравнительного анализа кроветворения у больных с гемодепрессиями, Гематол. и трансфузиол., т. 33, № 2, с. 27, 1988;

 Устинова Е.Н. и др. Клиническое значение класса иммуноглобулинов на эритроцитах при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, там же, т. 32, № 12, с. 8, 1987;