Анемии

 В случае гастрэктомии, даже  при нормальном содержании гемоглобина, назначают пожизненный профилактический курс лечения витамином B₁₂, по 400—500 мкг 2 раза в месяц. Во всех случаях дефицита витамина В₁₂ его применение приводит к быстрой и стойкой ремиссии. Неэффективность лечения витамином В₁₂ говорит о неправильном диагнозе.   

 Фолиево-дефицитная анемия связана с дефицитом фолиевой кислоты, которая содержится во всех продуктах как растительного, так и животного происхождения. Значительная часть фолиевой кислоты разрушается при кулинарной обработке пищи. Фолиевая кислота участвует в синтезе пиримидиновых оснований вместе с коферментом витамина В₁₂ (метилкобаламином), а также в синтезе пуриновых оснований. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, перенесших резекцию тонкой кишки, особенно тощей, или длительно принимающих противосудорожные препараты типа дифенина и фенобарбитала, у больных алкоголизмом, глютеновой болезнью. Повышенный расход фолиевой кислоты при беременности может привести к ее дефициту (в случаях плохого питания у беременных, страдающих гемолитической анемией или злоупотреблявших до беременности алкогольными напитками).   

 Фолиево-дефицитная А. наблюдается  чаще у детей, а также у  женщин в период беременности, Отмечаются слабость, головокружение; боли в языке бывают редко.  Изменения со стороны крови и костного мозга такие же, как при В₁₂-дефицитной А. Диагноз подтверждают радиоиммунологическим методом, определяя фолиевую кислоту в сыворотке крови или в эритроцитах.   

 Лечение проводят препаратами  фолиевой кислоты в дозе 5—15 мг в сутки. При выявлении дефицита фолиевой кислоты во время беременности или лактации назначают препарат в той же дозе. После нормализации эритроцитопоэза се уменьшают до 1 мг в сутки на весь период беременности и лактации.   

 Гипопластическая анемия (синоним апластическая анемия) характеризуется панцитопенией и замещением в костном мозге деятельной гемопоэтической ткани жировой при нормальных размерах селезенки и лимфатических узлов. Встречается чаще в возрасте 20—40 лет у лиц обоего пола. К факторам с потенциальным гемодепрессивным действием относят некоторые лекарственные средства (левомицетин, стрептомицин, анальгин, амидопирин, бутадион, снотворные препараты и др.), инсектициды, другие химические соединения (например, бензол и его производные), ионизирующее излучение и др. Гипопластическую А., причины которой не установлены, называют идиопатической. Патогенез гипопластической анемии не известен; предполагается поражение стволовой кроветворной клетки и (или) ее микроокружения в результате непосредственного воздействия, например, ионизирующего излучения, иммунного конфликта; последнее подтверждается получением положительного эффекта у части больных при применении иммунокорректоров.   

 Гипопластическая А. (вторичная)  иногда развивается при хронических  гепатитах, гриппе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях, кистозном перерождении яичников, хронических воспалительных процессах, милиарном туберкулезе и др. Механизм развития гапоплазии кроветворной ткани при этом не установлен, У части больных отмечается типичная клиническая картина гипопластической А., у других, например при серповидно-клеточной анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, — кратковременные апластические кризы (исчезают ретикулоциты, эритроидные клетки костного мозга, снижается количество тромбоцитов и нейтрофилов), которые продолжаются от 2 нед. до нескольких месяцев.   

 При гипопластической А, выявляются  как количественные, так и качественные  изменения клеток крови, сопровождающиеся  интрамедуллярной гибелью клеток (неэффективным гемопоэзом). Качественные нарушения разнообразны (изменяются активность некоторых ферментов, содержание порфиринов и др.) и не специфичны.   

 В зависимости от особенностей  клинической картины выделяют  гапопластическую А.; гипопластическую  А., протекающую с синдромом пароксизмальной ночной гемоглобинурии; гапопластическую А., протекающую с синдромом хронического неспецифического (реактивного) гепатита; а также эритробластофтиз. Все формы (кроме эритробластофтиза) обычно развиваются постепенно. У больных отмечается бледность кожи, у большинства — избыточная масса тела, тромбоцитопенический геморрагический синдром — спонтанные синяки и (или) мелкоточечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа, десен, внутренних органов. Печень иногда увеличена, в ней обычно обнаруживаются признаки жировой дистрофии. У многих больных имеется небольшой непостоянный субфебрилитет. Нередко отмечаются инфекционные осложнения (чаще пневмония, постинъекционные абсцессы и др.), обусловленные главным образом выраженной гранулоцитопенией.   

 В крови выявляются панцитопения (эритроцитопения, лейкоцитопения, тромбоцитопения), нормохромная, нормоцитарная анемия, склонность к ретикулоцитопении, относительный лимфоцитоз, высокая СОЭ; в отдельных случаях длительно остается относительно сохранным число гранулоцитов и лимфоцитов.   

 В пунктате костного мозга — миелокариоцитопения, относительный лимфоцитоз, у некоторых больных увеличивается число плазматических клеток. Количество клеток эритроидного ряда может быть нормальным или изменено. В трепанобиоптате преобладает жировой костный мозг, в сохранных очагах кроветворения обнаруживаются лимфоидные элементы, клетки эритроцитопоэза, единичные гранулоциты, мегакариоциты и тромбоциты. У некоторых больных в костном мозге могут выявляться очага с достаточно сохраненным количеством кроветворных клеток (так называемые горячие карманы). Характерно нарушение обмена железа: повышены содержание железа в сыворотке крови, общая железосвязывающая ее способность и процент насыщения трансферрина; в миелограмме увеличено количество сидеробластов, избыточно насыщенных гранулами железа, иногда и кольцевых их форм, в костном мозге, печени, селезенке — большое содержание гемосидерина.   

 В некоторых случаях гипопластические  А. начинаются остро (высокая лихорадка, выраженные геморрагии, тяжелая пневмония и др.). К неблагоприятным признакам относят резко пониженное содержание гемоглобина (менее 50 г/л), гранулоцитопению (ниже 700 клеток в 1 мкл), относительный лимфоцитоз в крови (80% и более) и (или) в костном мозге (50% и более). Особенно неблагоприятные признаки — высокий относительный лимфоцитоз одновременно в крови и костном мозге, повышенное содержание плазматических клеток в костном мозге, увеличение числа миелокариоцитов, обычно имеющее место в начале болезни; кровотечения из внутренних органов, а также небольшие, не поддающиеся коррекции кровотечения из десен, кровоизлияния в кожу и головной мозг: сепсис, инфекционно-некротические процессы в прямой кишке и промежности. С высокой летальностью (до 80—90%) протекает гипопластическая А., развивающаяся в период беременности и после инфекционного гепатита. Нередко в течении болезни можно выделить особо тревожные периоды, характеризующиеся резким усилением анемии, лейкопении, высокой лихорадкой, множественными геморрагиями, которые могут явиться предвестниками летального исхода.   

 Гипопластическая А., протекающая  с синдромом пароксизмальной  ночной гемоглобинурии, обычно имеет  хроническое течение с периодическими  обострениями. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом — повышенным содержанием свободного гемоглобина в плазме крови, гемосидеринурией, положительными пробами Хэма и (или) Хартманна. Синдром пароксизмальной ночной гемоглобинурии может возникнуть одновременно с признаками гипопластической А. или присоединяется позднее. Степень его выраженности различна — от незначительной и транзиторной до развернутой клинической картины пароксизмальной ночной гемоглобинурии.   

 Гипопластическая  А., протекающая с синдромом хронического  неспецифического гепатита, имеет  быстрое тяжелое течение, как  правило, со смертельным исходом.  Характеризуется интоксикацией  (повышение температуры тела, значительная  потливость, общая слабость), небольшим увеличением печени, выраженными геморрагиями, высоким относительным лимфоцитозом, повышенной активностью аминотрансфераз, положительной тимоловой пробой, гипопротеинемией, снижением содержания XIII фактора свертывания крови. В печени на фоне жирового гепатоза отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация по ходу портальных трактов. У отдельных больных незначительно увеличена селезенка.    

 Эритробластофтиз (парциальная  красноклеточная аплазия) характеризуется  снижением продукции клеток эритроцитопоэза. Основные проявления — анемия, ретикулоцитопения, чаще эритробластопения при нормальном общем клеточном составе костного мозга, реже количество эритроидных клеток повышено, но т.к. они качественно неполноценны, то большая часть их гибнет в костном мозге. Иногда незначительно увеличена селезенка. У части больных в плазме крови выявляются ингибитор эритропоэтина или антитела к эритрокариоцитам. Отмечаются высокая сидеринемия и выраженный генерализованный сидероз органов и тканей. У некоторых больных одноростковая депрессия кроветворения заменяется трехростковой, при этом болезнь приобретает обычные признаки гипопластической А.   

 Диагноз гипопластических  А. устанавливается на основании  клинической картины и обязательно  подтверждается данными гистологических исследования костного мозга. Дифференциальный диагноз проводят с цитопеническим вариантом острого лейкоза, при котором у отдельных больных удается выявить бластную трансформацию кроветворения на ранних этапах болезни, с хроническим гепатитом и системной красной волчанкой по результатам проб, отражающих функциональное состояние печени, а также тестов на системную красную волчанку (например, обнаружение LE-клеток, С-реактивного белка, волчаночного антикоагулянта). Дифференциальный диагноз проводят также с метастазами рака в костный мозг (чаще при раке желудка, кишечника и яичников), злокачественными неходжкинскими лимфомами, хроническими инфекциями (например, с сепсисом, туберкулезом, вирусными заболеваниями) и другими патологическими состояниями, при которых может развиться выраженная депрессия кроветворения.   

 Лечение проводят  в стационаре. Оно заключается  в трансфудаях эритроцитной массы  для купирования анемии; назначении антилимфоцитарного глобулина или антитимоцитарного глобулина: спленэктомии; трансплантации аллогенного костного мозга (только у тяжелобольных в молодом возрасте при наличии донора — брата или сестры); плазмаферезе (в случае выраженной посттрансфузионной аллосенсибилизации или обнаружения иммунных комплексов, ингибитора к эритропоэтину и др.). Трансфузии эритроцитной массы рекомендуются всем больным при снижении содержания гемоглобина (менее 70 г/л), желательно в сочетании с железовыводящими препаратами. Поскольку больные нуждаются в повторных гемотрансфузиях на протяжении довольно длительного периода (часто не менее 6—12 мес.), для предупреждения аллосенсибилизации эритроцитную массу после первых переливаний заменяют отмытыми эритроцитами. В программу терапии могут быть включены андрогены. Целесообразность использования глюкокортикоидов спорна. Для борьбы с геморрагиями назначают тромбоконцентрат, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Летальность высокая, многие больные погибают в первые 2 года болезни.

4. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов

    К этой группе относят приобретенные гемолитические анемии (иммунные; обусловленные механическим повреждением эритроцитов; пароксизмальную ночную гемоглобинурию) и наследственные темолитические анемии.   

 Приобретенные гемолитические анемии. Иммунные гемолитические анемии — большая гетерогенная группа заболеваний, обусловленных повреждением и гибелью эритроцитов или эритрокариоцитов в результате действия антител или иммунных лимфоцитов. Различают аутоиммунные, аллоиммунные (изоиммунные), трансиммунные и гетероиммунные гемолитические анемии.   

 Аутоиммунные гемолитические  анемии характеризуются разрушением эритроцитов в результате образования антител, направленных против неизмененных антигенов собственных эритроцитов. Классификация аутоиммунных гемолитических основана на серологической характеристике аутоантител (неполных тепловых агглютининов, тепловых гемолизинов, полных холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов). Выделяют также идиопатическую аутоиммунную гемолитическую анемию и симптоматическую, которая встречается при лимфопролиферативных заболеваниях (хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, лимфоме и др.), хронических гепатитах (например, при хроническом активном гепатите), диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях (например, раке желудка), первичной гипогаммаглобулинемии. Этиология чаще не известна. В некоторых случаях заболевание обусловлено приемом лекарственных препаратов (метилдофа, леводопа и др.), при этом механизм развития гемолиза разный.   

 Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами, наиболее распространена. Может наблюдаться и любом возрасте, чаще болеют женщины. У больных А. отмечаются желтуха, повышается температура тела, увеличивается содержание свободной фракции билирубина в сыворотке крови, в моче появляются уробилиновые тела. Нередко увеличена селезенка, реже печень и лимфатические узлы; проба Кумбса обычно положительная. Заболевание начинается постепенно или остро в виде гемолитического криза (повышение температуры тела до 38—40°, головная боль, падение АД, желтушность кожи и слизистых оболочек, моча темного цвета, иногда тошнота, рвота и боль в пояснице и др.). В последнем случае требуется немедленная госпитализация. Тяжесть состояния больного связана главным образом с быстрым и значительным снижением количества гемоглобина (до 60 г/л и ниже), развитием гипоксии. У большинства больных увеличивается количество лейкоцитов, обычно до 10—15×10⁹/л, у отдельных больных — до 40×10⁹/л и более, причем с нерезким сдвигом влево в лейкоцитарной формуле (иногда до единичных миелоцитов). В большинстве случаев имеет место ретикулоцитоз (чаще не более 15%). Отмечается как макроцитоз, так и микроцитоз. Число тромбоцитов обычно в пределах нормы. Иногда у части больных развивается тромбоцитопения (синдром Эванса). В некоторых случаях наблюдается лимфоцитопения. вызванная аутолимфоцитотоксинами, которые могут выявляться при отрицательной пробе Кумбса. Последняя может быть результатом малой активности антител или недостаточного их количества либо разрушения всех эритроцитов с фиксированными на них антителами в период гемолитического криза. В связи с этим необходимо повторить пробу Кумбса. СОЭ увеличена: осмотическая резистентность эритроцитов часто снижена. Осложнения: тромбозы и образование пигментных камней в желчном пузыре.