Артроз коленного сустава

Капсула коленного сустава имеет большие размеры, но в значительной своей части тонка. Коленный сустав укреплен целым рядом связок. Большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки соответственно идут от внутреннего и наружного надмыщелков бедренной кости к большеберцовой и малоберцовой костям. Внутри сустава располагаются крестообразные связки колена; передняя начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и направляется вниз, вперед и кнутри, прикрепляясь к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости, а задняя начинается от наружной стороны медиального мыщелка бедра, идет вниз, назад и кнаружи и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. В задней части суставной сумки коленного сустава находится крепкая косая подколенная связка, которая отчасти представляет собой продолжение волокон сухожилия полуперепончатой мышцы. Кроме указанной связки, в этом отделе суставной сумки постоянно встречается дугообразная подколенная связка, которая начинается от epicondyius lateralis femoris и прикрепляется в средних отделах к косой подколенной связке [43].

Спереди коленного сустава проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, в составе которого имеется крупная сесамовидная кость — надколенник. Его функция заключается в увеличении плеча силы четырехглавой мышцы. Самая дистальная часть сухожилия, идущая от надколенника до бугристости большеберцовой кости, именуется связкой надколенника.

Синовиальная мембрана суставной капсулы коленного сустава имеет сложное строение. Она покрывает изнутри суставную капсулу и, подходя к крестообразным связкам, расположенным внутри сустава, окутывает их спереди и с боков и образует многочисленные складки, которые содержат некоторое количество жировой ткани. Из складок синовиальной мембраны наиболее выражены крыловидные складки, расположенные ниже надколенника. В синовиальной мембране находятся многочисленные синовиальные ворсинки, которых особенно много в окружности надколенника. Около коленного сустава имеется большое количество синовиальных сумок, из которых одни сообщаются с его полостью, другие же являются вполне самостоятельными [36].

Коленный сустав характеризуется исключительно высокой подвижностью в нем вокруг поперечной оси. В градусах эту подвижность можно выразить следующим образом: активное сгибание – 130°, пассивное сгибание – еще дополнительно 30°; максимальное разгибание из среднего положения – 10 - 12°. Таким образом, общая подвижность достигает 170°. По мере сгибания в коленном суставе его коллатеральные связки расслабляются, и тогда становятся возможными некоторые вращательное и круговое движения. При полном разгибании голени в этом суставе можно наблюдать так называемую «заключительную супинацию», которая связана с тем, что медиальный мыщелок бедра больше латерального.

Положения щели коленного сустава, равно как и связки надколенника, легко определяются спереди прощупыванием как при разогнутой, так (в особенности) и при согнутой голени. В согнутом положении можно легко прощупать по сторонам надколенника значительную часть суставной поверхности мыщелков бедра спереди [34].

1.2 Клинические проявления и лечение артроза коленного сустава

В клиническом течении гонартроза выделяют 4 стадии заболевания: В основу деления на стадии положены клинико-ренгенологические, компенсаторно-адаптационные признаки, функциональная активность больных, наличие и характер изменения механической оси конечности [2].

I стадия — минимальных клинических и рентгенологических проявлений. Умеренные боли после длительной физической нагрузки в конце дня, чувство дискомфорта в стопах, икроножных мышцах, коленных суставах (боли не локализованы и в положении сидя и лежа полностью исчезают). Атрофии мышц нет, полная амплитуда движений в суставе, функциональная активность пациентов не ограничена. Рентгенологически определяется заострение контуров межмышелкового возвышения, небольшие костные разрастания в области мыщелков бедренной и большой берцовой костей. Жалобы больного с артрозом коленного сустава вначале сводятся к ощущению определённой скованности в суставе, "стягиванию" под коленом, болями после длительной ходьбы.

Большинство пациентов жалуется также на затруднения при ходьбе по утрам, после сна или после более или менее длительного сидения. С течением времени заболевание прогрессирует, боли становятся длительными, постоянными, интенсивными; боль чаще локализуется на внутренней стороне колена. Многие больные ощущают хруст при движениях в коленном суставе. Появлению жалоб предшествуют ушибы, растяжения, длительные перегрузки, переохлаждения. Иногда в анамнезе пациентов присутствуют внутрисуставные операции (удаление менисков, хондромных тел, восстановление связок, внутрисуставные переломы, воспаления) [20].

II стадия – более выраженных клинико-рентгенологических изменений. Боли умеренные, появляются в начале ходьбы, «стартовые боли» после 100-200м, исчезают и вновь появляются в конце дня, но с большей интенсивностью. Амплитуда движения сохранена в полном объеме или уменьшена на 10-12 градусов в основном за счет сгибания. Отмечается хруст в суставе. Небольшая гипотрофия бедра и голени (2-3см). Рентгенологически определяется сужение суставной щели, субхондральный склероз, выраженные кровавые костно-хрящевые разрастания в области мыщелков, функциональная активность наколенника ограниченна: хотя человек может пройти около 3 км, но после 500м должен создавать покой (в положении сидя), дегенеративно-дистрофический процесс прогрессирует, но они пока носят компенсаторно-адаптационный характер, не вызывая стойкого нарушения функции сустава. Трудовая активность сокращена, консервативная терапия и социальная адаптация обеспечивает длительную ремиссию.

III стадия – неустойчивой компенсации клинико-функциональных нарушений. Боли, постоянные при движениях и в покое, быстрая утомляемость, ограничение движений в суставе – умеренная сгибательная, а иногда сгибательно-разгибательная контрактура сустава, из-за чего меняется походка, появляется хромота. Визуально деформация коленного сустава ввиду гиперпластических разрастаний, ось конечности не изменены. Больные пользуются при ходьбе тростью, функциональная активность снижена, могут передвигаться на расстояние 500м. Больные в этой стадии нетрудоспособны [23].

Рентгенологически выявляется облитерация суставной щели за счет уплощения межмыщелкого возвышения, субхондральный склероз, дегенеративные кисты в субхондральном отделе большой берцовой кости. Костно-хрящевые разрастания в области бедренной, большой берцовой кости, наколенника. В клинике могут появляться ночные боли, боли в покое. Однако в этой стадии сохраняется способность самообслуживания. Адекватное патогенетическое лечение носит временное облегчение. Консервативное лечение направленно на фиксирующие артрозы хондропротекторы общего и местного применения. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано полиативное оперативное лечение, направленное не уменьшение внутрикостного давления [25].

IV стадия – выраженных клинико-рентгенологических проявлений с изменениями механической оси конечности, стадия декомпенсации. Сильные боли при ходьбе, при спуске с лестницы, в покое, которые не снимаются анальгетиками. Нестабильность и неустойчивость в суставе. Механическая ось конечности изменена – имеется варусная (О-образная) деформация или вальгусная (Х-образная) функция сустава. Общая жизненная активность снижена, при пальпации резкие боли по ходу внутренней или наружной суставной щели в зависимости от вида деформации. Походка больного раскачивающаяся из стороны в сторону. Больные передвигаются с палочкой или костылями, они не могут пройти более 100м, передвигаются в основном по дому. На рентгенограммах стоя варусная или вальгусная деформации, сужение или полное отсутствие суставной щели, подвывихи сустава кнаружи или кнутри в зависимости от вида деформации. Дегенеративно-дистрофические кисты в субхондральном отделе кости массивные костно-хрящевые разрастания по всему периметру сустава, смещение надколенника. Консервативное лечение в этой стадии малоэффективно, показано оперативное лечение при отсутствии противопоказаний по общему состоянию [32].

Характер лечения гомартроза зависит от стадии заболевания: первая, вторая, третья стадии – консервативное лечение, 4 стадия – оперативное лечение: корригирующие остеотомии или эндопротезирование сустава. Стадии заболевания определяются после клинико-рентгенологического обследования, затем выбирается соответствующий вид лечения. В зависимости от стадии заболевания, его клинических проявлений, состояния нервно-мышечной системы, возраста, сопутствующих заболеваний, состояния стоп, позвоночника, смежных суставов. Патологический процесс в коленных суставах может находиться в стадии компенсации от 3 до 20 лет при подборе адекватного лечения и социальной адаптации.

Синовит коленного сустава свидетельствует об осложнении артроза асептическим воспалительным процессом, и тогда мы имеем основание обозначать такое состояние коленного сустава как "артрозо-артрит". Температура при артрозо-артрите, как правило, не повышается и анализы крови не показывают отклонений от нормы. Субъективно больные определяют присоединившийся синовит как новое ощущение тяжести в суставе, мешающее сгибанию колена.

Как видно из приведённых данных, клиническая диагностика гонартроза несложна, вполне доступна. Однако в любом случае необходимо рентгенологическое исследование. Оно подтверждает и уточняет диагноз, устанавливает степень артрозных изменений, позволяет следить за динамикой процесса на протяжении времени и, наконец, рентгенография необходима для исключения опухолевого или какого-нибудь иного процесса в костях, образующих сустав [39].

В начальной стадии гонартроза рентгенологические изменения могут либо отсутствовать, либо быть весьма незначительными. В более поздние сроки выявляется сужение суставной щели, склероз подхрящевой зоны, заострение краёв мыщелков бедренной и большеберцовой костей, иногда отложение солей в окружающих мягких тканях. Рентгенологическое обследование пожилых и старых людей у многих из них выявляет выраженные изменения, описанные выше. Но далеко не все обследованные имеют симптомы гонартроза. Отсюда можно сделать вывод, что между артрозом и возрастными изменениями суставов нельзя ставить знака равенства. Лишь сочетание клинических и рентгенологических признаков должно определять диагноз "артроз коленного сустава" [34].

Лечение артроза коленного сустава представляет трудную задачу. Оно может быть консервативным и оперативным. Основой консервативного лечения являются покой и разгрузка поражённого коленного сустава. При невыполнении этого условия любое консервативное лечение окажется малоэффективным. В стационарных условиях используют манжеточное вытяжение за голень для полноценной разгрузки коленного сустава. В комплексе лечения артроза коленного сустава положительную роль играет лечебная гимнастика. Она проводится больным с целью профилактики контрактур, улучшения кровообращения в конечности, повышения мышечного тонуса. Очень важно проводить первое занятие гимнастикой утром, перед началом активной двигательной активности. Комплекс упражнений следует выполнять его 3-4 раза в день, особенно это важно при переходе из горизонтального положения в вертикальное. После работы рекомендуется отдых, лёжа 30-45 минут.

Полуспиртовые согревающие компрессы и тёплые (36-36оС) ванны (можно с хвоей) перед сном завершают домашнее лечение. Лечение гонартроза дополняют различные виды физиотерапии (диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с новокаином, ультрафиолетовое облучение, УВЧ), лазеро-, магнитотерапия, массаж ног. Полезно санаторное лечение, которое можно проводить на любом курорте. Увлечение внутрисуставным введением гидрокортизона и других стероидных гормонов, в настоящее время, уступило место комплексному подходу к лечению [23].

С гормональной терапией конкурирует, а в ряде случаев и дополняет её метод внутрисуставной окигенотерапии. Он заключается во введении в полость коленного сустава газообразного медицинского кислорода. Правильное лечение внутрисуставных переломов, удаление повреждённых менисков, восстановление разорванных связок, удаление "суставной мыши" являются одновременно профилактикой гонартроза. Однако и при развивающемся артрозе на почве этих процессов оперативное лечение может приостановить развитие артроза и существенно облегчить состояние больного. Медикаментозному лечению гонартроза, несмотря на повсеместное применение, принадлежит весьма скромная роль. Решение проблемы артроза коленного сустава в определённой степени зависит от его профилактики. Разумное сочетание труда и отдыха, занятия физкультурой, позволяющие долгие годы сохранять тонус сосудистой и мышечной систем, недопущение увеличения массы тела, своевременное обращение за квалифицированной помощью – вот основные факторы профилактики деформирующего артроза коленного сустава [19].

1.3 Реабилитация больных артрозом коленного сустава с повышенной массой тела

Различные подходы в реабилитации больных гонартрозом зависят от стадии, клинических проявлений и характера течения заболевания. Так, некоторые исследователи [9] утверждают, что при любой стадии остеоартроза средства ЛФК должны быть направлены, прежде всего, на стабилизацию и разгрузку сустава за счёт укрепления и тренировки мышечных групп, его окружающих. Эти же авторы, говоря об особенностях методик функционального лечения при гонартрозе после проведенных оперативных вмешательств (корригирующие остеотомии, эндопротезирование), ограничиваются несколькими общими фразами. Известно также о сочетанном применении вибрационного массажа, поляризованного света и внутрисуставном введении хондропротекторов. Однако эти методики применялись лишь в группах больных с консервативными методами лечения и реабилитации.

Некоторые исследователи [4, 9, 13] предлагают для объективизации процесса реабилитации больных с патологией крупных суставов нижних конечностей изучать показатели кровенаполнения, биоэлектрическую способность, сократительную способность и силу мышц прилежащего к суставу сегмента, опороспособность конечности и данные гониометрии. Также обсуждая вопросы применения лечебной физкультуры больных с деформирующим артрозом коленного сустава, подчёркивает особую значимость в раннем послеоперационном периоде гимнастики общеукрепляющего характера. Большое внимание уделяется укреплению мышц здоровой ноги, так как на неё приходится большая часть нагрузки.