Артроз коленного сустава

Подчёркивается особая роль проведения восстановительного лечения у больных с заболеваниями крупных суставов в условиях санаторно-курортного лечения. Гидрокинезотерапия в сочетании с грязелечением значительно повышают эффект реабилитации. Обращается особое внимание на восстановление проприоцептивной чувствительности и мышечной силы у больных после эндопротезирования коленного сустава.

1.3.1 Массаж

Улучшает общее самочувствие, снимает болезненный спазм мышц, улучшает кровообращение, передачу нервных импульсов, тем самым, обеспечивая улучшение питания суставного хряща. Массаж проводится при отсутствии обострения артроза. Область сустава обрабатывается с минимальной интенсивностью. Более интенсивно массируется околопозвоночная область, где проходят нервы, иннервирующие сустав и прилегающие к нему мышцы. При отсутствии противопоказаний, массаж повторяют 2 раза в год.

При артрозах массаж проводят по более интенсивной методике, чем при ревматическом и ревматоидном артритах. При сочетанных формах артроза и ревматоидного артрита методика должна быть более щадящей. При ревматическом поражении суставов массаж назначают спустя один - полтора месяца после атаки ревматизма или рецидива заболевания. При наличии недостаточности кровообращения методика массажа конечностей должна способствовать улучшению центральной и периферической гемодинамики. Длительность массажа одной конечности на первых процедурах 5-7 минут, в последующем – 10-15 минут. Массаж можно назначать через день или ежедневно. На курс лечения 15-18 процедур. Курс лечения следует повторить [10].

Перерыв между курсами массажа должен быть не менее трёх-четырёх недель. Массаж обязательно должен сочетаться с лечебной гимнастикой, которую проводит методист лечебной физической культуры в физкультурном зале, палате, кабинете. Но, помимо этого, в массаж обязательно надо включать специальные упражнения, которые выполняются под руководством массажиста после массажа суставов. На первых трёх-четырёх процедурах следует выполнять упражнения с облегчением, пассивные и активные, без преодоления силы тяжести конечности. С этой целью все движения осуществляются в горизонтальной плоскости.

Для сгибателей и разгибателей в положении больного на боку, для отводящих и приводящих мышц в положении на спине. При последующих процедурах упражнения выполняются с преодолением тяжести конечности. В коленном суставе проводят сгибание, разгибание, опустив ногу с кушетки, качательные движения [15, 16, 18].

При деформирующем артрозе коленного сустава вначале массируют соответствующие сегменты позвоночника, затем мышцы бедра, применяя поглаживание, растирание основанием ладони, концентрическое подушечками пальцев, разминание продольное и поперечное двумя руками. Цель приёмов – создать гиперемию (приток крови), улучшить тканевый обмен. Затем массируют коленный сустав, применяя плоскостное и обхватывающее непрерывистое поглаживание, полукружное растирание в восходящем и нисходящем направлениях попеременно с обхватывающим непрерывистым поглаживанием [16].

В местах, где имеется болезненность, делают растирание основанием ладони, подушечками пальцев и обхватывающее непрерывистое поглаживание. Сила, с которой выполняют приёмы массажа, зависит от чувствительности массируемых тканей.

Прекрасным средством улучшения лимфо- и кровотока, а также тканевого обмена в суставе является массаж в тёплой (36-38 градусов) воде.

1.3.2 Лечебная физическая культура

Систематическое применение в комплексном лечении больного физических упражнений ликвидирует отрицательное влияние гиподинамии на организм, оказывает разностороннее благоприятное воздействие [1].

Ритмичное сокращение и расслабление скелетных мышц, натяжение и расслабление сухожилий способствуют улучшению венозного оттока, профилактике венозного застоя, нормализации микроциркуляции в тканях.

ЛФК показана в подостром и хроническом периодах заболеваний суставов. В остром периоде применяют только лечение положением.

Физические упражнения предупреждают развитие атрофий и дегенеративных изменений в тканях и органах.

В выборе методики ЛФК необходимо учитывать ряд факторов. Характер и тяжесть травмы, стадию патологического процесса, физическое и психическое состояние больного, его физическую подготовку. Комплекс упражнений должен составляться строго индивидуально с учётом фазы процесса [28].

Лечебная физкультура является важным методом восстановления функции суставов при артрозе. Применение дозированных физических упражнений снижает боль, улучшает подвижность сустава, уменьшает мышечное напряжение, повышает тонус ослабленных мышц, усиливает питание тканей сустава, улучшает функциональные способности больного.

Лечебная физкультура обязательно должна проводиться с учётом характера поражения сустава, стадии патологического процесса, общего состояния больного [29].

Лечение положением – правильное, функционально выгодное положение конечности в покое. Уже в острой стадии следует устранять тенденцию к извращению нормальных двигательных актов. Больного приучают к самоконтролю, он должен следить за правильным функционально выгодным положением всего тела и пораженных конечностей, обучаться расслаблять мускулатуру, а также правильно глубоко дышать. При наличии выпота в коленном суставе больной лежа держит ногу в согнутом положении, поэтому быстро развиваются контрактуры, нередко во всех трех суставах (коленном, тазобедренном и голеностопном). Для предотвращения этого следует больную ногу укладывать на подушку в состоянии полного мышечного расслабления. Стопу следует укладывать под углом 90° к голени, используя ящик, доску, чтобы предотвратить контрактуры типа "конской стопы" [30].

В подострой стадии продолжают лечение положением и добавляют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, механотерапию, упражнения в воде (последние только при артрозах и анкилозирующем спондулоартрите). Лечебную гимнастику проводят в исходном положении (ИП) лежа, сидя, стоя. Выбор ИП определяется локализацией суставных поражений, степенью подготовленности сердечно-сосудистой системы и всех мышц больного к той или иной физической нагрузке. При поражении суставов нижних конечностей вначале следует заниматься лежа, что обеспечивает максимальное расслабление мышц всего тела, в том числе нижних конечностей; без этого невозможно снятие напряжения и увеличение амплитуды движений в суставах [31].

Применяют упражнения активные (в том числе с облегчением) и пассивные. Широко используют упражнения на расслабление, дыхательные. Обучают расслаблению на здоровых конечностях, а затем – на пораженных. Включают специальные упражнения для укрепления мышц спины. При выполнении упражнений следует постепенно увеличивать амплитуду движения, принимая во внимание, что чем выраженнее боль, тем меньше должна быть нагрузка на сустав. При пассивных движениях не превышать физиологических норм движения в суставе. После увеличения амплитуды с помощью пассивных упражнений повторять это упражнение активно.

В процедурах используют упражнения с предметами (мячи, гимнастические палки, булавы, гантели, медицинболы), на снарядах (гимнастическая стенка, гимнастическая скамья). Занятия проводят индивидуально или объединяют больных с однородными поражениями в небольшие группы (4-5 человек); это позволяет выбирать ИП, одинаковые для всех. Индивидуализируют в такой группе упражнения по амплитуде, темпу и числу их повторений. Если образование однородных групп невозможно, все же необходимо стремиться к индивидуальному подходу и после занятий в группе добавить "доработку" для пораженных суставов; обучить больного упражнениям, которые он должен выполнять самостоятельно 3-4 раза в день по 5-7 мин [24].

В хронической стадии, когда наблюдаются стойкие контрактуры, частичные и полные анкилозы, задачи лечебной гимнастики не сводятся к воздействию на эти суставы, так как увеличение объема движений на несколько градусов в больших суставах не улучшит их функции. В таких случаях рекомендуется оказать общее воздействие на организм, используя все оставшиеся двигательные возможности, чтобы активизировать обменные процессы, улучшить кровообращение и дыхание. Специально следует применять упражнения для непораженных близлежащих суставов. Если в острой и подострой стадиях не допускают приспособительных движений, то в хронической следует применять их для развития относительно выгодной компенсации.

При артрозах особенностью лечебной гимнастики является воздействие на крупные мышечные группы с достаточной нагрузкой; при избыточном весе необходимо способствовать его уменьшению, чтобы избежать повышенной нагрузки на сустав. При упражнениях непосредственно для пораженных суставов следует использовать облегченные и разгрузочные ИП, целесообразны маховые движения; при ходьбе вначале применяют поручни, костыли. Весьма эффективны занятия в бассейне [17].

Длительность процедуры лечебной гимнастики при артрозах увеличивается постепенно от 10-12 мин в начале до 30-40 мин в середине и конце курса лечения.

1.3.3 Физиотерапия

Физические методы лечения направлены на купирование периодических и кратковременных болей, возникающих при значительной нагрузке на сустав или длительной его неподвижности (анальгетические методы), купирование индуцированного антигенами воспаления (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы) и обусловленной им локомоторной дисфункции (методы коррекции локомоторной дисфункции), а также восстановление нарушений обмена и синтетической активности хондроцитов (трофостимулирующие методы).

Анальгетический метод: СУФ-облучение в эритемных дозах [6].

Облучение болевой зоны в эритемных дозах приводит к созданию продуктов фотодеструкции, которые вызывают образование иммуноглобулинов А, М, Е и других соединений, регулирующих тонус и проницаемость сосудов кожи. Вследствие этого в прилежащих слоях кожи и сосудах происходит образование биологически активных веществ и вазоактивных медиаторов, которые активируют ионные каналы нейтрофилов и лимфоцитов, а также промежуточные звенья обмена азота, существенно увеличивают тонус сосудов и локальный кровоток в пораженном суставе.

Облучение области пораженного сустава начинают с 5—6 биодоз. Через 1—2 дня дозу увеличивают на 1—2 биодозы. Курс 4—6 облучений [42].

Противовоспалительные методы: низкоинтенсивная УВЧ-терапия, высокоинтенсивная сантиметроволновая терапия.

Низкоинтенсивная УВЧ-терапия. Электрическое поле УВЧ способствует ограничению воспалительного процесса за счет активации фагоцитов и фибробластов. Высокочастотное электрическое поле снижает повышенную проницаемость капилляров микроциркуляторного русла и тормозит выход из них базофилов. Под воздействием импульсного поля УВЧ активируются метаболические реакции в клетках, усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов и ускоряются пролиферативные процессы в воспаленном суставе.

Импульсное электрическое поле УВЧ, особенно в комплексе с внутрисуставными инъекциями гидрокортизона, не только дает высокую эффективность, но и вызывает у больных длительную ремиссию. Применяют метод местно на суставы при I—II стадиях заболевания, наличии реактивного синовита. Для проведения процедур используют электромагнитные колебания частотой 27,12 и 40,68 МГц, что соответствует длине волны 11,05 м. Методика поперечная, мощность 20—30 Вт, доза слаботепловая, продолжительность 5—12 мин, ежедневно; курс 8—12 процедур [29].

Высокоинтенсивная сантиметроволновая терапия. Сантиметровые волны высокой интенсивности оказывают на артикулярные и периартикулярные ткани выраженное тепловое воздействие. За счет увеличения скорости кровотока, количества функционирующих капилляров и расширения мелких сосудов усиливаются регионарная гемодинамика и лимфоотток, процессы диффузии и проницаемость. Эти процессы способствуют рассасыванию продуктов аутолиза клеток из воспалительного очага, активируют катаболические процессы в облучаемых тканях сустава.

Высокоинтенсивная СМВ-терапия проводится на область пораженных суставов в начальных стадиях артроза, при слабо выраженных явлениях синовита, для активизации метаболизма и микроциркуляции в тканях сустава. Используют электромагнитные волны сантиметрового диапазона (частота 2450 МГц) по дистантной методике, мощность 40—60 Вт, доза среднетепловая; ежедневно или через день, по 15—20 мин; курс лечения 12—15 процедур [44].

Репаративно-регенеративные метод: высокоинтенсивная высокочастотная магнитотерапия.

В результате равномерного локального нагрева облучаемых тканей сустава на 2—4 °С, на глубину 8—12 см и повышения температуры тела больного на 0,3 — 0,9 °С в области воспаления повышается дисперсность продуктов аутолиза клеток и увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов, что способствует дегидратации и рассасыванию воспалительного очага пораженного сустава.

Высокоинтенсивную высокочастотную магнитотерапию назначают больным с гонатрозом I и II стадии, при незначительных явлениях или отсутствии вторичного синовита с болевым синдромом и периартикулярными изменениями. Используются электромагнитные поля высокой и ультравысокой частоты (13, 56, 27, 12, 40, 68 МГц) и высокой интенсивности (от 20 Вт). Доза тепловая, по 15 мин, ежедневно; курс 12 процедур [40].

Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия, сероводородные ванны, радоновые ванны, пелоидотерапия, инфракрасная лазеротерапия.

Ультразвуковая терапия приводит к улучшению метаболизма и кровообращения в суставах и периартикулярных тканях, снятию напряжения в мышцах конечностей, повышению их трофики и силы, рассасыванию экссудата в суставах, уменьшению боли и скованности движений. Местное расширение сосудов микроциркуляторного русла приводит к увеличению объемного кровотока в слабоваскуляризованных тканях в 2 — 3 раза, повышению степени их оксигенации и интенсивности метаболизма [43].

Ультрафонофорез гидрокортизона стимулирует репаративную регенерацию хондроцитов. Чаще используют ультразвук малой (0,05—0,4 Вт/см2) и средней (0,5—0,7 Вт/см2) интенсивности. Частота 880 кГц. При стабильном озвучивании доза не должна превышать 0,3 Вт/см2, а при воздействии через воду интенсивность увеличивается в 1,5—2 раза. Режим постоянный или импульсный (длительность импульса 4 или 10 мс). Методика контактная, лабильная, по 10—12 мин, ежедневно, курс 10—12 процедур.