Беременность и заболевания
шейки матки: частота, осложнения гестации,
материнские и перинатальные исходы.
Содержание
Введение…………………………………………………………………………2-3
Глава 1. – Теория:
- Сахарный диабет...........................................................................................4
- Классификация сахарного диабета..............................................................5-11
- Возможные Последствия для Ребёнка……................................................12-14
- Противопоказания к беременности
женщинам, страдающим сахарным диабетом……………………………………………………………….15-16
Глава 2. - роль, тактика
акушерки.
2.1. Объяснить беременной женщине
как правильно питаться………16-20
2.2. Особенности течения беременности,
родов и послеродового периода при сахарном
диабете………………………………………..20-24
2.3. Лечение сахарного диабета...............................................................25-26
3. Заключение…………………………………………………………………...26
4.Список литературы…………………………………………………………..26
Введение
Актуальность темы заключается
в том, что в последнее время увеличилось
число беременности с сахарным диабетом.
Особенно в промышленно развитых районах.
Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается.
Во всех странах мира насчитывается около
35 млн больных СД и примерно такое же число
больных диабетом не выявлено.
Изучение распространенности
сахарного диабета в нашей стране показало,
что число больных СД составляет 1,5-3,5%
от всего населения.
СД увеличивает летальность
в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни
сердца и инфаркта миокарда увеличивается
в 2 раза, паталогия почек - в 17 раз, гангрены
нижних конечностей в 20 раз (Мазовецкий,
Великов, 1987), гипертоническая болезнь
- более чем в 3 раза (Ефимов, 1988). Наиболее
часто при сахарном диабете развивается
инфаркт миокарда, нарушение мозгового
кровообращения. Основными причинами
смерти больных являются сердечно-сосудистые
и цереброваскулярные заболевания, атеросклероз
(67%), хроническая почечная недостаточночть
(6,7%), инфекции (11,1%).
Успехи в диагностике и лечении
привели к увеличению продолжительности
жизни, что привело к большому количеству
поздних осложнений заболевания. По данным
доклада Комитета экспертов ВОЗ по сахарному
диабету (1981) продолжительность жизни
при развитии паталогии в детском возрасте
около 30 лет (около 50% от нормы), а при СД
ii типа в среднем около 70% от продолжительности
жизни здорового человека.
СД является большой медико-социальной
проблемой. Несмотря на то, что во многих
странах имеются национальные программы
по борьбе с СД, эта проблема еще далека
от разрешения.
Практика показывает, что диабет
и беременность оказывают отрицательное
влияние друг на друга (Романова, Баранов,
1963). Особенно неблагоприятно влияние
СД матери на внутриутробное развитие
плода, нередко приводящее к его гибели,
формированию пороков развития или рождению
больных детей. Это позволяет отнести
беременных, больных Д, и их детей в группу
высокой степени риска. Таким образом,
“СД и беременность” является актуальной
не только в медицинском, но и в социальном
аспекте.
В связи с тем, что заболеваемость
СД за последние десятилетие увеличилась,
акушерская диабетология приобрела важнейшее
медико-социальное значение.
Значительно реже стали наблюдаться
такие грозные осложнения СД, как кетоацидотическая
и гипогликемическая кома и др. Однако
беременность все же является край тяжелой
нагрузкой для организма больной, способствуя
лабильности обменных процессов, увеличению
инсулинорезистентности, развитию и прогрессированию
сосудистых осложнений СД.
Женщины, страдающие сахарным
диабетом, как и все женщины на свете, хотят
иметь детей. Только врач может рекомендовать
или не рекомендовать женщине рожать,
зная ее диагноз, течение заболевания
и наличие осложнений. Однако само заболевание
сахарным диабетом любого типа (ИЗСД и
ИНСД) не дает противопоказаний к родам.
Но обязанность врачей – предупредить,
что есть риск развития ряда осложнений
у плода. Степень риска зависит от состояния
здоровья конкретной женщины и ее психологического
настроя. Всем беременным, страдающим
сахарным диабетом, нужно знать те возможные
осложнения, которые случаются при данном
заболевании, и их причины. Это важно прежде
всего для того, чтобы обезопасить себя
от них.
Глава 1. – Теория:
1.1.-Сахарный диабет
Сахарный диабет - эндокринно
обменное заболевание, характеризующееся
хронической гипергликемией, нарушением
всех видов обмена веществ, которое обусловлено
абсолютной или относительной недостаточночтью
инсулина, развивающейся вследствии воздействия
многих эндогенных и экзогенных факторов.
СД - хронический метаболический
синдром, характеризующийся гипергликемией,
глюкозурией и связанными с ними нарушениями
обмена веществ. Развитие синдрома обусловлено
абсолютной или относительной недостаточностью
инсулина в организме, приводящей к нарушению
углеводного, жирового, белкового обмена
и глубокой дезорганизации внутриклеточного
метаболизма.
Лишь после клинического обследования
больного и проведения дифференциальной
диагностики можно достаточно четко решить
вопрос о виде диабета. СД может быть самостоятельным
заболеванием (отдельная нозологическая
форма) или одним из симптомов другой патологии,
в том числе некоторых эндокринных заболеваний
(синдром Иценко-Кушинга, акромегалия,
диффузный токсический зоб и др.). Таким
образом, причины нарушения углеводного
обмена и развития сахарного диабета гетерогенны.
1.2. Классификация
сахарного диабета
А. Клинические классы
I. Сахарный диабет:
1. инсулинозависимый
сахарный диабет (ИЗСД) - I-тип ,
2. инсулинонезависимый
сахарный диабет (ИНСД) - II-тип:
а). у лиц с
нормальной массой тела,
б). у лиц с
ожирением.
3. Сахарный диабет, связанный
с недостатком питания (СНДП);
II. Другие типы диабета,
связанные с определенными состояния ми
и синдромами:
1. Заболевание поджелудочной железы,
2. болезни гормональной этиологии,
3. состояниями, вызванными приемом
лекарственных средств или воздействием
химических веществ,
4. аномалиями инсулина или его
рецепторов,
5. определенными генетическими синдромами,
6. смешанными состояниями.
III. Нарушенная
толерантность к глюкозе (НТГ):
1. у лиц с нормальной массой
тела,
2. у лиц с ожирением,
3. связанные с определенными состояниями
и синдромами.
IV. Сахарный
диабет беременных.
1.Инсулинзависимый
сахарный диабет
Соответствует юношескому типу
диабета. Чаще страдают дети и подростки.
Этот тип характеризуется острым началом,
инсулинопенией, склоннлстью к частому
развитию кетоацидоза. Этот тип диабета
имеет генетическую основу. В сыворотке
ерови больных часто обнаруживают антитела
к клеткам островков Лангенгарса, у них
часто возникают такие осложнения, как
макро- и микроангиопатии, нейропатии
и др.
Для СД I типа характерна абсолютная
недостаточночть инсулина в результате
разрушения большинства b-клеток поджелудочной железы.
В развитии ИЗСД придают значение наследственной
предрасположенности, вирусной инфекции
и аутоиммунным нарушениям. При этом заболевании
значительно чаще, чем в популяции, встречаются
некоторые HLA-антигены. Предпологают о
наличии различных генов, которые определяют
предрасположенность b-клеток поджелудочной железы
к повреждению, возможно, путем изменения
состояния Т-клеточного звена иммунитета.
Наиболее вероятным внешним фактором,
вызывающим развитие СД, является вирусная
инфекция. Нередко CД I типа выявляют после
эпидемического паротита, краснухи, инфекционного
мононуклеоза, острого вирусного гепатита.
Вирусная инфекция сопровождается развитием
инсулита, т. е. инфильтрацией островков
Лангерганса лимфоцитами и плазматическими
клетками с последующей деструкциец b-клеток. У 50-60% больных СД I типа
обнаруживают антитела к b-клеткам поджелудочной железы.
Частота обнаружения аутоантител особенно
велика в первый год после начала заболевания,
а затем постепенно снижается. Уздоровых
людей, больных панкреатитом, раком поджелудочной
железы антитела к b-клеткам встречаются крайне
редко (в 0,1 - 0,5% случаев). Не исключено,
что стимулом для образования аутоантител
является повреждение b-клеток поджелудочной железы
при вирусной инфекции. Определенное значение
в патогенезе ИЗСД имеют нарушения не
только гуморального, но и клеточного
иммунитета, в частности повышение активности
Т-киллеров.
2. Инсулинонезависимый
сахарный диабет
Диабет взрослых. Он чаще встречается
после 40 лет. Заболевание протекает с незначительными
обменными нарушениями. Как правило, больные
обходятся без экзогенного введения инсулина,
и для компенсации углеводного обмена
требуеся соответствующая диетотерапия
и введение сахароснижающих препаратов.
При этом типе диабета редко появляются
сосудистые осложнения. Он так же имеет
генетическую основу, которая проявляется
более отчетливо, чем при ИЗСД (семейные
формы), и характеризуется аутосомно-доминантным
типом наследования. У 60-90% больных, имеется
ожирение. Антитнла к клеткам островков
Лангерганса в крови больных при этом
типе диабета отсутствуют.
При СД II типа наблюдается относительная
недостаточность инсулина, обусловленная
снижением чувствительности к нему периферических
тканей. Секреция инсулина b-клетками поджелудочной железы
не изменена. Возможными причинами ИНСД
считают уменьшение числа рецепторов
к инсулину и пострецепторное нарушение
обмена глюкозы в результате недостатка
внутриклеточных ферментов. Резистентность
периферических тканей к инсулину ведет
к повышению секреции инсулина - инсулинизму
и дальнейшему снижению числа рецепторов.
Нарушения обмена глюкозы обычно уменьшаются
или полностью исчезают при снижении массы
тела. В патогенезе СД II типа несомненна
роль наследственной предрасположенности,
хотя какие-либо определенные изменения
системы HLA при этом заболевании не обнаружены.
В то же время вирусная инфекция и аутоиммунные
нарушения не имеют значения в развитии
ИНСД.
Патогенез СД II типа у молодых
людей имеет некоторые особенности. Причиной
развития заболевания считают наследственную
повышенную чувствительность к эндогенному
энкефалину, который в норме усиливает
секрецию инсулина. При наличии повышенной
чувствительности к энкефалину нарушается
контроль секреции инсулина в ответ на
различные стимулы. Более редкая форма
СД II типа относительно легкого течения
обусловлена секрецией аномального инсулина,
который плохо связывается с рецепторами
(Сумароков, 1993).
Другие типы СД встречаются
при различных формах патологий,
при которых проявления диабета
не обязательны.
Нарушенная толерантность к
глюкозе описывалась как химический диабет.
Это состояние характеризуется непостоянством
симптомов, при этом нарушение толерантности
к глюкозе нередко самостоятельно нормализуется.
Нарушение толерантности к
глюкозе устанавливают в тех случаях,
когда уровень глюкозы в крови натощак
ниже 7,8 ммоль/л, а через 2 часа после сахарной
нагрузки он колеблется от 7,8 до 11,1 ммоль/л.
3. Диабет беременных
В эту группу включают больных,
у кторых нарушенная толерантность к глюкозе
впервые выявляется во время беременности.
Женщины,страдающие СД до беременности,
в эту группу не входят.
Особое внимание следует уделить
достоверным классам риска. Сюда включают
лица, у которых наблюдается нормальная
толерантность к глюкозе, но раньше у них
отмечалась гипергликемия или нарушенная
толерантность к глюкозе. Относят женщин
с диабетом, обнаруженным во время беременности,
у которых после родов нормализовалась
толерантность к глюкозе. В эту группу
входят так же больные СД и ожирением,
у кторых нормализовалась толерантность
к углеводам.
Потенциальное нарушение толерантности
к глюкозе в предыдущих классификациях
описывались как предиабет, потенциальный
диабет. Сюда относят лиц, с нормальной
толерантностью к глюкозе, у которых отмечается
повышенный риск возникновения сахарного
диабета.
Повышенный риск развития ИЗСД
отмечается у лиц, у которых в сыворотке
крови обнаруживаются антитела к клеткам
островков поджелудочной железы, у однояйцевых
близнецов от родителей, больных ИЗСД.
Лицами с повышенном риском
развития ИНЗД являются близнецы, родители
их болеют этим заболеванием, женщины,
родившие живого или мертвого ребенка
с массой тела более 4,5 кг.
Для своевременной оценки прогноза
беременности у больных СД разработан
ряд классификаций, в основу кторых положено
наличие факторов, оказывающих наиболее
выраженное влияние на течение и исход
беременности у этих больных.
Большое распространение получила
классификация P. White (1946), согласно которой
распределение беременных по соответствующим
классам проводят в зависимости от особенностей
прегестационного течения диабета (потребность
в инсулине, нродолжительность заболевания
и возраст брольной в момент его выявления,
наличие сосудистых осложнений). В классификации
предложенной I. Pedersen и L. Pedersen (1965), основное
внимание обращено на наличие “прогностически
неблагоприятных признаков во время беременности
- PBSP” (развитие позднего токсикоза, острого
пиелонефрита, прекомы или тяжелого кетоацидоза,
отсутствие лечения).
4. Стадии развития
сахарного диабета
В считается целесообразным
выделение 3 стадий развития СД:
I. Предиабет.
Предиабет - это состояние, характеризующееся
генетическим предрасположением к заболеванию
СД, когда отсутствует гипергликемия и
не нарушена толерантность к глюкозе.
Диагностировать предиабет удается по
некотрым признакам (оба родителя больны
диабетом, рождение крупного плода, ангиопатия)
(Ефимов и др., 1983).
Так же выделяют две стадии
развития предиабета: суспективный предиабет,
когда никаких характерных для СД отклонений
от нормы не отмечается и предиабет с наличием
уже некоторых обменных и сосудистых нарушений
при отсутствии НТГ.
II. Скрытый или
латентный.
Харктеризуется отсутствием
свойственных СД симптомов, но уже с НТГ,
которая может усиливаться в условиях
нагрузки, например при тяжелых инфекционных
заболеваниях, беременности и др. При этой
форме диабета могут также быть парадиабетические
симптомы, такие, как кровоточивость десен,
парадонтоз, импотенция, грибковые поражения
кожи, зуд и сухость кожи и наружных половых
органов, длительное незаживление ран,
а также могут быть некоторые диабетические
проявления: ангиопатии нижних конечностей,
ретинопатии, нефропатия или нейропатия
в форме периферических полиневритов
(Баранов, 1983; Ефимов, 1988).