Также этот тип характеризуется
снижением чувствительности тканей к
инсулину (Ярошевский, Соколоверова, 1975),
повышением уровня инсулина в крови. Так
при предиабете этот уровень может превышать
нормальный в 10 раз (Баранов и др., 1983)
III. Манифестный или
явный диабет.
Характеризуется проявлением
основных его клинических признаков и
выделяют: компенсированный явный
диабет и некомпенсированный явный диабет.
В том числе , некомпенсированный СД по
тяжести течения подразделяют на:
а). Легкой степени.
К этой степени относятся те
формы заболевания, при которых нет и не
было кетоза, а уровень сахара в крови
натощак, не превышающий 7,7 ммоль/л, удается
снизить до нормы с помощью диетических
мероприятий.
б). Средней степени.
Гипергликемия натощак не превышает
12,1 ммоль/л, кетоз отсутствует или может
быть устранен с помощью диеты, но для
достижения нормогликемий необходимо
назначить инсулин и перорально препараты,
снижающие уровень сахара.
в).Тяжелой степени.
Относят те формы заболевания,
при которых гипергликемия натощак превышает
12,1 ммоль/л, отмечается склонность к ацидозу,
часто наблюдается лабильное течение
заболевания и такие осложнения, как диабетическая
ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз.
Обязательным компонентом лечения является
инсулин.
соответствии с рекомендациями
отечественных и зарубежных диабетологов
1.3.-Возможные Последствия
для Ребёнка
Помимо перечисленных осложнений
сахарный диабет беременной женщины, которая
заболела им еще до развития беременности,
может повлечь за собой осложнения для
ребенка, а половина всех беременных, страдающих
диабетом в стадии декомпенсации, вообще
не может выносить ребенка. Среди осложнений
для ребенка чаще всего встречается рождение
очень крупных детей – более 4,5–5 кг. Они
очень упитаны, круглолицы и неестественно
широкоплечи. Почему же у беременной женщины,
страдающей диабетом, рождаются крупные
дети и чем это им грозит?
Дело в том, что глюкоза матери
проникает через плаценту к ребенку, а
инсулин не проникает. В результате уровень
сахара в крови плода постоянно повышается,
на что сразу же реагирует его поджелудочная
железа, которая начинает усиленно вырабатывать
инсулин, чтобы снизить уровень глюкозы.
Но повышенное количество инсулина очень
опасно для плода, инсулин питает ткани
и органы ребенка, который растет не по
дням, а по часам и рождается настоящим
«гигантом». Слишком большие органы и
жировой запас опасны для развития ребенка,
он плохо есть, часто болеет, страдает
осложнениями.
Осложнения для ребенка,
рожденного женщиной, страдающей компенсированной
формой сахарного диабета
• Из-за крупных (более 4 кг) или
даже гигантских (более 5 кг) размеров ребенок
может получить различные родовые травмы.
• Дети рождаются с отеками,
цвет лица синюшный, на коже могут быть
видны многочисленные кровоизлияния,
слишком сильное оволосение.
• Из-за избыточного отложения
жира ребенок вял и неподвижен, плохо сосет
грудь и мало прибавляет в весе.
• Эти дети склонны к аллергическим,
гнойничковым и простудным заболеваниям.
• Половина детей, рожденных
от матерей-диабетиков, имеет пониженный
уровень сахара в крови и значительный
риск заболеть сахарным диабетом.
• Почти половина детей с гипогликемией,
перешедшей от матери, уже имеет врожденные
пороки развития: сердца, нервной системы,
опорно-двигательного аппарата, мочевыводящей
системы.
• Такие дети часто болеют простудными
заболеваниями.
Признаки компенсированного
сахарного диабета инсулинозависимого
типа у беременной женщины
• Уровень сахара в крови должен
быть не ниже 4,4 ммоль/л и не выше 8,3 ммоль/л.
• Уровень холестерина и триглициридов
должен быть в пределах нормы.
• Отсутствие приступов гипогликемии.
Признаки компенсированного
сахарного диабета инсулинонезависимой
формы у беременной женщины
• Уровень сахара в крови от
3,9 до 8,3 ммоль/л.
• Отсутствие сахара в моче.
• Отсутствие приступов гипогликемии.
• Нормальная масса тела.
Осложнения у детей,
рожденных от матерей с декомпенсированным
сахарным диабетом
Если сахарный диабет плохо
компенсируется, уровень сахара в крови
у беременной женщины постоянно «скачет»,
то чаще всего возникают такие осложнения
беременности, как поздний токсикоз, многово-дие
и нарушение маточно-плацентарного кровотока.
Эти осложнения грозят ребенку гипотрофией,
то есть недоразвитием внутренних органов
и нарушениями обменных процессов в организме.
Такие дети рождаются с очень низкой массой
тела (менее 2500 г) и малым ростом (меньше
50 см). В худшем случае они становятся инвалидами
с множественными патологиями. В лучшем
случае они вырастают слабыми и болезненными.
Их труднее выхаживать, они подвержены
многим хроническим недугам и, в первую
очередь, сахарному диабету.
Решая вопрос о сохранении беременности
или только планируя ее, каждая женщина
должна ориентироваться не только на свое
желание, но и на объективное течение сахарного
диабета и показатели клинических исследований.
В определенных случаях слишком высок
риск рождения больного ребенка. Разобраться
с рисками вам поможет таблица, разработанная
доктором Уайтом (табл. 10).
Таблица 10
Риск рождения нежизнеспособного
ребенка
Вероятность рождения
нежизнеспособного ребёнка в % |
Течение Сахарного
Диабета |
97 |
Диабетическая нефропатия
(поражение сосудов почек) |
87 |
Диабетическое поражение
сосудов таза |
68 |
Длительность сахарного
диабета более 20 лет, диабетическое поражение
сосудов глазного дна или сосудов конечностей |
52 |
Сосудистых поражений
нет, но сахарный диабет длится от 10 до
19 лет |
33 |
Сосудистых поражений
нет, а сахарный диабет продолжается не
более 10 лет |
0 ( ребёнок родится
здоровым) |
Отсутствие осложнений
и нарушения толерантности к глюкозе |
Однако в каждом конкретном
случае вопрос беременности вместе с женщиной
решает лечащий врач.
1.4.-Противопоказания
к беременности женщинам, страдающим
сахарным диабетом
Тяжелые
формы сахарного диабета с проявлением
кетоацидоза.
Диабетические
микроангиопатии, то есть поражения сосудов
глазного дна, почек, нижних конечностей.
Сочетание
сахарного диабета с активной формой туберкулеза.
• Сочетание
сахарного диабета с резус-конфликтом
(если у женщины резус-фактор отрицательный,
а у плода – положительный). Это может
вызвать гибель плода.
Если
предыдущие беременности заканчивались
рождением мертвых детей или детей с множественными
пороками развития.
Не
рекомендуется также беременеть женщинам,
больным диабетом в любой форме, если этим
же заболеванием страдает супруг. Тогда
существует 100 %– ная гарантия того, что
ребенок тоже родится с сахарным диабетом.
Осложнения сахарного диабета на фоне
беременности
- Угроза
прерывания беременности – до 28 недель
беременности.
-Угроза
преждевременных родов – после 28 недель
беременности.
- Токсикозы первой и второй половины
беременности.
- Развитие инфекции мочевыводящих путей
– пиелонефрит (это очень распространенное
осложнение, которое проявляется у 75 % беременных
женщин-диабетиков).
- Пороки развития плода.
- Внутриутробная гибель плода или смерть
новорожденного, которая происходит в
результате недоразвития легких у ребенка.
Все эти осложнения отражаются на самочувствии
женщины, их признаки хорошо известны
многим. При токсикозе на ранних месяцах
беременности у женщин появляются повышенное
слюноотделение, тошнота и даже рвота.
Токсикоз второй половины беременности
характерен отеками, повышением артериального
давления и появлением белка в моче. При
угрозе выкидыша или преждевременных
родов женщина почувствует ноющие или
схваткообразные боли в животе, могут
появиться кровянистые выделения из половых
путей. Все это – грозные признаки, и беременную
нужно немедленно госпитализировать.
Однако при хорошо скомпенсированном
диабете осложнений можно избежать и родить
здорового ребенка. Но есть случаи, когда
беременность женщине противопоказана.
Тогда стоит прислушаться к рекомендациям
специалистов или бросить все силы на
лечение диабета, прибегая не только к
медикаментозным, но и народным средствам,
стараясь добиться хороших
показателей в течении заболевания, которые
не станут препятствием к беременности
и последующим родам.
Глава 2.
- роль, тактика акушерки.
2.1. Объяснить беременной
женщине как правильно питаться
Женщины с сахарным диабетом
должны придерживаться индивидуально
разработанной диеты с исключением легкоусвояемых
углеводов и при этом полностью покрывающей
потребности матери и плода.
Диета - это краеугольный камень
лечения гестационного сахарного диабета
до включения инсулинотерапии, и строго
необходимый фон - для введения инсулина
при других типах сахарного диабета у
беременных женщин.
При гестационном диабете лечение
начинают с диеты, которая во многих случаях
позволяет нормализовать углеводный обмен
без инсулинотерапии. С одной стороны
диета должна обеспечить достаточное
(но не избыточное!) потребление энергии,
с другой стороны, она должна предупредить
гипергликемию за счет ограничения потребления
углеводов.
В питании здоровых беременных
женщин и больных сахарным диабетом 1-го
типа за счет углеводов должно поступать
в среднем 55% суточной потребности в энергии,
а при гестационном диабете только 35 -
40%. Таким образом, диета при гестационном
диабете имеет своеобразную белково-жировую
ориентацию. Доказано, что именно ограничение
потребления углеводов при гестационном
диабете уменьшает риск развития крупного
плода и кесарева сечения у беременной,
а диета с относительно высоким содержанием
углеводов (45-50% от энергоценности рациона)
ведет к необходимости инсулинотерапии.
При гестационном диабете в
сочетании с ожирением лечение начинают
с диеты пониженной энергоценности из
расчета 25-30 ккал на 1 кг нормальной массы
тела для данной женщины (в среднем 1600-1800
ккал в сутки). Уменьшение потребления
энергии достигается за счет исключения
сахара и содержащих его продуктов (кондитерские
изделия, варенье, сладкие йогурты, соки
и др.), меда и очень сладких фруктов, резкого
ограничения рафинированных крахмалистых
продуктов (хлеб из муки высшего сорта,
мучные изделия, манная крупа и др.) и продуктов
с высоким и близким к высокому гликемическим
индексом. Нежелательны и очень богатые
животным жиром продукты - жирные сорта
мяса, колбасные изделия, сало, молочные
продукты с высоким содержанием жира.
Имеются рекомендации по более
значительному снижению потребления энергии
при сочетании гестационного диабета
с ожирением. Однако такое питание опасно
возникновением кетоза за счет накопления
продуктов неполного обмена жиров и белка.
У значительной части женщин
с гестационным сахарным диабетом за счет
только диетотерапии не удается нормализовать
уровень глюкозы в крови. Если при соблюдении
диеты гликемия натощак выше 5,5 ммоль/л,
а через 2 часа после еды выше 7,8 ммоль/л,
необходима интенсивная инсулинотерапия
(как при диабете 1-го типа) с введением
инсулина промежуточного действия на
ночь. При инсулинотерапии количество
в диете усвояемых углеводов (т.е. без учета
пищевых волокон), как правило, не должно
превышать 220-270 г, то есть 18-22 "хлебных
единиц".
Установлено, что именно интенсивная,
а не традиционная инсулинотерапия способна
приостановить излишний рост плода, снизить
частоту кесарева сечения и родовых травм
у беременной женщины. Используются только
инсулины человека.
Следует подчеркнуть, что количество
белка в диете должно оставаться в количестве,
рекомендуемом здоровым беременным женщинам
в соответствующий период беременности.
Не изменяется и потребность в витаминах
и минеральных веществах, но поскольку
нереально обеспечить ее в полном объеме
за счет диеты, необходим прием поливитаминно-минеральных
препаратов.
У беременных с гестационным
диабетом и ожирением, которые по акушерским
показаниям должны соблюдать строгий
постельный режим (привычные аборты, преэклампсия
и др.), требуется более значительное снижение
энергоценности диеты - до 1400-1600 ккал (25
ккал на 1 кг нормальной массы тела).
Рекомендуются разгрузочные
дни 1-2 раза в неделю - творожно-молочные,
мясо-овощные, кефирные и т. д. Полное голодание
при беременности противопоказано!
Для беременных с гестационным
диабетом при нормальной для данного периода
массой тела энергоценность и состав рациона
должны быть рассчитаны так, чтобы не было
ни потерь, ни чрезмерной прибавки веса.
Чрезмерной считается прибавка более
1 кг в месяц в первый триместр беременности
и более 2 кг - во втором и третьем.
Традиционная инсулинотерапия
(ТИТ)
- Утром делается "короткий"
и "длинный" инсулин перед завтраком,
вечером – "короткий" и "длинный"
инсулин перед ужином;
- Или утром делается "короткий"
и "длинный" инсулин перед завтраком,
вечером перед ужином делается инсулин
"короткого" действия, а перед сном
инсулин "длительного" действия
Интенсивная инсулинотерапия
(ИИТ)
-"Короткий" инсулин вводится
перед завтраком, обедом и ужином и "длинный"
инсулин на ночь.
- Или, утом, перед завтраком,
вводится инсулин "короткого" и "длительного"
действия, перед обедом – "короткий"
инсулин, перед ужином "короткий"
инсулин, а перед сном – инсулин "длительного"
действия
Потребность в энергии
в первый триместр беременности
- 30 ккал/кг ИМТ, соответствует таковой
для здоровых трудоспособных женщин различных
групп интенсивности труда
на четвертом месяце - возрастает
примерно на 150 ккал, составляя в среднем
2100 ккал в сутки для женщин с низкой физической
активностью
5-9 месяцев - возрастает в
среднем на 300 ккал в сутки, по
сравнению с периодом до беременности,
достигая 35-38 ккал/кг нормальной
массы тела. Это составляет в
среднем 2200-2300 ккал в сутки для
женщин, образ жизни которых определяется
преимущественно низкой физической
активностью. Для женщин, работа
которых связана с физическим
трудом, потребность в энергии
может быть выше.