Беременность и заболевания шейки матки: частота, осложнения гестации, материнские и перинатальные исходы

постельный режим или период дородового отпуска - снижение потребности в энергии на 20-30%.

Обязательно - контроль массы тела. Высокая прибавка веса указывает на избыточное питание или отеки.

Увеличение массы тела во время беременности составляет в норме от 11,2 до 13,5 кг, в среднем 12 кг.

Прибавка массы свыше 13,5-15,8 кг считается избыточной, чаще всего она связана с ожирением матери и плода, реже - с отеками.

Неблагоприятным признаком является и недостаточная прибавка массы тела - менее 4,5 - 6 кг, указывающая на неполноценность питания.

Потребности в белках, жирах и углеводах

в первой половине беременности дополнительно 30 г белка

во второй половине беременности, при ограничении физической активности - в среднем 90 г белка - из расчета 1,5 г белка на 1 кг массы тела женщины с весом 60 кг

Из общего количества белка до 55-60% должно быть представлено полноценными животными белками. Источник: молоко, кисломолочные напитки, полужирный и нежирный творог, малосоленые сыры, яйца, рыба, нежирные сорта мяса и мясопродуктов.

Потребность в жирах - в среднем 75 г в сутки (1,2 г на 1 кг массы тела).

Источник: молочные жиры. Растительные жиры должны составлять 25-30% от общего количества жира. В рацион следует включать 20-25 г растительных масел, которые содержат незаменимые жирные кислоты и витамин Е, необходимые для нормального течения беременности.

Потребность в углеводах - 310 - 320 г в сутки (5,2 г на 1 кг массы тела). При нормальной массе тела беременной общее количество сахара не должно превышать 40 г. Источник: продукты, богатые пищевыми волокнами, витаминами, минеральными веществами - хлеб из муки грубого помола, малорафинированные крупы (гречневая, овсяная и др.), овощи, фрукты, ягоды.

Рассмотренные величины потребности в энергии, белках, жирах и углеводах относятся к женщинам среднего роста - 160-165 см. При низком (150 см) или высоком (170-175 см) росте эти величины соответственно уменьшают или увеличивают - в среднем на 10%.

Потребности в витаминах и минеральных веществах

потребность в витаминах С, А, Е и группы В увеличивается на 20-30%, а в фолиевой кислоте и витамине D - в 2 раза по сравнению с нормами для небеременных женщин. Избыточное потребление витаминных препаратов, в частности, витаминов А и D, вредно для беременных и плода.

потребность в кальции - до 1200 мг в сутки. Источник: молоко и молочные продукты

потребность в магнии, цинке и йоде - соответственно до 350 мг, 15 мг и 200 мкг в сутки

потребность в пищевом железе - до 30 мг в сутки. Источник: мясо, рыба

Для восполнения повышенной потребности в витаминах и многих минеральных веществах беременным женщинам рекомендуются поливитаминно-минеральные препараты.

Потребление поваренной соли во второй половине беременности ограничивают до 8-10 г (исключают очень соленые продукты), а в последние 1-2 месяца - до 6-7 г в сутки (пищу недосаливают). Соль желательно использовать йодированную.

Параллельно ограничивают употребление жидкости (вода, чай, супы, компоты и др.) - до 1-1,2 л в день, особенно в последние месяцы беременности. Источником свободной жидкости должны быть, прежде всего, соки фруктов и ягод, молоко и кисломолочные напитки.

 

2.2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете

То, что беременность, роды и послеродовый период оказывают выраженное влияние на течение СД, было известно еще в прошлом столетии. Так, Graefe (1898), отмечает особую склонность беременных к развитию кетоацидоза и диабетической комы. Согласно его наблюдениям, обмен веществ у больных после родов улучшается, но затем через непродолжительный период вновь ухудшается. Полученные данные позволили прийти к заключению о значительно более лабильном течении обменных процессов у больных СД во время беременности, повышенной склонности этих женщин к развитию грозных осложнений.

Е. П. Романова (1963) на основании тщательного изучения данных литературы и исследования особенностей обменных процессов у беременных, больных СД, можноусловно разделить на три периода.

Первый период (приспособление) продолжается до 16-й недели беременности. Он характеризуется улучшением толерантности организма к углеводам и снижением потребности в инсулине (до 30%), эти изменения усугубляются более выраженной потерей углеводов (токсикоз первой половины беременности) и усиленным расходом их в эмбриональном периоде.

Снижение потребности в инсулине в I триместре беременности наблюдали Д. Е. Янкелевич (1968) и др. Противоположной точки зрения придерживаются Е. П. Камышева и М. Т. Кузнецова (1969), которые наблюдали повышенную потребность в инсулине с первых дней беременности.

Второй период: продолжается приблизительно с 16-й по 28-ю неделю беременности. В это время, течение под влиянием активации гипофизарно-надпочечниковых и плацентарных гормонов стабилизируется на уровне, характерном для более высокой потребности организма в инсулине. Большинство исследователей (Кулиева И. Г., 1956; Романова Е. П., 1963; Второва В. Г., 1965; Агапова Е. Н. и др.) отмечали со второй половины беременности ухудшение течения заболевания, что характеризовалось увеличением потребности организма в инсулине, появлением типичных жалоб, повышенной склонностью к ацидозу. Ухудшение течения, связано с активацией контринсулярного действия плаценты. Е. П. Романова (1963) отмечает в этот период беременности наличие кетоацидоза, а при несвоевременном установлении диагноза и отсутствии адекватного лечения - развитие прекоматозных и коматозных состояний. У беременных развитие кетоацидоза начинается при низком уровне гликемии, чем вне беременности. В связи с более ранней диагностикой и лечением диабета беременных грозные осложнения, в настоящее время встречаются сравнительно редко.

Третий период: начинается после 28 недель беременности. Для него характерны: увеличивающаяся потребность в инсулине, повышенная склонность к ацидозу, снижение толерантности к углеводам. Однако, к концу беременности наблюдается снижение потребности организма в инсулине, что при стабильной дозе вводимого инсулина может привести к появлению гипогликемии, которая довольно легко переносится самими беременными, но может значительно ухудшить состояние плода. Это объясняется уменьшением синтеза контрисулярных гормонов плацентой, что может наблюдаться при увеличении плацентарной недостаточности. Значительное снижение потребности организма беременных в инсулине следует рассматривать как прогностически неблагоприятный симптом (Педерин Е., 1979).

Второе объяснение этому явлению было дано С. Г. Генесом (1951). Автор расценивает увеличение толерантности организма к углеводам как результат гиперактивности инсулярного аппарата плода. Отмеченное в исследованиях Е. П. Романовой (1963) заметное ухудшение течения диабета у беременных после антенатальной гибели плода можно рассматривать как подтверждение зависимости уровня гликемии матери от активности инсулярного аппарата плода.

Наблюдаемое в родах повышение продукции адаптивных контринсулярных гормонов, реактивно возникающий на родовой стресс, способствует ухудшению течения диабета, в связи с чем у ряда рожениц повышается уровень гликемии, возникает опастность развития ацидоза. Онако усиленное мышечное напряжение роженицы и часто наблюдающейся отказ от пищи во время родов оказывают противоположное действие, вследствии чего возможно развитие гипогликемического состояния.

Сразу после родов, толерантность организма к углеводам резко повышается, в связи с чем необходимо уменьшить дозы вводимого инсулина (Грязнова И. М. и др., 1985). В период лактации потребность в инсулине ниже чем вне беременности.

За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных СД женщин нормализовалась репродуктивная функция, и улучшился прогноз СД для матери. Смертность беременных и рожениц, больных СД, достигшая вначале столетия 50% и выше, в настоящее время снизилась до 0,2-0,7%. Это привело к значительному увеличению частоты беременности и родов у больных СД и расширению показаний к сохранению беременности у этой категории больных. Учитывая осложненное течение беременности и родов приэтом заболевании и наличие определенной генетической предрасположенности к нему, считают ограничивать репродуктивную функцию больных СД. Для этого, рекомендуют шире применять контрацепцию и стерилизацию не только по медицинским показаниям, но и по желанию больной, особенно у рожениц старше 35 лет, а также после рождения второго ребенка или после второй операции кесарева сечения.

Частота и тяжесть ранних токсикозов беременных не отличается от здоровых женщин. Легкие формы токсикозов первой половины беременности затрудняют контроль за течением диабета, повышая при этом выраженную склонность организма к ацидозу. Вторая половина беременности - поздние токсикозы, многоводие, преждевременные роды, инфекции. При тяжелых формах токсикоза - ухудшается исход беременности и родов для матери и плода. Поздние токсикозы таят в себе две основные опасности:

1). Увеличение тяжести  токсикозов и возможность при  этом летального исхода для  больной;

2). Развитие после родов  диабетической нефропатии.

Частота поздних токсикозов 41% у больных диабетом менее 10 лет, и 63,3% беременных СД свыше 20 лет. Влияет на частоту поздних токсикозов и возраст женщин при его обнаружении. Характерно при этом в организме матери - гормонально-обменные и сосудистые нарушения. По данным С. В. Уголева (1982), у беременных заболевших в раннем возрасте (2-5 лет), нефропатия наблюдается гораздо чаще, чем у беременных с поздним заболеванием. Отмечают частое сочетание многоводия с токсикозом второй половины беременности. Предрасположенность к многоводию при СД является результат полиурии плода, в ответ на избыточное снабжение его глюкозой.

Исследуя влияние повышенного содержания околоплодных вод, А. А. Кадырова и др. (1980) наблюдали при многоводии слабость родовых сил и гипотонию матки, и может затруднить кровообращение и дыхание беременных, вызвать перинатальную смерть (в основном за счет внутриутробной гибели плода) - объясняется ишемией плаценты вследствии ее сдавления - большим количеством околоплодных вод. Пиелонефриты у больных СД часто наслаиваются на ту или иную форму сосудистой патологии, симулируют нефропатию беременных и ухудшают функцию почек.

Многие исследователи отмечают во второй половине беременности - самопроизвольное прерывание, связано это со склерозом сосудов малого таза, ведущим к нарушению питания плода. Необходимость досрочно приступить к родоразрешению больных СД, является дородовое излитие околоплодных вод (Осташевская, 1980).

К началу появления схваток у данных больных можно нередко наблюдать отсутствие биологической готовности организма к родам. (Кошелева, 1980).

Таким образом, анализ течения беременности и родов у больных СД выявил ряд резервов, которые улучшают прогноз матери и ее ребенка:

 Тщательная компенсация  диабета у беременных с прегестационным диабетом в возможно более ранние сроки беременности;

 Своевременное выявление  и лечение у беременных гестационного диабета;

 Тщательное наблюдение  за состоянием матки во второй  половине беременности, профилактике  и лечение преждевременного прерывания  беременности;

 Своевременное проведение  абдоминального родоразрешения при достаточной зрелости плода и выявлении в родах различных осложнений.

 

 

 

2.3. Лечение сахарного  диабета

Лечение СД является не менее сложной задачей, чем терапия других эндокринных заболеваний или нарушений обмена веществ. Выбор тактики лечения зависит от типа диабета, клинического течения, стадии развития болезни и др. Благодаря правильной терапии диабета мы не только продлеваем жизнь больному, но и задерживаем или предупреждаем развитие поздних осложнений диабета.

Он, в определенном смысле, неизлечимое заболевание, поэтому успех и эффективность терапии зависят не только от способности врача своевременно диагностировать болезнь и правильно рекомендовать лечение, но и от тех взаимоотношений, которые установились между врачом и больным, и от способности больного правильно осмыслить состояние своего здоровья и выполнить назначения врача.

Больной отказывается от привычек (курения, алкоголя,, обильной пищи и др.) Особоезначение придается обучению больных вводить самостоятельно инсулин. Больной должен:

- соблюдать диету;

- проводить самоконтроль  за лечением;ъ

- уметь расчитать необходимую калорийность;

- освоить навыки определения  глюкозурии и гликемии  (диагностическими полосками).

Задача: достижение компенсации СД по показателям не только углеводного и жирового обмена. Принцип лечения:  нормализация нарушенного обмена веществ, а критерием - компенсация нарушений обмена служат аглюкозурия и нормализация содержания глюкозы в сыворотке крови в течении суток. Терапия СД комплексная и включает в себя несколько компонентов:

 Диету;

 Применение лекарственных  средств, в зависимости от характера  диабета (инсулинотерапия - I тип и  пероральные антидиабетические  препараты при II типе);

 Дозированную физическую  нагрузку;

 Обучение больного  самоконтролю;

 Профилактику и лечение  поздних осложнений СД.

 

 

 

Заключение:

1- Более глубоко изучен инсулиновый обмен у беременных женщин больных сахарным диабетом.

2- Изучение процессов, возникающих в организме человека при сахарном диабете, позволило значительно улучшить профилактику и лечение различных форм сахарного диабета, а так же предотвратить развитие коматозных состояний.

КАЖДЫЙ ЧЕЛОВЕК ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ЧТО ТАКОЕ ? – СД или по другому

(Сахарный Диабет)

Список Литературы:

- Внутренние болезни. / Под ред. А. В. Сумаркова. М. : Медицина, 1993. Т. 2, С. 374-391.

- Грязнова И. М. , Второва В. Г. Сахарный  диабет и беременность. М. : Медицина, 1985. С. 156-160.

- Паньков В. И. Методы раннего выявления и итоги диспансеризации больных сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологиию. 1986. № 4. С. 60-62.