Блокируемый синтез бедра

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Ярославская государственная медицинская академия"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

 

 

 

Кафедра:травматологии,ортопедии и военно -полевой хирургии с курсом ИПДО

 

 

Реферат на тему

" Блокируемый  синтез бедра "

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил:

студент 4 группы  5 курса

лечебного факультета

 

 

 

 

 

Ярославль

2013

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

 

Введение……………………………………………………………….…3

 

История развития интрамедуллярного остеосинтеза….……………....4

 

Особенности биомеханики интрамедуллярного остеосинтеза……......5

 

Особенности биомеханики интрамедуллярного остеосинтеза………..5

 

Применяемые системы для интрамедуллярного остеосинтеза……......7

 

Особые ситуации при интрамедуллярном остеосинтезе………………8

 

Оcтеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный)…..10

 

Основные варианты введения штифтов………………………………..13

 

Остеосинтез пластинами (накостный)………………………………….15

 

Заключение……………………………………………………………….19

 

Список использованной литературы……………………………………20

 

 

Введение

Основная причина неудовлетворительного заживления переломов – повреждения окружающих тканей в месте перелома. В 20 веке был изобретен аппарат Илизарова который предоставлял такие возможности, однако его громоздкость, неудобство для пациента его использования, воспалительные изменения в месте выхода спиц, оттеснили его в 21 веке на второй план.

Что же может обеспечивать надежную, стабильную фиксацию, максимальную репозицию отломков, свободные движения в суставах конечностей?

В 1939г. G.Kuntcher разрабатывает интрамедуллярный стержень, который позволяет получить ранее заживление и раннюю нагрузку на прооперированную ногу.

В двадцатом столетии основное направление в лечении переломов приняла следующая концепция: в условиях нагружения конечности недопустима концентрация сил напряжения на одном из двух объектов; в противном случае формируется ложный сустава и происходит перелом трансплантата фиксирующего отломки.

Так же следует заметить, что количество винтов в конструкции, его толщина, стоимость зачастую играет минимальную по значимости роль т.к. не могут создавать стабильность в зоне перелома во всех векторах направления, что в условиях сниженной плотности кости (остеопороз и остеопения) особенно актуальны.Поэтому были разработаны методы закрытого блокируемого остеосинтеза. Данный вид остеосинтеза основан на антеградном либо ретроградном введении стержня, через минимально адекватный разрез и позволяет лечить даже самые сложные типы переломов типа В и С.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

История развития интрамедуллярного остеосинтеза

Основателем интрамедуллярного остеосинтеза по праву считается Gerhard Kuntscher. Он разработал эластичный гвоздь, имеющий в поперечном сечении форму трилистника. С помощью такого гвоздя, вводимого с поперечным и продольным напряжением, и стал возможным интрамедуллярный остеосинтез жесткой трубчатой кости. После длительных теоретических и экспериментальных работ 09.11.1939 в г. Kiel (Германия) им была выполнена первая операция интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости.

В дальнейшем развитие интрамедуллярного остеосинтеза прошло следующие этапы:

1. Внедрение рассверливания костномозгового канала. Использование классического гвоздя Kuntscher ограничивалось относительно простыми переломами средней части диафиза в зоне сужения костномозгового канала. Рассверливание костномозгового канала позволило увеличить зону контакта между гвоздем и костью и, следовательно, расширить показания с включением расположенных более проксимально или дистально вдоль диафиза переломов. Рассверливание также улучшает механические свойства взаимодействия кости и имплантата, так как позволяет применение имплантатов большего диаметра. Однако процесс рассверливания сам по себе может вызывать некоторые нежелательные биологические эффекты, которые будут рассморены далее.

2. Применение блокирующих винтов. Дополнение гвоздей блокирующими винтами, впервые примененное Grosse and Kempf (1985) улучшило механические свойства интрамедуллярных имплантатов и расширило границы их применения до еще более проксимальных или дистальных переломов, а также до более сложных и нестабильных типов переломов. Однако, если перелом расположен слишком проксимально или дистально, или является многооскольчатым, его фиксация в основном зависит от блокирующих шурупов и в гораздо меньшей степени от контакта между отломками. Длина конструкции кость-имплантат сохраняется, так как блокирующие шурупы препятствуют укорочению. Однако наличие продольной вырезки трубчатого гвоздя не обеспечивало лостаточной ротационной стабильности, особенно при использовании гвоздей малого диаметра.

3. Разработка блокируемого гвоздя, вводимого без рассверливания. Для преодоления указанных недостатков был разработан цельный (канюлированный) гвоздь. Отсутствие продольной щели позволяет значительно увеличить торсионную жесткость имплантата, но оно сопровождается снижением возможности его адаптации к форме кости. Если место введения выбрано недостаточно точно, либо форма и радиус интрамедуллярного канала отличаются от данных параметров геометрии гвоздя, введение гвоздя может стать проблематичным .

 

Особенности биомеханики интрамедуллярного остеосинтеза

С биомеханических позиций интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов имеет существенные преимущества перед накостным. При использовании пластины, нагрузка, воспринимаемая костью, проходит через диафиз, далее обходит зону перелома  через пластину от дистальных до проксимальных винтов и затем вновь действует по диафизу. Таким образом пластина в большинстве случаев полностью нейтрализует внешние воздействия на зону перелома. Интрамедуллярные стержни обычно разделяют механические напряжения с костными отломками, принимая на себя лишь часть нагрузки. Далее, пластина располагается на диафизе кости эксцентрично, при этом ось прохождения  нагрузки весом располагается от нее примерно на 1-2 см далее, чем при использовании интрамедуллярного гвоздя. Вышеуказанное определяет бульшую устойчивость интрамедуллярного фиксатора к усталостным повреждениям и позволяет более раннюю нагрузку конечности массой тела.

Выполнение блокирования гвоздя позволяет увеличить устойчивость остеосинтеза к торсионным нагрузкам и аксиальному укорочению. Стабильность фиксации при этом зависит от диаметра гвоздя, геометрии и количества блокирующих шурупов, их пространственного расположения. Устойчивость к сгибанию зависит от положения гвоздя в костномозговом канале, протяженности зоны перелома и, в зависимости от конфигурации перелома, может быть равной жесткости самого гвоздя (при оскольчатых переломах без непосредственного контакта основных фрагментов). При оскольчатых переломах осевая нагрузка первоначально воспринимается блокирующими шурупами, поэтому величина разрешаемой нагрузки должна зависеть от их количества и диаметра.

 

Патофизиология интрамедуллярного остеосинтеза

Одним из наиболее дискутабельных вопросов интрамедуллярного остеосинтеза является рассверливание костномозгового канала. С одной стороны, рассверливание канала позволяет применять гвозди большего диаметра и тем самым улучшить механические свойства системы кость-имплантат, с другой стороны рассверливание вызывает неоднозначные биологические изменения как в зоне перелома, так и во всем организме.

 Выделяют местные и общие эффекты рассверливания костно-мозгового канала.

Местные эффекты.

При прохождении гибким сверлом костномозгового канала возможно попадание его частиц (участки кости и костного мозга) в зону перелома – т.н. «первичная костная пластика». По экспериментальным данным в зону перелома попадает около 24% костного материала, получаемого в результате рассверливания . Некоторые авторы наблюдали формирование новой кости вокруг таких частиц, а в продуктах рассверливания определяли жизнеспособные костные клетки.

С другой стороны, рассверливание костномозгового канала вызывает нарушения кровоснабжения внутреннего кортикального слоя, которые, по данным экспериментов на животных, восстанавливаются в течение 8-12 недель.Поэтому на фоне снижения кровотока, обусловленного непосредственно травмой, особенно при тяжелых открытых переломах большеберцовой кости, после рассверливания костномозгового канала был отмечен высокий риск инфекционных осложнений (до 21%). Из-за этого применение интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием при открытых переломах большеберцовой кости не рекомендуется.

Общие изменения, возникающие при рассверливании костномозгового канала, включают легочную эмболизацию, нарушения системы коагуляции, связанные с повышением температуры, и воспалительные реакции. Любой инструмент (направляющая спица, сверло, гвоздь), введенный в костномозговой канал, действует подобно поршню и выталкивает содержимое костномозговой полости либо через щель перелома в окружающие ткани, либо в венозную систему.

Исследования с выполнением интраоперационной транспищеводной эхокардиографии показали наличие единичных эмболов при рассверливании костномозгового канала, чего не наблюдалось в группе без рассверливания. Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез представляет собой потенциальную угрозу для легочной системы пациентов с политравмой, так как легкие весьма чувствительны к любым дополнительным нагрузкам в период непосредственно после травмы. Результаты проходящих в настоящее время многоцентровых исследований с большим количеством пациентов должны четко определить риск легочных осложнений при выполнении рассверливания костномозгового канала.  

Применяемые системы для интрамедуллярного остеосинтеза

 

В настоящее время при переломах трубчатых костей у взрослых наиболее распространен  
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Введение блокирующих винтов позволяет обеспечить достаточную стабильность системы кость-имплантат в отношении смещений по длине, ширине и ротационных смещений. Это позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации. У детей возможно применение техники ESIN (elastic-stable intramedullary nailing) с интрамедуллярным введением нескольких тонких стержней.

Существует большое количество систем для интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза в зависимости от производителя, зоны применения имплантата (плечо, большеберцовая кость, проксимальный/дистальный отделы бедренной кости и др.). Каждая система имеет свои отличительные конструктивные особенности, определяющие спектр показаний к применению и детали хирургической техники.

С конструктивной точки зрения можно выделить две группы интрамедуллярных гвоздей: цельные и полые (канюлированные). Для установки канюлированных гвоздей применяется тонкий (до 4 мм) гибкий проводник, вводимый в костномозговой канал обоих отломков. Этот же проводник может использоваться для предварительного рассверливания костномозгового канала. Цельный гвоздь вводится одномоментно без проводника. Данные конструктивные особенности не определяют необходимость применения рассверливания костномозгового канала, т.е. полый гвоздь может вводиться по проводнику без рассверливания, а цельный гвоздь можно ввести после предварительного рассверливания канала.

Цельные гвозди имеют лишь небольшое механическое превосходство перед полыми в отношении своей прочности на изгиб и ротацию, однако обеспечивают важные биологические преимущества.  
Восприимчивость цельных и полых гвоздей к экспериментально внесенной инфекции была изучена в экспериментах на животных. Статистически достоверные экспериментальные результаты показали большую чувствительность к инфекции в группе, леченной полыми гвоздями по сравнению с группой, леченной цельными гвоздями.

С практической точки зрения необходимость использования цельных или канюлированных гвоздей, выполнения рассверливания определяется предпочтениями хирурга и особенностями перелома и конкретной клинической ситуации (наличие сопутствующих повреждений, срок с момента травмы до операции и др.).

 

Особые ситуации при интрамедуллярном остеосинтезе

Интрамедуллярный остеосинтез при политравме

Повреждение длинных трубчатых костей является значительным фактором развития травматического шока как из-за выряженного болевого воздействия, так и ввиду сопутствующей кровопотери. У пациентов с множественными повреждениями обычно рекомендуется следующая очередность окончательной стабилизации закрытых переломов: 1) бедро; 2) голень; 3) таз или позвоночник; 4) верхняя конечность. Для соблюдения этой последовательности были разработаны различные алгоритмы фиксации имеющихся одно-или двусторонних переломов костей нижних конечностей. При множественных переломах нижних конечностей полезными являются стандартизированные протоколы стабилизации (концепция “damage control”-контроль повреждения) в соответствии с состоянием пациента (хорошее, сомнительное или критическое).

Например, при одновременном переломе обоих бедер и стабильном состоянии пациента рекомендуется наложение внешнего фиксатора на одно бедро и закрытый интрамедуллярный остеосинтез второго бедра без рассверливания. Для интрамедуллярного остеосинтеза по-возможности выбирается более легкий для репозиции перелом (т.е. многооскольчатый, а не поперечный). При стабильном состоянии больного производится интрамедуллярный остеосинтез второго бедра. Если гемодинамика нестабильна, то окончательный остеосинтез выполняется в отсроченном порядке.