Блокируемый синтез бедра

 

 

 

Остеосинтез пластинами (накостный)

Для накостного остеосинтеза используют различные виды пластин. Пластины фиксируют к кости  посредством кортикальных и спонгиозных винтов, правила применения которых аналогичны изложенным при описании остеосинтеза винтами. По биомеханическим условиям, которые создаются в зоне перелома, все пластины можно подразделить на нейтрализующие (шунтирующие) и динамически компрессирующие. При применении шунтирующих пластин основная часть нагрузки приходится на фиксатор. Это приводит к ряду негативных последствий: остеопорозу в ненагружаемой зоне кости, снижению эффективности остеорепарации в зоне перелома, а также к повышению риска перелома пластины и винтов. Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между фиксатором и костью и избежать этих недостатков. Установка пластин в нейтрализующем (шунтирующем) режиме оправдана только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, когда  осуществление компрессии приведет к смещению отломков, а также при некоторых внутрисуставных переломах.

 

По способу соединения винта с пластиной выделяют:

1) пластины с круглыми отверстиями;

2) пластины с овальными отверстиями;

3) динамически компрессирующие пластины;

4) пластины с угловой стабильностью винта .

Пластины с круглыми отверстиями являются шунтирующими и в настоящее время их применение для остеосинтеза переломов диафиза длинных костей не оправдано.

Пластины с овальными отверстиями позволяют интраоперационно добиться эффекта одномоментной межотломковой компрессии только за счет применения дополнительных устройств (контракторов), что усложняет технологию остеосинтеза и требует увеличения размеров оперативного доступа. Поэтому в настоящее время наиболее часто применяют пластины с динамической компрессией.

Конфигурация отверстий пластин с динамической компрессией такова, что на заключительном этапе введения винта в кость его головка «соскальзывает» в направлении к середине пластины. Учитывая, что все отверстия расположены симметрично относительно середины фиксатора, при правильной его центрации над зоной перелома происходит сближение отломков. Для реализации технологии динамически компрессирующих пластин применяют нейтральные и эксцентрические (нагрузочные) направители сверла . 

Использование только нейтральных направителей позволяет установить динамически компрессирующую пластину там, где это показано, практически в шунтирующем режиме. Дополнительная межотломковая компрессия может быть достигнута за счет избыточного изгибания упругой пластины при моделировании так, чтобы после притягивания ее к кости винтами возникал эффект «пружины», направленный на сближение и сдавление костных отломков. При установке пластин неизбежным негативным моментом является давление имплантата на надкостницу, что приводит к нарушению в ней кровообращения, развитию атрофии кости, раннего остеопороза и замедлению процесса консолидации. Для минимизации давления фиксатора на кость были предложены пластины с ограниченным контактом, имеющие на своей прилежащей к кости поверхности сферические вырезки (пластины LC-DCP), значительно уменьшающие  площадь соприкосновения с надкостницей .

Важным этапом развития накостного остеосинтеза явилось создание пластин с угловой стабильностью винтов, предполагающих жесткую их фиксацию в отверстиях пластины посредством резьбы. Пластины с угловой стабильностью винта позволяют устанавливать фиксатор над поверхностью кости (эпипериостально), избегая даже минимального давления пластины на надкостницу и скелетирования кости при имплантации. Кроме того, большая прочность фиксации отломков такими пластинами позволила все винты или значительную часть из них проводить только через один слой компактной кости (монокортикально), что снизило травматичность остеосинтеза. Пластины с угловой стабильностью винта могут иметь ограниченный контакт (LC) либо точечный контакт с поверхностью кости (PC-Fix). Пластины с угловой стабильностью винта разработаны в двух вариантах: с круглыми резьбовыми отверстиями или с двойными отверстиями. Двойные отверстия в пластине объединяют преимущества динамически компрессирующих пластин (гладкая часть отверстия для введения обычных винтов) и пластин с угловой стабильностью винта (резьбовое отверстие).

Для большей адаптации пластины к форме кости, а также повышения прочности остеосинтеза, их  изготавливают в следующих вариантах: прямые, полу-, треть- и четвертьтрубчатые (по степени  изгиба плоскости пластины вдоль оси фиксатора); кроме того, пластины могут быть узкими (при  однорядном расположении отверстий) и широкими (при двухрядном расположении отверстий).

Если линия или зона перелома (например, при многооскольчатых переломах) имеет большую  протяженность иногда прибегают к «туннельному» остеосинтезу. При этом способе остеосинтеза  хирургические доступы выполняют выше и ниже места повреждения кости, а пластину проводят закрыто в толще мягких тканей. В таких ситуациях длинную пластину фиксируют 3-4 винтами к проксимальному и дистальному отломкам, не выделяя мелких промежуточных осколков кости («мостовидный» остеосинтез). При фиксации переломов в стадии консолидации осуществляют «волнообразное» моделирование пластины  для огибания формирующейся костной мозоли, а также для размещения под пластиной костных трансплантатов при нарушениях сращения («волнообразный» остеосинтез). В туннеле мягких тканей через ограниченный разрез и проколы кожи можно устанавливать минимально инвазивные пластины.

Для остеосинтеза отломков при около- и внутрисуставных переломах существуют специальные  пластины, позволяющие эффективно прикреплять их к эпифизарным концам костей. Концевые части этих пластин изготавливают в виде опорных площадок фигурной формы с отверстиями, через которые проводят компрессирующие винты, клинки различной формы и т.д., а также в виде  готового клинка. Так, для фиксации переломов вертельной области бедренной кости предназначены углообразные пластины с клинком, расположенным под углом 1300 , 950 к ее оси. После формирования канала специальным долотом с использованием направителя и ориентирующих спиц клинок пластины  забивают в шейку бедренной кости, а остальную часть пластины прикрепляют губчатыми и кортикальными винтами.

Кроме того, для остеосинтеза отломков при переломах шейки и вертельной области бедренной кости предложен динамический бедренный винт (DHS), закрепляемый в аналогичной пластине. Этот специальный канюлированный винт вводят вместо клинка в шейку бедренной кости, причем нарезная его часть располагается в центральном отломке (головке) бедренной кости. Использование винта DHS позволяет не только повысить прочность фиксации отломков и механическую надежность конструкции, но и обеспечить дополнительную межотломковую компрессию.

Для остеосинтеза отломков при переломах нижнего конца бедренной кости предназначены углообразные пластины с клинком 950, пластины с мыщелковой опорой для «губчатых» винтов, а также мыщелкового динамического винта (DCS). Конструкция и принцип его действия аналогичны бедренному винту DHS.  Они различаются лишь углом установки к плоскости пластины (950 и 1300).Применение подобных углообразных пластин (с клинком 950) для остеосинтеза отломков у больных с переломами вертельной области с точки зрения биомеханики менее оправдано, поскольку оно может  сопровождаться нарастанием варусной деформации бедра и миграцией фиксатора. Для фиксации отломков при переломах мыщелков большеберцовой кости применяют Т- и L-образные опорные, также латеральные мыщелковые пластины. При переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости применяют пластины типа «листа клевера» и переднюю ложкообразную пластину.Существуют специально разработанные пластины небольших размеров и толщины, нередко фигурные по форме, предназначенные для остеосинтеза переломов малых костей (так называемых, «малых  фрагментов»), а также сложные реконструктивные пластины для пяточной, блока плечевой костей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

В течение относительно небольшого промежутка времени интрамедуллярный остеосинтез стал одним из основных методов лечения при переломах длинных трубчатых костей. Современные тенденции развития имплантатов и техники оперативных вмешательств позволяют применять метод не только при простых переломах середины диафиза, но и при тяжелых многооскольчатых, сегментарных и некоторых внутрисуставных повреждениях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

1.Остеосинтез, БМЭ.

2.Компрессионно-дистракционные аппараты, БМЭ.

3.Г.С.Юмашев, В.А.Епифанов. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. - М., «Медицина», 1983г.

4.Г.С.Юмашев. Травматология и ортопедия. - М., «Медицина», 1977г.

5.Г.Н.Захарина, Н.П.Топилина. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. - М.,  
«Медицина», 1974г.

6.И.Ф.Богоявленский. Переломы костей запястья - М., «Медицина», 1972г.

7.И.Л.Крупко. Руководство по травматологии и ортопедии - Л., «Медицина», 1976г.

8.А.В.Каплан, О.Н.Маркова. Открытые переломы длинных трубчатых костей. - Ташкент, «Медицина», 1975г.

9.А.В.Воронцов. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах. Л., «Медицина», 1973г.

10.Руководство по внутренней фиксации набором АО.

11.В.И.Шевцов, С.И.Швед, Ю.М.Сысенко. Лечение больных с переломами плечевой кости и их  
последствиями методом чрескостного остеосинтеза. Курган, 1996.

12.А.А.Корж, А.К.Попсуйшапка, Е.К.Маковоз. Функциональное лечение диафизарных переломов.  
Ортопедия, травматология и протезирование, №8, 1987г.