Блокируемый синтез бедра

При наличии у пациента переломов бедра и голени при стабильном общем состоянии рекомендуется выполнение окончательного остеосинтеза бедренной кости, а затем фиксация большеберцовой. При сомнительном состоянии пациента рекомендуется сначала наложение аппарата внешней фиксации (или дистрактора) на бедренную кость, затем остеосинтез большеберцовой кости. При сохранении стабильности гемодинамики возможна замена внешнего фиксатора бедра на интрамедуллярный стержень; если состояние пациента не позволяет одномоментного выполнения окончательной стабилизации перелома бедра, больной переводится в отделение интенсивной терапии, а погружной остеосинтез бедра выполняется через несколько дней (после стабилизации общего состояния). При тяжелом общем состоянии пациента рекомендуется наложение внешних фиксаторов, лечение в условиях отделения интенсивной терапии и последующий отсроченный остеосинтез .

При ипсилатеральных переломах бедренной и большеберцовой костей (флоттирующий коленный сустав) возможно выполнение интрамедуллярного остеосинтеза обоих повреждений через один хирургический доступ: ретроградный остеосинтез бедра и антеградный остеосинтез большеберцовой кости .

Современные методы интрамедуллярной стабилизации не требуют применения ортопедического стола (остеосинтез без рассверливания). Это позволяет значительно сократить затраты времени на укладку пациента и подготовку операционного поля, обеспечивает возможность проведения полупараллельной стабилизации при множественных переломах.

Интрамедуллярный остеосинтез при одновременых переломах диафиза бедренной кости и шейки бедра.

Одновременное возникновение перелома диафиза бедренной кости и шейки того же бедра по различным данным встречается до 3-5% случаев. Такое сочетание повреждений чаще всего возникает при высокоэнергетичной травме (ДТП, падение с высоты). Основную энергию повреждения воспринимает диафизарный отдел бедра, и повреждения шейки обычно представлены несмещенными переломами. Это является причиной того, что сопутствующий перелом шейки бедренной кости нередко не выявляется при первичной диагностике повреждения ввиду более выраженной клинической симптоматики диафизарного перелома – примерно в 30% случаев таких повреждений перелом шейки выявляется уже после остеосинтеза диафиза бедра. В таких случаях при выполнении антеградного интрамедуллярного остеосинтеза происходит вторичное смещение шеечного компонента, фиксация которого при уже установленном гвозде может быть затруднительной. Поэтому большинство диагностических стандартов при переломах диафиза бедра включает рентенографию с захватом тазобедренного сустава для своевременного выявления этой патологии.Лечение таких тяжелых повреждений представляет серьезную проблему: даже при идеальной репозиции обоих переломов несращения шейки бедра или аваскулярный некроз головки составляют 10 и 30% соответственно. Перелом шейки бедра в таких случаях должен иметь приоритет в лечении перед диафизарным переломом. Современный уровень развития интрамедуллярного остеосинтеза позволяет выполнять одновременный остеосинтез обоих переломов одним имплантатом (PFN, длинный гамма-гвоздь), однако это является технически сложным вмешательством и требует значительного хирургического опыта в применении интрамедуллярного остеосинтеза.

Интрамедуллярный остеосинтез при открытых переломах

Открытые переломы обычно сопровождаются значительным повреждением мягких тканей вокруг кости и снижением ее периостального кровообращения. На голени, где толщина мягких тканей над костью мала, такие повреждения наиболее часты (около 15% от всех переломов большеберцовой кости).  
Интрамедуллярный остеосинтез позволяет выполнить окончательную стабилизацию перелома без дополнительного повреждения мягких тканей. Ввиду опасности нарушений интрамедуллярного кровотока при открытых переломах, применение рассверливания костномозгового канала приводит к увеличению количества гнойно-некротических осложнений, и поэтому не рекомендуется.

В настоящее время при лечении открытых переломов I-II степени применение интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания считается практически устоявшимся методом лечения. Появляется все больше сообщений об успешном использовании интрамедуллярной стабилизации и при повреждениях III степени, однако такие повреждения требуют комплексного подхода к лечению с применением сложных пластических вмешательств, поэтому методом выбора при тяжелых открытых переломах остается внешняя фиксация .

Оcтеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный)

Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных направлений внутренней фиксации переломов, в первую очередь диафизов длинных костей конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза являются его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации, хотя вводимый штифт неминуемо нарушает внутрикостный кровоток.

Различают следующие виды интрамедуллярных штифтов: штифты без блокирования и штифты с  блокированием, а также штифты с рассверливанием мозговой полости кости и без рассверливания.  Высокая функциональная стабильность правильно выполненного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет частично, а, иногда, и полностью нагружать оперированный сегмент уже через несколько суток после операции. Это достигается тем, что нагрузка при внутрикостной фиксации отломков ориентирована по совпадающим между собой механическим осям кости и фиксатора.

Штифты без блокирования представляют собой стержни, как правило, округлого сечения, которые  вводят в мозговую полость кости и заклинивают в ней, обеспечивая соединение отломков.  Внутрикостный остеосинтез штифтами без блокирования выполняют для соединения отломков при поперечных или близких к ним по характеру диафизарных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей в средней трети. Более плотную посадку штифта и высокую степень функциональной стабильности остеосинтеза обеспечивают штифты с рассверливанием мозговой полости кости. Эта процедура осуществляется при помощи гибких сверл, которые почти на всем протяжении кости выравнивают диаметр костномозговой полости, чтобы он был на 1 мм меньше диаметра вводимого штифта.

Общими недостатками штифтов без блокирования являются невозможность их применения при переломах в верхней и нижней третях диафиза, при оскольчатом, косом или винтообразном характере линии перелома, а также неустойчивость этих фиксаторов к ротационным нагрузкам и общее для всех штифтов разрушение эндоста и красного костного мозга, что снижает репаративный потенциал кости.

Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего конца имеют специальные круглые и овальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2-3 винта, которые предупреждают ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах . Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях (при условии что длина короткого отломка составляет не менее четверти длины сегмента),  а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах.

 Диаметр штифтов с блокированием без рассверливания выбирают так, чтобы он был меньше такового мозговой полости кости. Это позволяет не только щадить эндост, но и частично сохранять внутрикостный кровоток.

Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосуставных переломов, в частности, проксимальные и дистальные бедренные , проксимальные плечевые штифты. Для повышения прочности блокирования у этих штифтов нередко применяют для проксимального блокирования не винты, а спиральные  лезвия, вводимые в шейку бедренной или головку плечевой костей. Для проксимального блокирования применяют направитель винтов, лезвий а дистальное блокирование выполняют под рентгеновским видеотелевизионным контролем .  Штифты с блокированием для остеосинтеза переломов диафиза бедренной и плечевой костей по способу введения бывают «анте-» и «ретроградные». Антеградно штифт вводят со стороны проксимального, а ретроградно – со стороны дистального отломка. «Ретроградные» штифты для бедренной кости применяют  при остеосинтезе отломков ее дистального конца, а также при диафизарных переломах у пациентов с эндопротезом тазобедренного сустава. При установке штифтов этого типа проксимальное блокирование винтами осуществляют  с помощью специального направителя, а в дистальном отломке – под рентгеновским видеотелевизионным контролем.После установки блокированных штифтов для обеспечения процессов нормальной консолидации отломков и предупреждения формирования ложных суставов спустя 4 – 8 нед после операции, т.е. в период формирования мягкой костной мозоли, осуществляют ее импакцию путем удаления винтов, препятствующих скольжению отломков на штифте и нагрузке на зону перелома.

Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации отломков.

Закрытый способ.

  На специальном столе под рентгеновским видеотелевизионным контролем проводят  репозицию отломков. В области введения штифта выполняют хирургический доступ (бедро - область большого вертела, го­лень - площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо - задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка).  Место перелома не обнажают.  Диаметр штифта должен быть на 1 мм меньше ширины наиболее узкой части мозговой полости кости. Перфоратором (шилом) наносят отверстие строго по ходу мозговой полости кости, через которое в оба отломка вводят под рентгенов­ским контролем проводник. Стержень надевают на проводник и вводят в костномозговую полость обоих отломков, после чего проводник удаляют, а рану зашивают. 

Обычно применяют репозиционные приспособления, например, бедренный дистрактор. При других технологиях введения штифта проводник не используют.

Открытый способ.

 Оперативным путем обнажают отломки, со­поставляют и фиксируют их металлическим стержнем. Открытый способ введения штифтов в настоящее время обычно применяют только по вынужденным обстоятельствам (отсутствие соответствующего рентгеновского обеспечения и невозможность эвакуации больного).

Основные варианты введения штифтов

Различают следующие варианты введения гвоздя в мозговую полость кости: прямой и ретроградный.

Прямое введение штифта.

  Хирургический доступ также осуществляют над одним из концов кости, через который предпо­лагается ввести гвоздь (бедро - область большого вертела, голень - площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо - область большого бугорка ). Перфоратором наносят отверстие по ходу канала в кости .Диаметр его должен соответствовать толщине вводимого гвоздя. С помощью молотка в мозговую полость кости центрального отломка вводят гвоздь так, чтобы конец его в области введения выстоял над костью на 5-7 мм – величину,  необходимую для последующего извлечения.

При открытом введении штифта дополнительно обнажают зону перелома. Острыми однозубыми крючками под контролем глаза точно сопоставляют отломки и устраняют все виды смещения их, после чего гвоздь забивают в периферический отломок так, чтобы оставшийся конец его незначительно выстоял из кости, не препятствовал нормальной функции конечности, но позволял извлечь гвоздь при необходимости.

Ретроградное введение штифта.

В отличие от предыдущего метода, делают доступ над областью перелома, вводят штифт в мозговую полость центрального отломка кости и молотком пробивают его  проксимально в дополнительный разрез. Затем, после сопоставления костей, штифт забивают в периферический отломок.

Прочное соединение отломков штифтами при переломах бедра не требует применения гипсовой иммобилизации.

Эластичные стержни чаще используют для интрамедуллярного остеосинтеза отломков у детей. Данный способ предусматривает введение через трепанационные отверстия в одном из отломков одного или двух эластичных стержней толщиной 2,5-6,0 мм в другой отломок. Если штифты, вклиниваясь в кость, опираются на три точки, то достигается надежная фиксация отломков.

Техника  операции.

   Проводят   закрытую репозицию отломков, не обнажая область перелома. В предполагаемом месте введения стержня кость обнажают из небольшого разреза, мозговую полость кости вскрывают шилом. В прямой костномозговой канал следует вводить изогнутый  штифт, а в искривленный - прямой. Обычно два-три изогнутых противоположно друг к другу стержня обеспечивают достаточно прочную фиксацию. Выстоящие из кости концы стержней должны быть загнуты.  Внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют.

Транс- и диафиксация.

Трансфиксация – способ временного удержания отрепонированных отломков  трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. Трансфиксацию чаще  выполняют при диафизарных переломах длинных костей, чаще на двукостных сегментах, для повышения стабильности отломков в случаях, когда больному предстоит длительная эвакуация.

Методика. Репозицию отломков осуществляют на ортопедическом столе или с помощью репозиционного аппарата. После рентгенологического контроля убеждаются в правильном положении отломков. С помощью дрели на протяжении центрального и периферического отломков перпендикулярно к оси кости через кожу вводят по одной или две спицы так, чтобы концы их выстояли над кожей на 2-3 см. Затем накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают концы спиц, что уменьшает опасность вторичного смещения отломков.

Диафиксация – соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, располагающимися под кожей. Диафиксацию используют в случаях, когда другие способы остеосинтеза применить нельзя, а фиксация гипсовой повязкой не позволяет удержать отломки в правильном положении. Ее выполняют спицами диаметром 2 мм при поперечных или околосуставных переломах.

Методика. После соответствующей подготовки операционного поля, репозиции отломков и местного обезболивания чрескожно с помощью дрели из одного отломка в другой в косом направлении (под углом 45°) проводят две перекрещивающиеся спицы. Рентгенологическим контролем убеждаются в правильном положении отломков, затем концы спиц скусывают, оставляя концы длиной 2,5-3 см, которые погружают под кожу. Места прокола кожи укрывают стерильной марлевой повязкой.  Конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой на весь срок, необходимый для консолидации.