Болезнь Боткина

 

чувствительностью печени, а нередко  и  селезенки,  выделением  темной  мочи,

 

содержащей желчный  пигмент,  кратковременным  обесцвечиванием  испражнений,

 

кожным зудом,  брадикардией  и  артериальной  гипотонией,  вялостью  нервной

 

деятельности  или,  наоборот,  возбуждением,  бессонницей,   склонностью   к

 

носовым   кровотечениям,   лейкопенией,   замедлением   РОЭ,    значительным

 

нарастанием содержания глобулинов  в  сыворотке  крови,  преимущественно за

 

счет   гаммаглобулинов,   соответственным   изменением   осадочных   реакций

 

(тимоловой,  сулемовой,  формоловой  и  др.),  уробилинурией,   алиментарной

 

галактозурией, в тяжелых случаях  — с  понижением  свертываемости  крови.  3.

 

Период  выздоровления,   начинающийся   полиурическим   кризом,   улучшением

 

самочувствия,  аппетита,  сна  с   дальнейшим   восстановлением   нормальной

 

деятельности нервной  системы,   быстрым  уменьшением  желтухи,  сокращением

 

размеров печени и нормализацией ее функции, сокращением селезенки.

 

  В  продромальном  периоде   можно   выделить   синдромы:   диспептический,

 

астеновегетативный, геморрагический  и т. д. К концу  продромального  периода

 

появляется билирубин  в  моче,  нарастает  также  содержание  его  в  крови;

 

осадочные   (глобулиновые)   реакции,   сулемовая,    тимоловая    и    др.,

 

свидетельствуют о патологических сдвигах в организме.

 

  При остром течении Б.  б. наблюдаются различные  отклонения  от  описанной

 

выше клинической картины. Так, желтуха может быть  кратковременной  и  почти

 

не отражаться  на  самочувствии  больного  (легкая  амбулаторная  форма);  в

 

начале  болезни  может  быть  резко  выражен  какой-либо  менее  характерный

 

признак болезни, что, естественно, затрудняет  постановку  диагноза.  Иногда

 

лихорадка бывает высокой и длительной, суставные  боли  держатся  в  течение

 

нескольких недель, сопровождаясь  даже выпотом в суставах.  С  самого  начала

 

болезни могут появиться носовые  или  маточные  кровотечения  и  психические

 

расстройства.   В   отдельных   случаях   течение   болезни   с   выраженным

 

гепатолиенальным синдромом и  лихорадкой бывает  довольно  длительным:  могут

 

также  преобладать  признаки  механической  желтухи.  Однако  в   дальнейшем

 

наступает  обычное  разрешение  болезни,   заканчивающееся   выздоровлением.

 

Иногда заболевание может протекать  в  более  тяжелой  форме  без  желтухи  с

 

хорошо  выраженными  остальными  признаками.  В  этих  случаях  установлению

 

правильного диагноза помогает наличие эпидемической вспышки.

 

  Острую форму Б. б. на  основании  выраженности  ведущих   симптомов  можно

 

разделить в смысле тяжести течения  болезни на несколько групп.

 

  При легком течении болезни   жалобы  больных  мало  выражены,  наблюдается

 

небольшая эйфория, быстрая  смена  настроения,  аппетит  и  сон  нормальные,

 

селезенка  прощупывается  с  первых  дней,  печень  умеренно  увеличивается,

 

длительность  желтушного  периода  не   превышает   в   среднем   18   дней,

 

билирубинемия не выше 3 мг % при прямой качественной  реакции (по  ван ден

 

Бергу);  осадочные  реакции  мало  изменены:  сулемовая  проба  1,7  —  1,5,

 

тимоловая   6—8   ед.,   формоловая   проба   часто    отрицательная.    При

 

терапевтическом вмешательстве самочувствие  больного  быстро  улучшается,  и

 

вскоре наступает выздоровление.

 

  При заболеваниях средней  тяжести более выражены диспептические  явления  и

 

жалобы на раздражительность,  апатию,  сонливость  или  бессонницу,  тяжелые

 

сновидения. Аппетит отсутствует. В первые дни наблюдается тошнота.  Печень

 

увеличена и  чувствительна  при  пальпации.  Селезенка  увеличивается  более

 

значительно. Отмечается выраженная желтуха.

 

  Биохимические показатели: билирубинемия  около 3 — 4 мг %, сулемовая проба

 

около 1,5—1,4,  тимоловая до  10  ед.,  положительная формоловая  реакция;

 

повышение содержания гамма-глобулинов.

 

  При тяжелом течении болезни  наблюдается отвращение к пище, рвота и другие

 

диспептические  явления,  резкая  заторможенность,  оглушенность   сознания,

 

бессонница или сонливость, маскообразное  лицо, амимия.  Печень  увеличена  и

 

болезненна. Желтушное окрашивание  выражено интенсивно. Селезенка может  быть

 

значительно увеличена. Билирубинемия  свыше 4 мг  %,  сулемовая  проба  около

 

1,3—0,9, тимоловая 15—25  ед.,  формоловая  проба  положительная  или  резко

 

положительная; значительное увеличение содержания в крови  гамма-глобулинов.

 

На течение болезни оказывают  влияние  физическая  перегрузка,  употребление

 

спиртных напитков, тяжелые психические  переживания, некоторые  лекарственные

 

вещества: атофан, камполон (при индивидуальной непереносимости его)  и  др.,

 

оперативные вмешательства, особенно произведенные  по  ошибочным  показаниям

 

(лапаротомия,  выскабливание   матки),  а   также   преждевременная   выписка

 

больного из лечебного учреждения.

 

  Возможно, что эти же факторы  могут  явиться  причиной  рецидивов  болезни

 

различной  выраженности,  а   также   определять   более   частое   развитие

 

хронического гепатита и цирроза. Истощение,  сопутствующее  инфекции,  напр.

 

туберкулезу и  малярии,  также  иногда  может  обусловливать  более  тяжелое

 

течение Б. б.

 

  При Б. б. наблюдаются разнообразные   осложнения.  В  случаях,  ведущих   к

 

острой и подострой атрофии  печени, болезнь  характеризуется  злокачественным

 

течением  и  сопровождается  психическим   расстройством,   катастрофическим

 

уменьшением  размеров  печени  за  счет  распада  ее  паренхимы,   развитием

 

интенсивной  желтухи,  кровоточивостью,  терминальной   комой,   нередко   с

 

развитием асцита или общих отеков. Острая атрофия печени  может  развиваться

 

не  только  при  сразу  тяжелом,  но  и  при  заболевании,  в  начале  легко

 

протекающем.

 

  Тяжелым осложнением является  цирроз печени, развивающийся также  не только

 

при тяжелых, но иногда и при более легких формах Б. б. Циррозы печени  могут

 

протекать в виде грубо узловатой  формы  (после  подострой  атрофии  печени),

 

гепато-спленомегалической с той  или другой степенью желтухи и  лихорадочными

 

волнами, а также асцитической при мало увеличенной печени, с  кровотечениями

 

из варикозно  расширенных  вен  пищевода  и  вторичными  инфекциями.  Весьма

 

характерны и  такие  симптомы  цирроза  печени,  как  носовые  Кровотечения,

 

гемералопия,   сосудистые   звездочки   —   паучки;   гиппократовы   пальцы,

 

«печеночные  ладони»  (эритема  области  тенара,   гипотенара   и   ладонных

 

поверхностей концевых фаланг пальцев), карминово-красный  язык,  лейкопения,

 

значительно, а иногда  резко  выраженные  глобулиновые  сдвиги  в  сыворотке

 

крови.

 

  Кроме цирроза печени и  собственно хронического гепатита,  являющегося  по

 

существу  предцирротическим  заболеванием,  необходимо  иметь   в   виду   и

 

некоторые иные возможные последствия  острой формы  Б.  б.  К  ним  в  первую

 

очередь относятся дискинезии желчных путей,  общий  астено-вегетативный  пли

 

неврастенический    синдром,    периодически    наступающая    изолированная

 

гипербилирубинемия, или гемолитическая анемия (обычно  в  стертой  форме)  и

 

длительно (месяцами) остающееся незначительное увеличение печени без  других

 

симптомов, с незначительными, обнаруживаемыми  путем  аспирационной  биопсии

 

морфологическими изменениями  органа.

 

  Указанные осложнения,  устанавливаемые   при  диспансерном  наблюдении  за

 

лицами,  перенесшими  Б.  б.,  носят,  как правило,  обратимый характер  и

 

оканчиваются полным выздоровлением. Истинные хронические гепатиты и  циррозы

 

печени,  развивающиеся   вследствие   перенесенного   острого   заболевания,

 

наблюдаются редко, составляя не  более  0,5%.  Воспалительный  бактериальный

 

холангит и холецистит представляют   также   нечастое  осложнение Б. б.

 

  Течение сывороточного гепатита  во всех его проявлениях сходно  с Б. б.

 

  Диагноз. Распознавание типичных  острых случаев Б. б. не сложно,  особенно

 

во время эпидемических вспышек. В то же время раннее  распознавание  болезни

 

в продромальном периоде, до появления  желтухи,  что  имеет  важное  значение

 

для предупреждения распространения  инфекции, удается редко. Обычно  возможен

 

лишь предположительный диагноз на  основании  следующего  симптомокомплекса:

 

слабость, утомляемость, потеря  аппетита,  желудочно-кишечные  расстройства,

 

слегка увеличенная и чувствительная печень, наличие  билирубина  и  белка  в

 

моче  и  нарушение  печеночной  деятельности  (положительная   сулемовая   и

 

тимоловая    пробы    и    пр.).    Установлению    диагноза    способствуют

 

эпидемиологические данные —  наличие  аналогичных  заболеваний  в  квартире,

 

школе, и т. д., а равным образом  указаний  на  введение  крови,  сыворотки,

 

инъекции лекарств и т. д. в предшествовавшие месяцы с учетом  инкубационного

 

периода при сывороточном гепатите.

 

  Для подтверждения диагноза  на  высоте  болезни  пользуются  лабораторными

 

данными;  из  них  наибольшее   значение   имеют  следующие:   установление

 

повышенного содержания в крови  прямого  билирубина,  сохраняющегося  и  при

 

нормальном  общем  его  количестве,  например,  в  случаях   затягивающегося

 

выздоровления;  выраженные  глобулиновые  реакции,  особенно   при   тяжелом

 

течении  болезни;  сниженное  содержание  в  крови  протромбина,  остающееся

 

таковым и после нагрузки витамином  К; пониженный синтез  гиппуровой  кислоты

 

при относительно мало повышенном содержании щелочной  фосфатазы  (в  отличие

 

от  механической  желтухи).  Помогают  установлению  диагноза   и   следущие

 

изменения  крови:  лейкопения  и  замедленная  РОЭ,   палочкоядерный   сдвиг

 

нейтрофилов, изредка лимфо-моноцитарная реакция. При более  тяжелом  течении

 

болезни отмечается пониженное содержание холестерина  в  крови  с  временным

 

повышением его  в  период  выздоровления.  Характерно  понижение  содержания

 

фосфолипидов в сыворотке крови  за  счет  нарушения  синтеза  их  в  печени,

 

умеренная альбуминурия.  Тяжелому  злокачественному  течению  острой  Б.  б.

 

обычно  сопутствует  повышенная  аминоацидурия  с  кристаллами   лейцина   и

 

тирозина в осадке мочи, а также  аминоацидемия  с  повышенным  содержанием  в

 

крови аммиака. В последние годы отмечают уже в ранние периоды  болезни  и  в

 

значительной  степени   независимо   от   тяжести   заболевания   повышенное

 

содержание в крови фермента альдолазы, в период же выздоровления  —  довольно

 

постоянное нарастание титра гетерогемагглютининов.

 

  Для подтверждения диагноза  Б. б. применяют специфические иммунологические

 

реакции:  связывания  комплемента   с   сывороткой   реконвалесцентов;   для

 

обнаружения противотел в более  позднем периоде —  реакцию  со  специфическим

 

антигеном; реакцию агглютинации нагруженных  вирусом бактерий и  внутрикожную

 

аллергическую,  диагностическую  пробу.  Однако  эти   методы   недостаточно

 

специфичны. В последнее время  Институтом  вирусологии  АМН  СССР  предложена

 

еще не достаточно апробированная реакция  подавления гетерогемагглютинации  в

 

присутствии антигена из селезенки лиц, погибших от Б.  б.  Не  получило  еще

 

окончательной  оценки  и  предложение  О.  И.  Воронковой  использовать  для

 

диагностики выделение из  крови  больных  (методом  культуры  в  присутствии

 

желтой сарцины) особого фильтрующегося микроба  СБ  (стрептококка  Боткина),

 

являющегося предположительно спутником  истинного возбудителя болезни.

 

  Дифференциальный    диагноз.  При дифференциальном диагнозе  следует  иметь

 

в виду: в продромальном периоде  — грипп,  острый  катар  дыхательных  путей,

 

пищевую  интоксикацию,  ревматизм:  на   высоте   болезни   —   инфекционный

 

мононуклеоз,   токсический   гепатит,    малярию,    септический    гепатит,

 

лекарственную непереносимость; при  тяжелом  течении  —  острые  заболевания

 

брюшной полости, гинекологические заболевания с маточными кровотечениями  и

 

психические  болезни;  при  выраженной  желтухе  —   механическую   желтуху,

 

сопровождающую злокачественные  опухоли, желчнокаменную болезнь,  панкреатит;

 

при асците — злокачественные опухоли, туберкулезный перитонит и т. д.