Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная  астма у детей.

Бронхиальная  астма у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического воспаления бронхов, характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной сужением бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Бронхиальная астма  у детей регистрируется в 5-10% среди  детского населения. В последние  два, три десятилетия распространенность бронхиальной астмы у детей увеличилась.

Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей многообразны. Предрасполагающими факторами могут  быть атопия, гиперреактивность бронхов, наследственность.

У детей в 80% случаев  выявляется атопия, которая представляет собой способность организма  к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. Распространенность бронхиальной астмы у детей бывает чаще при высоком уровне IgE.

У детей чаще встречается  гиперреактивность бронхов, при  которой бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие аллергенов. Способность к выработке повышенного количества IgE находится под генетическим контролем. Заболеваемость бронхиальной астмой ребенка от родителей, имеющих признаки атопии, чаще, чем заболеваемость ребенка от родителей, ее не имеющих.

В раннем детском возрасте бронхиальная астма встречается  чаще у мальчиков, чем у девочек.

Причинные факторы  бронхиальной астмы у детей.

Происходит сенсибилизация дыхательных путей различными аллергенами, которые приводят клинически к манифестации бронхиальной астмы, а улучшение состояния ребенка наступает после элиминации причинно-значимого аллергена.

В различные возрастные периоды причины возникновения  бронхиальной астмы различны. В возрасте до 1 года чаще астматическое состояние  возникает при пищевой аллергии. В возрасте после 1 года имеют значение бытовые, эпидермальные и грибковые аллергены. В 3–4 года возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. В последние годы возрастает сенсибилизация к химическим веществам. Бронхиальная астма у детей раннего возраста часто развивается при употреблении в пищу коровьего молока, рыбы, яиц, орехов, шоколада, клубники.

Бронхиальная астма, связанная  с пищевой сенсибилизацией, характеризуется  отсутствием связи приступов  с сезонностью и сопровождается нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

В формировании бытовой  аллергии играют роль клещи домашней пыли – клещи пироглифы Dermatophagoioles pferohyssimus, Dermatophagoioles tarinae и др. Клещи  находятся в коврах, домашней обуви, мягкой мебели, под плинтусами. Для развития и размножения клещей необходима влажность выше 55% и температура воздуха 22–26°C.

У 70% детей с бронхиальной астмой выявляется клещевая аллергия. При клещевой бронхиальной астме  обострения возникают в весенне-осенний  период, особенно в ночное время суток.

Источником эпидермальных  аллергенов являются пух, перо, шерсть, перхоть, экскременты, слюна животных, а также насекомые (тараканы), корм для рыбок. Аллергеном кошки является feli, который находится в шерсти, а также секрет сальных желез, слюны и мочи кошки.

Аллергены собаки выделены из шерсти, слюны и эпителия. Следует  отметить, что даже после удаления животных из дома, аллергены сохраняются  в течение нескольких лет.

Наиболее частой причиной являются аллергены тараканов.

К грибковым аллергенам относятся плесневые и дрожжевые грибы. Они содержатся как внутри помещений, так и во внешней среде.

Обострение бронхиальной астмы в этих случаях наблюдается  в осенне-зимний период, иногда круглогодично, когда ребенок находится в  сырых, плохо проветриваемых помещениях или посещает их. В этих случаях отмечается тяжелое течение, частые рецидивы и короткие ремиссии.

 

При пыльцевой бронхиальной астме аллергенами являются три  группы растений: деревья и кустарники, злаковые травы, сорные травы. В связи со сроками цветения обострения отмечаются в апреле-мае, июне-августе и в августе-октябре.

Приступы удушья у  детей могут быть связаны с  лекарственной аллергией на такие  медикаменты: антибиотики пенициллинового  ряда, сульфаниламиды, витамины, аспирин  и другие нестероидные противовоспалительные препараты, при их введении и загрязнении окружающей среды.

Ряд промышленных химических веществ могут обладать аллергенным  действием. Это присуще хрому, никелю, марганцу, формальдегиду, под воздействием загрязнения атмосферного воздуха.

 

К факторам, повышающим риск развития бронхиальной астмы у  детей, относятся:

1)частые вирусные респираторные  инфекции;

2)патологическое течение  беременности матери;

3)недоношенность;

4)нерациональное питание;

5)атопический дерматит;

6)табакокурение;

7)загрязнение окружающей  среды.

 

Способствующими факторами для развития бронхиальной астмы при загрязнении окружающей средыявляются:

1)индустриальный смог;

2)фотохимический смог  за счет двуокиси азота, озона;

3)химические аллергены  при производстве формальдегида, ароматических углеводородов;

4)белково-витаминные  концентрации;

5)пестициды и гербициды.

У детей отмечается более  высокая заболеваемость, если они  проживают вблизи промышленных зон, автомагистралей.

На возникновение и  течение бронхиальной астмы влияет курение. Респираторный тракт ребенка подвергается интенсивному воздействию табачного дыма. У детей, как пассивных курильщиков, выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входящего в состав сигарет. Дети чаще болеют респираторными заболеваниями, у них выявляется повышение бронхиальной гиперреактивности.

 

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы. У детей  могут стимулировать воспаление в бронхах и провоцировать  острый бронхоспазм:

1)физическая нагрузка;

2)психоэмоциональная  нагрузка;

3)изменение метеоситуации;

4)загрязнение воздуха;

5)контакт с аллергенами;

6)респираторно-вирусные  инфекции.

 

Механизмы развития бронхиальной астмы.

 Он состоит в  формировании гиперреактивности  бронхов, проявляющейся спазмом  бронхиальных мышц, отеком слизистой оболочки бронхов вследствие повышенной сосудистой проницаемости и гиперсекреции слизи, что приводит к бронхиальной обструкции и развитию удушья. Бронхиальная обструкция может возникать как в результате аллергической реакции, так и в ответ на неспецифические раздражители.

В развитии бронхиальной астмы различают III стадии аллергического процесса.

I стадия – иммунологическая. В этой стадии происходит взаимодействие антигена с антителом или сенсибилизированным Т-лимфоцитом в области клеток «шокового» органа, активация тканевых и сывороточных ферментов.

II стадия – патохимическая. В этой стадии происходит освобождение из клеток гистамина, брадикинина, ацетилхолина, простагландинов.

III стадия – патофизиологическая: бронхоспазм, отек бронхов и гиперреакция железистого аппарата бронхов, вызывающие обструкцию, эмфизему легких, нарушение бронхиальной проходимости.

 

Клиника. С практической точки зрения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Степень тяжести определяет лечебную тактику и план ведения больного.

Развернутый приступ  бронхиальной астмы включает в себя:

1)период предвестников;

2)приступ удушья;

3)послеприступный период.

Период предвестников длится от нескольких минут до нескольких часов, изменяется поведение ребенка, появляется слабость, головная боль, зуд, покалывание, изменяется восприятие запахов. Приступ удушья развивается остро, и резко ухудшается состояние, дыхание становится затрудненным, появляются головная боль, кашель с невозможностью отхаркивать мокроту. Кожа становится бледной с акроцианозом, а затем – цианозом.

Возникает экспираторная одышка, при  которой в акте дыхания принимает  участие вспомогательная мускулатура, вздутие грудной клетки. По всем легочным долям прослушиваются сухие, свистящие хрипы, тоны сердца глухие. Продолжительность приступа может быть различной, в тяжелых случаях развивается астматический статус. У детей младшего возраста в связи с большей васкуляризацией бронхов экссудативные изменения преобладают над бронхоспазмом, возникает тяжелый приступ, у детей этого возраста кашель более продолжительный. Послеприступный период продолжается от нескольких часов до нескольких недель. У ребенка появляется нормальное самочувствие.

I стадия. Выражена бронхиальная проходимость. Количество хрипов незначительно, но на расстоянии выслушиваются звучные дыхательные шумы, отмечаются бледность, цианоз, тахикардия.

II стадия. Выявляется тотальная легочная обструкция. Шумы при аускультации не прослушиваются, снижается экскурсия грудной клетки, бледный цианоз, тахикардия, частый малый пульс, гипотония, нарастают психоэмоциональные расстройства.

III стадия. Гипоксемическая кома, которая характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует. Дыхание частое, поверхностное. Пульс нитевидный, коллапс.

Осложнениями могут быть:

1)ателектазы;

2)пневмония;

3)подкожная эмфизема;

4)спонтанный пневмоторакс;

5)легочно-сердечная недостаточность;

6)пневмосклероз.

 

Диагностика. Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, как экспираторная одышка, свистящее дыхание, чувство давления в груди, кашель.

При лабораторном обследовании в крови  повышено содержание иммуноглобулина  Е, гистамина, брадикинина. В клиническом  анализе крови – эозинофилия. В мокроте определяются спирали Курмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Рентгенологически определяется эмфизема легких, которая может быть и при длительном течении заболевания.

Экстренное  лечение приступа астмы.

На фоне бронхиальной астмы возможно развитие сильного приступа удушья, который требует оказания ребенку срочной помощи. Для этого родители должны всегда иметь под рукой ингалятор с одним из препаратов, быстро снимающих бронхоспазм (сильное сужение бронхов). Одним из таких препаратов является Сальбутамол. На приеме у лечащего врача нужно проконсультироваться насчет того, что нужно делать, если у ребенка возник сильный приступ удушья. Выбор лекарства также осуществляется совместно с лечащим врачом.

Лечение острых и хронических заболеваний дыхательных  органов.

Достоверно известно, что различные виды инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония, ОРЗ) могут утяжелить течение астмы. Ввиду этого комплексное лечение астмы у детей предусматривает лечение и профилактику неспецифических заболеваний дыхательных органов.

Коррекция микрофлоры кишечника – это важный этап в лечении любого аллергического заболевания у детей, в том числе и бронхиальной астмы. Клинические исследования показывают что нарушение состава микрофлоры кишечника (дисбактериоз) является прямой причиной возникновения аллергии у детей.

Профилактическое и  санаторное лечение астмы помогает закрепить результаты лечения и  предупредить обострение болезни. В  настоящее время существует множество  санаториев и специализированных центров  по лечению астмы.

Астма – школы, которые создаются на базе больниц и поликлиник предназначены для обучения родителей и их детей правильному подходу к лечению и профилактике астмы.

 

 

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕХНИКА У ДЕТЕЙ

Аэрозольное лечение  широко используется в современной  терапии бронхиальной астмы у детей. что определяется быстрой доставкой препарата в дыхательные пути, местной активностью, уменьшением системных побочных эффектов. Практически большинство бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, кромогликат и недокромил натрия попадают в организм ребенка с помощью ингаляции. Обучение детей с бронхиальной астмой и их родителей правильной технике использования ингаляционных препаратов исключительно важно.

Наиболее широкое распространение  получили дозирующие баллонные ингаляторы, из которых препарат подается под давлением хлорфлю-орокарбона. Около 30% взрослых и 70-90% детей имеют трудности при использовании препаратов в этих формах. Плохая ингаляционная техника оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, на ответную реакцию. При наличии трудностей в использовании ингаляторов лекарство не приносит улучшения или облегчения, что приводит к прекращению приема препарата.

При использовании дозированного  ингалятора требуется синхронизация  между нажатием на баллончик, который  выбрасывает аэрозоль и вдохом ребенка. Технические ошибки, наблюдаемые в ингаляционной технике, включают нажатие баллончика перед вдохом, в конце вдоха, во время выдоха, множественные нажатия во время ингаляции, отсутствие задержки дыхания в конце ингаляции, недостаточное встряхивание баллончика и т.д.

При недостаточной координации  меньшее количество препарата может  поступать в легкие. однако в этом случае при лечении ингаляционными кортикостероидами побочный эффект может возрастать вследствие большего попадания лекарства в полость рта и глотки.

Важный момент в ингаляции  из дозированного ингалятора—задержка  дыхания в конце вдоха. Эта  пауза дает дополнительное время  осаждению частиц на дыхательной  поверхности и сопровождается как  увеличением поступления препарата в легкие, так и ответной реакцией.

 

У детей возможно применение ингаляции с широко открытым ртом наряду с обычной техникой с "закрытым ртом", т.е. когда пациент плотно охватывает ртом ингалятор. Ингалятор  располагается приблизительно на 4 см перед широко открытым ртом. При этом по сравнению с обычной ингаляционной техникой различия не существенны.

Улучшает технику ингаляции  СПЕЙСЕР. Клапанные спейсеры представляют собой камеры, удерживающие аэрозоль и ограничивающие необходимость  координации вдоха с нажатием ингалятора. Использование спейсера не исключает, однако, необходимости правильной ингаляционной техники. У детей показано, что медленная ингаляция через спеисер с открытым концом дает лучший ответ, чем быстрая ингаляция. Общее поступление препарата в легкие сходное или более высокое при использовании спейсера по сравнению с только правильной дозированной ингаляцией.