Действие пониженного атмосферного давления. Горная болезнь

- раздражительность при замечаниях по работе;

- трудность в концентрации внимания;

- замедленность мышления;

- частое, навязчивое возвращение  к одной и той же теме;

- трудность запоминания.

В результате гипоксии может нарушиться и терморегуляция, из-за чего в отдельных случаях при низкой температуре снижается выработка организмом тепла и в то же время повышаются его потери через кожу. В этих условиях человек, заболевший горной болезнью, более подвержен охлаждению, чем другие участники путешествия. В других случаях возможно появление озноба и повышение температуры тела на 1 — 1,5 С.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Общая характеристика форм горной болезни.

 

Форма 1. Острая горная болезнь

Диагностика: Симптомы горной болезни включают головную боль, потерю аппетита, тошноту и рвоту, слабость и утомляемость, головокружение и нарушение сна. Это неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться и в других ситуациях, например, при работе в условиях повышенного психоэмоционального перенапряжения. Симптомы появляются в течение 6—12 часов (а иногда и раньше) после подъема на новую высоту и проходят в течение 1—3 дней если не подниматься выше. Редко могут возникать периферические отеки. Четких объективных клинико-неврологических симптомов этой формы горной болезни не существует.

Лечение: Прекращение набора высоты позволяет, как правило, в течение 24—48 часов устранить симптомы острой горной болезни без лекарственного лечения. Для купирования головной боли и тошноты могут быть использованы обычные аналгетики (парацетамол, ибупрофен) и противорвотные средства. Для уменьшение симптомов острой горной болезни эффективен ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (диакарб), хотя оптимальный режим дозирования не установлен. Показана эффективность схемы: по 250 мг каждые 8 часов. Симптомы также уменьшаются при назначении дексаметазона (8 мг первоначально, затем по 4 мг каждые 6 часов).

Профилактика: Привыкание организма к условиям гипобарической гипоксии называется акклиматизацией. При этом некоторым путешественникам необходим более медленный темп, другие могут подниматься быстрее без развития симптомов горной болезни. Основная акклиматизация происходит в первые три для путешествия. Надежных прогностических факторов хорошей акклиматизации, за исключением опыта прошлых восхождений, не существует.

Для профилактики острой горной болезни можно использовать те же лекарственные препараты. Лицам, подверженным развитию горной болезни, а также при несоблюдении темпов акклиматизации рекомендуется профилактический прием ацетазоламида. В нескольких исследованиях показано значительно уменьшение симптомов при профилактическом приеме ацетазоламида 250—500 мг 2 раза в день. Минимально эффективная суточная доза не установлена, по различным данным она составляет от 250 до 750 мг. Если принято решение о начале профилактической терапии ацетазоламидом, то начинать лечение следует по крайней мере за день до начала восхождения и продолжать до достижения адекватной акклиматизации. Побочными действиями ацетазоламида являются ощущения мурашек и усиления мочеиспускания. Ацетазоламид является сульфонамидом, поэтому его не следует применять лицам с аллергией на эту группу препаратов.

 

Форма 2. Высокогорный отек (головного) мозга.

Диагностика: Развитию высокогорного отека мозга обычно предшествуют симптомы острой горной болезни. Настораживающими ранними признаками являются ментальные нарушения и изменение в поведении, на которые пациент и его спутники могут не обращать внимание. В дальнейшем появляются и прогрессируют головная боль, тошнота и рвота, галлюцинации, нарушение ориентации и спутанность сознания, редко бывают судороги. Ранним объективным признаком является нарушение равновесия и походки (атаксия). Прогрессирование болезни приводит к угнетению сознания вплоть до комы и смерти. Возможны кровоизлияния в сетчатку и отек соска зрительного нерва.

Высокогорный отек мозга развивается в течение нескольких часов, особенно при недооценки ранних симптомов, и может сопровождаться высокогорным отеком легких. Вероятность развития высокогорного отека мозга также зависит от темпов восхождения и достигнутой высоты. При подъеме свыше 4000—5000 м частота этой формы заболевания составляет около 1%.

Лечение: При появлении симптомов высокогорного отека мозга следует немедленно начать спуск. Задержка может привести к гибели больного. Для уменьшения симптомов и облегчения эвакуации применяют дексаметазон (вначале 8 мг, затем по 4 мг каждые 6 часов внутрь или парентерально). Если есть возможность, нужно начать подачу кислорода. Исчезновение симптомов происходит не сразу после спуска, и больной должен быть передан под наблюдение медицинских работников.

 

Форма 3. Высокогорный отек легких.

Диагностика: Симптомы высокогорного отека легких, как правило, появляются на 2-3 день пребывания на большой высоте. Клиническая картина включает одышку при нагрузке, затем в покое, сухой кашель, слабость и плохую переносимость физической нагрузки. По мере прогрессирования болезни развиваются тяжелая одышка и развернутая картина отека легких, затем кома и смерть. Ранние клинические признаки включают тахикардию и учащенное дыхание, небольшое повышение температуры тела, базальную крепитацию.

На высоте 2700 м частота высокогорного отека легких составляет 0,0001% и увеличивается до 2% на 4000 м. Факторами риска являются скорость подъема, нагрузка при подъеме и после него, а также мужской пол, молодой возраст и индивидуальная подверженность.

Лечение: Спуск даже на несколько сотен метров может привести к улучшению состояния. При возможности следует начать подачу кислорода. Для профилактики и лечения высокогорного отека легких эффективен нифедипин (вначале 10 мг внутрь, затем 20 мг нифедипина медленного высвобождения каждые 12 часов). Эффективно применение портативной гипербарической камеры, представляющего собой герметичный мешок, в который ручным насосом нагнетается воздух. В камере необходимо постоянно поддерживать повышенное давление.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 3. Физиологические основы дыхания человека при пониженном давлении воздуха.

 

Снижение парциального давления кислорода в окружающем воздухе, что в естественных условиях имеет место при восхождении человека на высокие горы, вызывает недостаток кислорода в крови, что называется артериальной гипоксемией. Так, на высоте 3000 м над уровнем моря барометрическое давление воздуха уменьшается на одну треть, а на высоте 8500 м – на две трети. Поскольку насыщение артериальной крови кислородом при подъеме на высоту до 3000 м над уровнем моря составляет не менее 90%, то в этих условиях незначительное снижение напряжение кислорода в артериальной крови человека происходит за счет уменьшения содержания в крови физически растворенного кислорода. Это, тем не менее, обусловливает появление слабо выраженной гипоксемии и сопровождается незначительным увеличением вентиляции легких. Восхождение человека на высокую гору всегда сопряжено с усиленной мышечной деятельностью, повышением температуры тела, увеличением в плазме крови содержания катехоламинов. Эти факторы оказывают комплексное стимулирующее влияние на дыхание человека при восхождении на горную высоту. В результате слабо выраженная артериальная гипоксемия при участии периферических хеморецепторов увеличивает степень гиперпноэ у человека, обусловленное работой мышц. Повышенное содержание катехоламинов в плазме крови повышает чувствительность периферических хеморецептеров к гипоксемии и, усиливая активность периферических хеморецепторов, ведет к росту параметров внешнего дыхания. Наконец, повышение температуры тела человека при восхождении на высокие горы в результате мышечной деятельности также повышает чувствительность периферических хеморецептеров к гипоксемии. Повышение температуры тела при физической работе может стимулировать дыхание через усиление скорости метаболизма в организме, через периферические хеморецепторы являются основными источниками стимуляции вентиляции легких у человека при гипоксии. Поэтому при восхождении человека на высокую гору до высоты 3-3,5 км над уровнем моря  усиление вентиляции обусловлено активацией механизмов гуморальной и нервной регуляции дыхания в пределах физиологической нормы.

Начиная с высоты 3,5 км над уровнем моря в артериальной крови человека уменьшение напряжения кислорода в плазме крови происходит как за счет падения фракции физически растворенного кислорода, так и  за счет понижения насыщения гемоглобина кислородом. При снижении насыщения артериальной крови кислородом до 80-85% у человека появляются признаки недостаточности дыхания, которые проявляются головокружением, увеличением частоты сердцебиений, слабостью, вплоть до потери способности мышечной деятельности, или обморочным состоянием. Явления дыхательной недостаточности, как правило, возникают внезапно и исчезают при отдыхе, но могут вновь появиться при возобновлении восхождения на высокую гору в результате мышечной деятельности. При выраженной гипоксии (4000 м и выше над уровнем моря), когда напряжение кислорода в артериальной крови достигает 50 мм рт. ст. и менее, возникает метаболический ацидоз ткани мозга в результате активации анаэробного гликолиза. Как следствие, уменьшается рН внеклеточной жидкости мозга. Повышение концентрации водородных ионов во внеклеточной жидкости мозга стимулирует центральные хеморецепторы, что обусловливает  первоначальное существенное увеличение вентиляции легких. Однако выраженная гипоксия оказывает угнетающий эффект на вентиляцию легких двумя механизмами.

Во-первых, гипоксия может прямо угнетать нейронную активность дыхательного центра и таким образом усугублять степень дыхательной недостаточности у человека, восходящего на высокую гору. Во-вторых, гипоксия вызывает усиление кровотока в сосудах мозга под влиянием низкого напряжения кислорода в крови. Этот механизм способствует повышению кислородного снабжения ткани мозга человека в условиях выраженной гипоксемии. Однако усиление мозгового кровотока повышает скорость газообмена углекислого газа между межклеточной жидкостью мозга и кровью и вызывает снижение напряжения углекислого газа в ткани мозга, а следовательно, уменьшение стимулирующего влияния центральных хеморецепторов на дыхательных центр и снижение вентиляции легких. Этот механизм вызывает нарастание степени артериальной гипоксемии, и в условиях пониженного парциального давления кислорода в атмосферном воздухе у человека увеличивается дыхательная недостаточность. При высокой степени развития горной болезни у человека ее проявления становятся опасными для жизни. Проявление крайней физической слабости и угнетение функциональной активности ЦНС могут быть настолько велики, что пострадавший без посторонней помощи не в состоянии принять меры защиты против грозящей ему смертельной опасности. Аналогичные явления дыхательной недостаточности могут возникнуть у людей при воздушных полетах на большой высоте, если происходит разгерметизация летательного аппарата. При понижении барометрического давления до величин, вызывающих снижение насыщения артериальной крови кислородом до 50-45%, у человека под влиянием гипоксии наступает смерть.

Глава 4. Различные острые осложнения, которые могут возникнуть на больших высотах

 

4.1. Ретинопатия, возникающая  на больших высотах

Спонтанное кровоизлияние в сетчатку и другие сосудистые изменения могут возникнуть на высоте 3658 м, хотя обычно они имеют место при восхождении на большие высоты. Высотная ретинопатия (ВР) может наблюдаться и как самостоятельный феномен, и в сочетании с другими формами острой высотной болезни (особенно с отеком легких и головного мозга), но она редко возникает при простой горной болезни. На высоте более 3658 м она констатируется в 40% случаев. Реакция сетчатой оболочки на большие высоты включает сосудистый застой и гиперемию диска зрительного нерва.

Хотя ВР, как правило, протекает бессимптомно, пострадавшие могут предъявлять жалобы на затуманенность зрения. Если имеется кровоизлияние в желтое пятно, то не исключено и появление центральных скотом. При офтальмоскопии обнаруживаются множественные и часто билатеральные кровоизлияния, по своей форме напоминающие пламя; кроме того, отмечается гиперемия диска, а также расширение и извилистость сосудов сетчатки. Исследование кровотока в сетчатке позволило установить значительное его увеличение по сравнению с нормальными условиями. Предпосылками возникновения кровоизлияний в сетчатку на большой высоте являются повышение давления в капиллярах сетчатки, гиперемия диска зрительного нерва, изменение проницаемости капилляров, возрастание венозного давления при физической нагрузке и плохая акклиматизация. Значимость ВР неясна, поскольку эти кровоизлияния склонны к самоограничению и обычно исчезают без каких-либо последствий в течение нескольких недель после спуска с высоты. Однако после пятнистых геморрагии могут оставаться стойкие центральные скотомы.

Применение ацетазоламида не позволяет предупредить ВР; данное состояние обычно не считается достаточно значимым и не требует спуска пострадавшего, если только кровоизлияния не затрагивают желтое пятно и не нарушают центральное зрение. Специфического лечения высотной ретинопатии в настоящее время не существует, как и достоверных данных о ее предупреждении.

 

4.2. Усиление отхождения  газов на больших высотах

Усиление отхождения газов появляется на высоте более 3353 м. Оно связано с расширением газов в просвете толстой кишки при понижении атмосферного давления, уменьшением сократительной способности кишки вследствие гипоксии, нарушением всасывания и использованием диеты, способствующей образованию газов. Это расстройство можно уменьшить пероральным введением ферментов или симетикона.

 

4.3. Декомпрессия хронических  процессов

Пониженное барометрическое давление, имеющееся на большой высоте, неблагоприятно влияет на ряд состояний и заболеваний; к ним относятся, например, первичная легочная гипертензия, цианотический врожденный порок сердца, хроническое заболевание легких, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность и серповидно-клеточная анемия. Лица с гемоглобинопатиями S-S и S-C, а также с S-p-талассемией должны избегать воздействия низкого барометрического давления. У лиц черной расы, предъявляющих на большой высоте жалобы на боли в груди, спине или животе, поверхностное дыхание или артралгии, необходимо в первую очередь дифференцировать это состояние с серповидно-клеточной анемией. Описан синдром увеличения селезенки у лиц белой расы во время путешествия и отдыха в горах.

 

4.4. Другие острые осложнения

На большой высоте приходится сталкиваться и с различными другими проблемами и осложнениями. Например, тромбоз глубоких вен и другие проявления тромбоэмболии сосудов являются хорошо известными осложнениями длительного пассивного пребывания на большой высоте, которые усугубляются дегидратацией и полицитемией, вызванной гипоксией. Ввиду проблем, связанных с применением антикоагулянтов, практически единственным средством лечения в подобной ситуации является ацетилсалициловая кислота.

Возникающие на большой высоте изменения гортани обусловлены дыханием через рот, гипервентиляцией и вдыханием в альпийских условиях холодного и сухого воздуха. Появляются сухость и отек слизистой оболочки гортани, но при этом не повышается температура тела, нет экссудации или аденопатии, что позволяет исключить наличие инфекции. Некоторое облегчение приносят постоянное питье жидкости маленькими глотками, полоскание горла растворами соды или соли и прием таблеток, стимулирующих саливацию. Не следует прибегать к местным анестезирующим средствам, так как при этом можно пропустить развитие бактериальной инфекции.