Добровольное страхование граждан

При страховании большой  группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, что позволяет  страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных  расходах, заключать договоры коллективного  медицинского страхования по пониженным тарифам.

Получив заявление, страховщик может:

• принять риск на страхование  на обычных условиях для лиц данного  возраста и пола;

• принять риск на страхование  на особых условиях, т.е. по повышенному  тарифу или с ограничением ответственности  при наступлении определенных заболеваний;

• отказать в страховании  по объективным причинам.

В заявлении оговаривается  срок действия страхового договора.

Договор добровольного медицинского страхования может быть заключен:

• на неопределенный срок —  пока у страхователя существует заинтересованность в продолжении договора при условии  регулярной оплаты премии;

• на определенный срок —  от года до 10 лет;

• на конкретный кратковременный  период, например на время зарубежной поездки. Калькуляция премий в добровольном медицинском страховании. Как и  в других видах коммерческого  страхования, базируется на принципе эквивалентности.

Вступление договора в силу

В отличие от других видов  страхования договор ДМС имеет  несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

I ступень — формальное начало договора, которое определяется датой подписания договора страхователем и страховщиком. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты;

II ступень — материальное начало страховой защиты, которое выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса;

III ступень — техническое начало страховой защиты, которое выражается в том, что начиная с момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

В медицинском страховании  материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, продолжительность которого оговаривается в договоре. В течение  этого периода страховщик не несет  ответственности по наступающим  страховым случаям. Делается это  для того, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с  преднамеренной целью — оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, и, во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления  последующих выплат.

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствий несчастного  случая. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для  стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен  при условии уплаты более высокой премии или предъявлении документа о медицинском освидетельствовании. В Германии обязательный преддоговорный период составляет три месяца, а по стоматологии и родам — восемь месяцев. В Италии для хронических заболеваний и патологий этот период оценивается и полгода.

Страхователь  имеет право в течение действия договора вносить в него изменения  или дополнения. За дополнительную плату страхователь может:

• увеличивать сумму страхового покрытия;

• расширять перечень страхуемых медицинских услуг.

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет существенные особенности по сравнению с другими  видами страхования. Во-первых, страховой  случай по ДМС растянут во времени  и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного. Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой  лечения и устанавливается медицинским  учреждением или частнопрактикующим врачом. В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными  учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты — выписаны по рецепту.(17)

Способы оплаты медицинских  услуг 

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными  способами. При традиционном способе  оплаты медицинское учреждение выставляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую  компанию, которая компенсирует ему  расходы на лечение. Возможен вариант, когда клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.

В настоящее время страховщики  стали применять отложенные расчеты  с клиентами по данной схеме оплаты медицинских услуг. Суть их заключается  в том, что страховщик начинает принимать  к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет страховые выплаты  до тех пор, пока клиент не израсходует  Х у.е. на медицинское обслуживание с начала календарного года, а потом  возмещает всю эту сумму. Такое  условие позволяет страховщику  экономить расходы на ведение  дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.

Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг  без участия застрахованного  клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных  услуг непосредственно страховой  компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и  медицинским учреждением периоды  по группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией. При данной схеме оплаты большое  значение уделяется расчетам стоимости  медицинских услуг. Обычно каждая страна имеет специальные законодательно утвержденные тарифы платных медицинских  услуг, которые используются при  расчетах в рамках социального обеспечения  и ОМС. Частное медицинское страхование  использует их в качестве основы собственных  расчетов, применяя системы оплаты исходя из 100, 150 или даже 300% тарифа социального  обеспечения или ОМС, что зависит  от конкретной программы страхования, выбранной страхователем.

В РФ разработаны методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных  программ ОМС, в которых указывается, что оплата медицинской помощи в  пределах ОМС осуществляется по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого органами власти, медицинскими и страховыми учреждениями на территории каждого субъекта РФ. Однако ни одним  документом не закреплена практика использования  этих тарифов в сфере ДМС ни как базы расчетов с медицинскими учреждениями, ни как экономического обоснования стоимости программ ДМС.

В последнее время в  связи с наметившейся тенденцией неуклонного удорожания медицинских  услуг и наблюдающимся ростом убыточности в медицинском страховании  по прямым страховым операциям стали  появляться совершенно новые системы  оплаты медицинских услуг. Лидером  в этом направлении выступили  США, где ДМС составляет основную часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало  встречаться медицинское страхование  с контролем за использованием страховых  средств. Были созданы организации  по поддержанию здоровья «Health Maintenance Organizations» (НМО), представляющие собой смешанную форму общества взаимного страхования и медицинской организации. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат медицинского персонала или заключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских услуг производится либо по утвержденной смете расходов, если медицинское учреждение полностью финансируется НМО, либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями. Член НМО имеет право обращаться за помощью только в те медицинские учреждения, которые ему предлагает на выбор НМО. НМО предоставляет своим членам полный традиционный набор медицинских услуг. Страхование и лечение в таких организациях обходится дешевле, поскольку НМО одновременно и финансирует, и оказывает медицинскую помощь своим членам, т.е. осуществляет полный оперативный контроль за эффективным использованием страховых средств. НМО занимаются только коллективным страхованием, осуществляемым совместно работодателем и наемными работниками.

В России в последнее время  и связи с активным развитием  рынка ДМС страховые медицинские  компании тоже стали предоставлять  медицинскую помощь самостоятельно, либо приглашая необходимых специалистов, либо организуя собственные медицинские  учреждения.

Другим способом снижения убыточности ДМС становится развитие такого вида страхования, который предусматривает  оплату страховщиком всех необходимых  застрахованному медицинских услуг  в течение года с последующей (в конце календарного года) доплатой страхователем перерасхода аккумулированных средств страховых взносов по определенным видам лечения. В договор-страхования  на таких условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг  врачей-специалистов, дорогостоящих  диагностических обследований. Обычно такие условия предоставления медицинских  услуг предлагаются в договорах  коллективного медицинского страхования  с участием работодателя.

Иногда страховщики в  целях повышения привлекательности  полисов ДМС включают в них  условия осуществления страховой  выплаты клиенту вперед, до наступления  страхового события. Такая возможность  предоставляется при направлении  клиента на лечение в дорогостоящую  частную клинику или за рубеж.(12)

Прекращение действия договора

Страховой договор ДМС  может быть расторгнут, аналогично другим страховым договорам, по инициативе как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнуть  договор в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств или  повышения размера страховых  премий. Страховщик может расторгнуть  договор в случае неуплаты страховых  взносов в установленные сроки, при нарушении страхователем обязанности представления в заявлении полной и добросовестной информации о застрахованных лицах, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами. Кроме того, договор прекращает действие при истечении срока, по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного, по решению суда, при ликвидации страховщика.

При досрочном расторжении  договора страхователю возвращается часть  страховых взносов, пропорциональная не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.(17)

3.Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании

Особенность определения  тарифных ставок в добровольном медицинском  страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной  стороны, относится к видам страхования  жизни, что предполагает выплату  страховой суммы, с другой – для  ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем  страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут  быть выделены другие виды медицинской  помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические  исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и  т.д. в зависимости от направлений  ДМС в страховой компании.

Во-вторых, в рамках залицензированных  направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные Программы  ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических  исследований и другие, для которых  расчет тарифных ставок производится отдельно.

В-третьих, при расчете  тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной  программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.

В-четвертых, для расчета  тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики – медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются  как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или  суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении  заболевания. (3)

Принципиальный расчет тарифных ставок в ДМС проводится в следующем  порядке.

1. Расчет тарифных ставок  по ДМС производится по дифференцированным  видам медицинской помощи, которые,  как правило, делятся на:

·  амбулаторно-поликлиническую;

·  стационарную;

·  комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Анализ деятельности  ОАО «Сахамедстрах» в отношении  ДМС

2.1 Оценка  финансовых показетелей ОАО ГСМК  «Сахамедстрах»

ОАО Государственная страховая  медицинская компания «Сахамедстрах» - республиканская страховая компаний, осуществляющая обязательное медицинское  страхование на территории республики. Численность застрахованного ОАО  ГСМК «Сахамедстрах» населения составила  на конец года 801 777человек, или 86,2% от всей численности застрахованного  по обязательному медицинскому страхованию  населения. ОАО ГСМК «Сахамедстрах» осуществляет свою деятельность на основании  лицензии на следующие виды страхования:

1)Добровольное медицинское  страхование 

2)Страхование обеспечения  лекарственными средствами при  оказании амбулаторно-поликлинической  помощи (страхование лекарственного  обеспечения) 

3)Обязательное медицинское  страхование на территории Республики (Саха) Якутия.

Величина уставного капитала соответствует требованиям Федерального закона от 10 декабря №172-ФЗ и по состоянию  на 01.01.2009г. составляет 33 150 000,00 (Тридцать три миллиона сто пятьдесят тысяч) рублей.

Сегодня в «Сахамедстрахе»  четыре управления (управление по организации  ОМС, финансовое управление, медицинское  управление и секретариат), 10 основных отделов (отдел страхования, отдел  защиты прав застрахованных, финансово-экономический  отдел, юридический отдел, отдел  автоматизированной обработки реестров и анализа, отдел дополнительного  лекарственного обеспечения и т.д.). Имеются представительства во всех 34 районах республики, в том числе, филиалы в городах Нерюнгри, Мирном. По оказанию населению бесплатной медицинской  помощи компания тесно сотрудничает с более трехсот лечебными  учреждениями. (8)