Добровольное страхование граждан

 

 

 

 

2.2 Добровольное  медицинское страхование в ОАО  ГСМК «Сахамедстрах»

ОАО ГСМК «Сахамедстрах», зарегистрированное Министерством налоговой инспекции  Республики Саха (Якутия), как открытое акционерное общество занимается обязательным и добровольным медицинским страхованием на территории Республики Саха (Якутия). ОАО ГСМК осуществляет свою деятельность по добровольному страхованию на основании лицензии, выданной Федеральной  службой страхового надзора С  №2873 14 от 14.09.2007г.

В качестве страхователей  могут выступать юридические  лица любых организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским  законодательством РФ, и дееспособные физические лица, заключившие с компанией  договор добровольного медицинского страхования. Страхователи - юридические  лица заключают договоры о страховании  третьих лиц в пользу последних. Страхователи - физические лица заключают  договоры страхования в свою пользу или о страховании третьих  лиц в пользу последних. Договоры страхования заключаются в пользу застрахованных в возрасте от 0 до 90 лет, если иное не оговорено в договоре страхования. Страховщик имеет право  отказать в заключении договора страхования  в пользу лиц, старше 65 лет. Страхованию, если иное не оговорено в договоре страхования не подлежат инвалиды 1-2 групп; граждане, состоящие на учете  в наркологических, психоневрологических диспансерах; больные СПИДом; больные  онкологическими заболеваниями. Если в период действия договора страхования  обнаруживается, что застрахованными  являются указанные выше лица, то договор  в отношении данных застрахованных лиц считается не действительным с момента его заключения, если иное не оговорено договором страхования.

Объектом добровольного  медицинского страхования является имущественный интерес лица, о  страховании которого заключен договор  страхования связанный с расходами, вызванными обращением застрахованного  в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу  страхования. Страховым случаем  является обращение застрахованного  за получением медицинских и иных услуг в течение периода действия договора страхования в медицинское  учреждение из числа предусмотренных  договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной договором страхования.

Перечень медицинских  услуг по договору страхования может  ограничиваться или расширяться  по соглашению между страхователем  и страховщиком.

В соответствии с договором  страхования страховщик принимает  на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные  застрахованным в лечебных учреждениях, предусмотренных договором страхования, по существующим технологиям в соответствии с условиями договора страхования, в пределах обусловленной в нем  страховой суммы. Страховщик гарантирует  оплату медицинских услуг, предусмотренных  соответствующими программами.

Страховщик не несет страховой ответственности, если застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение:

1. по поводу получения  травматического повреждения или  иного расстройства здоровья, наступившего  в связи с совершением застрахованным  действий, в которых судом установлены  признаки умышленного преступления; травм, ожогов, отморожений, острых  отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными  продуктами, лекарствами, повреждений  внутренних органов, полученных  застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического  опьянения или психического заболевания.

2. в связи с умышленным  причинением себе телесных повреждений,  в том числе с покушением  на самоубийство;

3. за получением услуг,  препаратов, лечения, включая любой  период пребывания в стационаре  или амбулаторного лечения, которые  не были рекомендованы лечащим  врачом застрахованного;

4. в случае применения  косметической или пластической  хирургии, если иное не прямо  не оговорено договором страхования;

5. по поводу хирургической  коррекции зрения, если иное не  оговорено в договоре страхования; 

6. по поводу алкоголизма,  токсикомании или наркомании;

7.венерических заболеваний  и заболевания любой формой  СПИДа в любой его стадии.

8. по поводу особо опасных  инфекций: натуральной оспы, чумы, холеры, сибирской язвы, сыпного тифа;

9. по поводу психических  болезней независимо от сроков  выявления.

Страховщик не производит выплат в связи с заболеваниями  и травмами, вызванными:

а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

б) военными действиями, а  также маневрами или иными  военными мероприятиями;

в) гражданской войной, народными  волнениями всякого рода или забастовками;

г) стихийными бедствиями;

д) террористическими актами, если иное не оговорено в договоре страхования.

Страховщик не оплачивает медицинскую помощь и медицинские  услуги, полученные по инициативе застрахованного  лица в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования.

Страховая сумма на всех или на каждого застрахованного  по договору страхования определяется страховщиком и страхователем по соглашению сторон исходя из программы, выбранной страхователем, возраста застрахованного лица, срока действия договора страхования и т.д.

В случаях, если стоимость  медицинских услуг превышает  размер страховой суммы, помощь оказывается  за счет выделения страхователем  дополнительных средств страховщику, при этом страхователь и страховщик заключают дополнительное соглашение и страхователь оплачивает страховую  премию в размере, предусмотренном  дополнительным соглашением.

Страховщик вправе устанавливать  отдельные лимиты ответственности  по отдельным программам, видам медицинских  услуг, группам застрахованных и  т.п.

Договором страхования может  быть предусмотрена франшиза – условная или безусловная – в процентах  от страховой суммы (лимита ответственности) либо от суммы выплаты или в  твердой сумме. Договор страхования  может также устанавливать временную  франшизу, то есть период времени, в  течение которого оплата полученных медицинских услуг находится  на собственном удержании страхователя (застрахованного лица).

При определении размера  страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования, страховщик применяет  разработанные им и согласованные  с органом, осуществляющим надзор за страховой деятельностью тарифы, определяющие величину страхового взноса, взимаемую с единицы страховой  суммы, с учетом объекта страхования, характера страхового риска, состояния  здоровья застрахованного лица. Уплата страховой премии производится единовременно  за весь срок страхования или в  рассрочку. Страхователь обязан уплатить страховщику страховую премию (первый взнос) в 5-дневный срок (если иное не предусмотрено договором страхования) с момента подписания договора страхования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3 Порядок заключения  и ведения страхового договора  в ОАО ГСМК «Сахамедстрах»

В рамках ДМС заключено  договоров всего 4933 на сумму 38,6млн.руб., с численностью застрахованных 7142 человек, из них по договорам с физическими  лицами- 4869 на сумму 20,6 млн.руб., по коллективным договорам-65 договора на сумму 18,0 млн.руб. За 2008 год по добровольному медицинскому страхованию заключено 1585 договоров, поступило взносов на сумму 19,9 млн.руб. По сравнению с 2007 г. количество заключенных  коллективных договоров всего увеличилось  в 2 раза. Одними из крупных клиентов являются ОАО «Сахатранснефтегаз», ОАО «Сахаэнерго», ОАО «Теплоэнергосевис», АКБ «Алмазэргиэнбанк»ОАО ,ОАО «РИК»и др.

Договор страхования заключается  сроком на один год с физическим лицом или юридическим лицом, если иное не предусмотрено договором  страхования. Договор страхования  заключается в письменной форме, несоблюдение которой влечет его  недействительность.

При заключении договора страхования  между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение по следующим существенным условиям: о  застрахованном лице; о характере  события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая); о сроке действия договора и размере страховой суммы.

При заключении договора страховщик, при необходимости, вправе провести медицинское анкетирование и/или  назначить дополнительный медицинский  осмотр страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния  его (их) здоровья. Предварительный  медицинский осмотр производится за счет средств страхователя. В зависимости  от результатов медицинского анкетирование  и/или предварительного медицинского осмотра (при его назначении страховщиком) или по медицинским данным, полученным страховщиком о застрахованном лице, страховщик вправе присвоить застрахованному  соответствующую группу риска и  использовать повышающие коэффициенты и/или понижающие коэффициенты.

Основанием для  заключения договора страхования с  юридическими лицами является письменное или устное заявление страхователя, в котором должны быть указаны:

·  наименование и юридический  адрес страхователя, его банковские реквизиты;

·  список страхуемых граждан  с указанием имени, отчества, фамилии, месяца и года рождения, домашнего  адреса и телефона, прочую информацию (работающий, другие лица);

·  желаемые условия страхования (программа страхования);

·  срок страхования;

·  другие данные, имеющие  значение для установления страховой  суммы и страхового тарифа.

Страховщик в течение  пяти рабочих дней принимает решение  о возможности заключения договора страхования и делает соответствующие  отметки на заявлении страхователя, при наличии такового. Страховой  полис выдается в течение 5 рабочих  дней после вступления договора страхования  в законную силу, если иное не предусмотрено  договором страхования.

Основанием для  заключения договора страхования с  физическими лицами в их пользу или  пользу третьих лиц является письменное или устное заявление страхователя с указанием:

·  фамилии, имени и  отчества страхователя, его домашнего  адреса и телефона;

·  паспортных данных;

·  фамилии, имени и  отчества лица, в пользу которого заключен договор страхования, месяц и  год рождения, домашний адрес, телефон;

·  желаемые условия страхования (выбранная программа страхования);

·  срок действия договора страхования и другие условия  заключения договора страхования.

Договор страхования  вступает в силу с указанного срока.

Предоставление медицинской  помощи, обусловленной договором  страхования, осуществляется путем  обращения застрахованного лица в лечебные учреждения, предусмотренные  договором страхования, с которыми страховщик состоит в договорных отношениях.

При обращении застрахованного  лица в лечебное учреждение предъявляется  страховой полис или пропуск, выданный страховщиком, паспорт либо другой документ, удостоверяющий личность застрахованного лица. Оплата стоимости  услуг, оказанных медицинскими учреждениями, производится исходя из фактических затрат на оказание медицинской помощи и медицинских услуг по ценам, согласованным между страховщиком и медицинским учреждением путем перечисления, (если иное не предусмотрено договором) страховщиком денежных средств на счет медицинского учреждения. Перечисление производится либо авансировано либо после получения от медицинских учреждений счета с указанием сроков лечения, суммы расходов, понесенных по всем услугам, оказанным застрахованным лицам в пределах программы, предусмотренной договором страхования.

Договор страхования  прекращается в случаях:

1. истечения срока его  действия;

2. исполнения страховщиком  обязательств перед страхователем  по договору в полном объеме;

3. ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом,

 или смерти страхователя, являющегося физическим лицом,  кроме случаев, предусмотренных  действующим законодательством;

4. в случае смерти застрахованного  лица;

5. в других случаях,  предусмотренных законодательными  актами РФ и договором страхования.

Договор страхования может  быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика с  письменным уведомлением другой стороны  не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора страхования, если договором страхования не определено иное.

Договор страхования прекращается до наступления срока, на который  он был заключен, если после его  вступления в силу возможность наступления  страхового случая отпала, и существование  страхового риска прекратилось по обстоятельствам, иным, чем страховой случай.