Факторы риска развития туберкулеза

1.4. Диагностика туберкулеза

Методов диагностики туберкулеза существует предостаточно; эти методы разнообразны и не похожи друг на друга.

С чего же начинается обследование? Если состояние больного позволяет, то обследование начинается с опроса. Как правило, большее количество случаев заболевания туберкулезом выявляется при обращении больного к врачам общей практики, например к участковому терапевту. Состояние пациента на момент обращения к врачу характеризуется определенными признаками: недомогание; более или менее постоянным наличием субфебрильной температуры (37,0°–37,5°); если процесс развивается стремительно, то появляется кашель, сухой или с выделением мокроты (характерно для туберкулеза легких). Обычно пациенты, отмечающие у себя данные недомогания, не сразу отправляются к врачу, думая на наличие простудных симптомов

Хороший врач — специалист, всегда помнит о распространенности туберкулеза и его проявлениях. Поэтому больному необходимо ответить на ряд характерных вопросов:

1. Болел пациент ранее  туберкулезом?

2. Были ли среди его  родственников больны туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт  с больными туберкулезом?

4. Состоит ли пациент  на учете в противотуберкулезном  учреждении по любому поводу?

5. Когда было пройдено  последнее флюорографическое обследование?

6. Приглашался ли больной  после флюорографии на дополнительное  исследование?

7. Находился ли пациент  в тюрьме или проживал с  людьми, ранее находившимися в  тюрьме?

8. В каких социальных  условиях находится пациент; является  ли он бомжем, беженцем, мигрантом?

Подробная информация о больном помогает установлению диагноза, и правильной оценке тяжести заболевания.

Одним из ценных методов дополняющих клинический диагноз туберкулеза является туберкулинодиагностика (тест Манту). При тесте Манту происходит введение под кожу специализированного препарата — туберкулин. По истечению 72 ч. после теста, проводиться оценка результатов аллергической реакции организма.

Такой метод применяется при массовых обследованиях на туберкулез, а также для диагностики туберкулеза в клинической практике. Самым главным методом обследования, позволяющим точно установить наличие туберкулеза, является лабораторный метод выявления микобактерий туберкулеза. Это очень важная методика, так как в лаборатории при исследовании мокроты, собранной у пациента, определяются: наличие МБТ; резистентность (устойчивость) к противотуберкулезным препаратам; количественные показатели микобактерий и др.

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза — выявление у больного МБТ.

Анализ крови и мочи также является важным методом правильной оценке состояния пациента. Кровь, как правило, мало изменяется при туберкулезе. Незначительное снижение гемоглобина в крови может свидетельствовать о наличии хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Активность туберкулезного процесса оценивается показателем СОЭ (скорость оседания эритроцитов). У большинства больных с выраженным или хроническим туберкулезом наблюдается повышение СОЭ в диапазоне 40–80 мм/ч. Снижение показателей СОЭ происходит по мере выздоровления больного.

Экскреция мочи при туберкулезе также мало изменяется, и по показателям близка к нормам. При туберкулезе почек или мочевыводящих путей в показателях мочи могут возникнуть патологические изменения.

Рентгенологические методы применяются при диагностике туберкулеза легких. Эти методы подразделяются на:

1) рентгеноскопия;

2) рентгенография;

3) томография;

4) флюорография.

Рентгеноскопия — «просвечивание» — недорогой метод использования рентгеновских лучей. Рентгенолог изучает изображение органа на экране в момент рентгенологического облучения. При туберкулезе легких рентгеноскопия применяется для предварительного, ориентировочного обследования.

Рентгенография более полно отображает детали патологического процесса в легких. Стандартная рентгенограмма — это проекция теней человеческого тела на рентгеновскую пленку. Рентгенография — основной метод, применяющийся в настоящее время для диагностики туберкулеза легких.

Томография — получение послойных снимков при помощи специальных приспособлений к рентгеновскому аппарату. Применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучения деталей в очаге поражения — глубинный распад, более четко выявляемые границы и объем поражения.

Флюорография — фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорография в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения с целью выявления скрытопротекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей.

На основании результатов выше изложенных методов обследования, устанавливается точный диагноз и оценивается сложность заболевания, для дальнейшего прохождения больным курса лечения.

1.5. Лечение туберкулеза

Согласно приказа Министерства Здравоохраниения РФ №109 от 21 марта 2003 года, лечение туберкулеза легких проводится по стандартным режимам: III, I, II А, II Б и IV. Также согласно этому приказу лечение подразделяется на две фазы: интенсивную фазу и фазу продолжения лечения. В интенсивной фазе лечения необходимо достигнуть максимально возможного рассасывания инфильтрации и закрытия распада, а также прекращения бактериовыделения. Интенсивная фаза лечения туберкулеза легких длится от 2 до 6 месяцев в зависимости от режима лечения. Фаза продолжения лечения непосредственно после окончания интенсивной фазы лечения и по срокам длится от 4 до 12 месяцев в зависимости от режима лечения.

III режим лечения проводится  при ограниченных формах туберкулеза  без распада и бактериовыделения. Этот режим лечения включает в себя 4 препарата (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид) в течении 2 месяцев в интенсивной фазе лечения и 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течении 4 месяцев в фазе продолжения лечения.

I режим лечения назначается  при ограниченных и распространенных  туберкулезных процессах с наличием  распада и бактериовыделения. Этот режим лечения включает в себя 4 препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин) в течении 2 месяцев в интенсивной фазе лечения и 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течении 4 месяцев в фазе продолжения лечения.

II А режим лечения назначается после прерывания лечения, а также при обширных туберкулезных процессах, таких как диссеминированный и милиарный туберкулез легких. Этот режим лечения включает в себя 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин) в течении 2 месяцев с последующим переходом на 4 препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течении еще 1 месяца в интенсивной фазе лечения и 3 препарата (изониазид, рифампицин и этамбутол) в течении 4 месяцев в фазе продолжения лечения.

II Б режим назначается при подозрении на лекарственную устойчивость или при остропрогрессирующем туберкулезе легких. Этот режим лечения включает в себя препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, протионамид и фторхинолоны) в течении 3 месяцев в интенсивной фазе лечения. За 3 месяца будет готов результат посева мокроты на чувствительность микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП), в связи с чем фаза продолжения назначается с учетом чувствительности МБТ к ПТП.

IV режим лечения назначается  при обнаружении устойчивости  МБТ к изониазиду и рифампицину. При этом режиме назначается не менее 5 противотуберкулезных препаратов с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам сроком на 6 месяцев. В фазе продолжения назначается не менее 3 противотуберкулезных препаратов с учетом чувствительности сроком на 12 месяцев.

В каждом режиме лечения есть интенсивная фаза в течение которой необходимо добиться значительного уменьшения симптомов туберкулеза, а также уменьшения инфильтративно-деструктивных изменений и прекращения бактериовыделения. В фазе продолжения осуществляется долечивание и до полного исчезновения активности туберкулеза.

Антибактериальная терапия проводится различными комбинациями противотуберкулезных препаратов в зависимости от характера туберкулезного процесса у больного, длительно, непрерывно, оптимальными дозами, под контролем приема препаратов медработниками. Наиболее эффективные препараты: изониазид и рифампицин (рифадин); препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, этионамид, пиразин-амид, канамицин, циклосерин, флоримицин. Наименее активные препараты: ПАСК и тибон. Действие противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза многообразно и складывается из нарушения обменных процессов и ферментативной деятельности, задержки роста и размножения, снижения вирулентности микроорганизма. При тяжелых, распространенных, осложненных процессах, сопровождающихся распадом легочной ткани и бактериовыделением, назначают комбинацию из 3–4 препаратов, в том числе наиболее эффективные: изониазид из расчета 10–15 мг на кг массы (не более 0,9 в сутки в 2 приема), рифампицин 8–10 мг на кг (не более 0,6 в сутки в один прием), стрептомицин 15–20 мг на кг (не более 1 г в сутки в мышцу в 1 прием), пиразинамид 30 мг на кг (через день в 2–3 приема), этамбутол 25 мг на кг (не более 1,6 в сутки через день в чередовании с пиразинамидом). При возникновении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к стрептомицину он заменяется канамицином, другие препараты назначаются реже, так как имеют меньшую эффективность и большую частоту побочных явлений.

Патогенетические средства назначают в соответствии с преобладанием экссудативного или продуктивного типа воспаления и включают в себя преднизолон, тиосульфат натрия, гепарин, иммуномодуляторы, рибоксин, витамины группы В, С, Е, Е пирогенал, лидазу, алоэ, плазмол, туберкулинотерапию. Из физиотерапевтических воздействий применяют электрофорез рассасывающих средств, УВЧ-терапию, лазеротерапию. Коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) применяют значительно реже, чем раньше, в основном при деструктивных процессах, плохо поддающихся терапии. При необходимости используют хирургические методы лечения, чаще всего резекции пораженных участков легких. Планируя рациональную схему лечения больного туберкулезом, не следует также забывать о соответствующем процессу виде режима дня (постельный, щадящий, свободный) и о полноценном питании с достаточным калоражем, сбалансированным по основным пищевым ингредиентам (белки, жиры, углеводы), с необходимым количеством минеральных солей и витаминов.

Лечение туберкулеза требует дисциплинированного употребления противотуберкулезных препаратов, не допускающего необоснованных перерывов. При частом прерывании лечения или употребления не всех назначенных препаратов резко возрастает опасность развития лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза, что значительно осложняет дальнейшее лечение туберкулеза.

Противотуберкулезные препараты при длительном лечении могут токсически воздействовать печень, в связи с чем необходимо принимать гепатопротекторы (карсил, эссенциале-форте или др.) в течении всего периода лечения туберкулеза легких.

Пациенты зачастую заблуждаются, думая что дорогие резервные препараты лучше, чем дешевые препараты первого ряда. На самом деле это не так. Самыми сильными противотуберкулезными препаратами являются рифампицин и изониазид. Более того, препараты первого ряда значительно лучше переносятся, чем резервные препараты. Резервные препараты из-за своей дороговизны не всегда бывают в наличии в периферических противотуберкулезных учреждениях. Именно поэтому туберкулез нужно лечить один раз и навсегда, не прерывая лечения и доводя курс лечения до логического конца, т.е. до полного выздоровления.

Правда, при формировании крупных каверн не всегда представляется возможным обойтись только консервативным лечением, поэтому иногда приходится прибегать к оперативному лечению туберкулеза легких, которое заключается в иссечении сформировавшихся туберкулем и незарубцевавшихся каверн. Но оперативное лечение возможно только после консервативного лечения противотуберулезными препаратами, т.к. необходимо чтобы не было активного туберкулезного процесса.

1.5 Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза в детском возрасте

Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение инфицирования и предупреждение развития заболевания. Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей - вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Вакцина БЦЖ является ослабленным штаммом микобактерий, которые в достаточной мере иммуногены, но у здоровых детей не обуславливают инфицирование. К вакцинации существуют абсолютные и относительные противопоказания. Перед проведением БЦЖ обязательно обсудите этот вопрос с педиатром.

Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно, обеспечивая развитие локального туберкулезного процесса, неопасного для общего здоровья человека. В результате организм вырабатывает специфический иммунитет против микобактерии туберкулеза. Прививки способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм туберкулёза. Это означает, что привитой ребенок с хорошим поствакцинальным иммунитетом при встрече с микобактериями либо не инфицируется вовсе, либо перенесет инфекцию в легкой форме. Теоретически, родители вправе отказаться от проведения вакцинации БЦЖ своему ребенку. Однако, принимая такое решение, необходимо помнить, что от туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок. В силу возрастных особенностей дети в гораздо большей степени подвержены заболеванию туберкулезом при первичном инфицировании чем взрослые.

Именно поэтому, для контроля состояния противотуберкулезного иммунитета и выявления момента первичного инфицирования детям ежегодно проводят реакцию Манту. Взрослым пробу Манту проводят только по показаниям. Проба Манту основана на внутрикожном введении малых доз туберкулина с последующей оценкой аллергической реакции, возникшей в коже в месте введения. Туберкулин является продуктом жизнедеятельности микобактерий. Следует подчеркнуть, что проба Манту является безвредной. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов и в применяемой дозировке не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом. После введения препарата в коже возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией кожи Т-лимфоцитами - специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет. Если организм к моменту постановки пробы уже «познакомился» с микобактерией туберкулеза, то воспалительные явления в месте введения будут интенсивнее, и реакция Манту будет оценена врачом как положительная. Однако следует понимать, что такая положительная реакция может быть проявлением как нфекционной аллергии, так и поствакцинальной. После вакцинации БЦЖ в течение последующих 5-7 лет в норме реакция Манту может быть положительной, что отражает наличие хорошего поствакцинального иммунитета. По мере увеличения сроков после прививки отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания. Существуют строгие критерии, по которым врач может отличить первичное инфицирование от поствакцинальной аллергии. При подозрении на инфицирование микобактериями ребенка направляют в туберкулезный диспансер, где проводят дополнительные обследования и в случае подтверждения инфицирования назначают профилактическое лечение. Дело в том, что инфицирование микобактериями далеко не во всех случаях означает заболевание. Практически каждый человек к зрелому возрасту инфицирован микобактерией и имеет к ней иммунитет, однако туберкулезом болели лишь немногие. Хороший иммунитет позволяет ограничить инфекцию и не допустить развитие заболевания. Напротив, в условиях ослабленного организма, тяжелых заболеваний, иммунодефицитных состояний при инфицировании микобактериями развивается туберкулез. Первичное инфицирование в детском возрасте более вероятно может привести к туберкулезу. Чтобы помочь их организму справиться с инфекцией и не допустить развитие заболевани >при обнаружении первичного инфицирования, ребенку назначают курс профилактического лечения одним или двумя химиопрепаратами. Через 1 год при отсутствии признаков туберкулеза ребенок снимается с учета фтизиатра.