Факторы риска развития туберкулеза

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные вакцинации (ревакцинации) проводятся в настоящее время в 7 и 14 лет.

Профилактика туберкулеза у взрослых

Считается, что туберкулез болезнь людей низкого достатка. Однако важно знать, что, в связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в нашей стране и в мире, с этой болезнью может встретиться любой человек, независимо от уровня его достатка. К факторам риска развития туберкулеза относят: недавнее инфицирование, сахарный диабет, терапию иммуносупрессивными препаратами, ВИЧ-инфицированность, злоупотребление наркотиками, алкоголем, табаком, плохое питание, большую скученность населения и многократный контакт с болеющими людьми. По статистике, в настоящее время наблюдается рост заболеваемости туберкулезом среди обеспеченных слоев общества. Более подвержены туберкулезу пожилые люди.

Профилактикой туберкулеза во взрослом возрасте является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболевания на ранних стадиях. С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска).

К сожалению, большинство симптомов туберкулеза неспецифичны. Заподозрить течение туберкулеза можно при наличии следующих симптомов:

- кашель или покашливание  с выделением мокроты, возможно  с кровью;

- быстрая утомляемость  и появление слабости;

- снижение или отсутствие  аппетита, потеря в весе;

- повышенная потливость, особенно по ночам;

- незначительное повышение  температуры до 37-37,5 градусов.

При сохранении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов в течение трёх недель необходимо срочно обратиться к терапевту. В случае подозрения на течение туберкулеза пациенту рекомендуют сделать флюорографию, рентген грудной клетки и сдать анализ мокроты. Во всех подозрительных случаях пациента направляют в туберкулезный диспансер для дополнительной диагностики и лечения.

Глава 2 Факторы риска развития туберкулеза

Факторы, способствующие заражению.

1. Характер и продолжительность контакта с больным туберкулезом

По характеру контакты различают:

- семейный

- бытовой

- производственный

По продолжительности:

- постоянный

- периодический

- однократный

2. Особенности возбудителя

а) тип возбудителя (человеческий, бычий);

б) его вирулентность (высоко-, маловирулентный);

в) массивность инфекции (скудное или обильное бактериовыделение);

г) суперинфекции (неоднократного повторного заражения);

д) устойчивости возбудителя и т.д.

Заражение (или инфицирование) организма МБТ не всегда приводит к заболеванию, хотя без заражения заболевание невозможно.

Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом.

1. Внутренние факторы (особенности и состояние макроорганизма)

- возраст больного (дети, подростки, пожилые) и т.д.

- авитаминозы,

- алиментарные дистрофии  вплоть до кахексии,

- нервные перенапряжения, физическая усталость и переутомления,

- проводилась ли вакцинация  БЦЖ и химиопрофилактика или  нет,

- многие хронические сопутствующие  заболевания (сахарный диабет, язвенная  болезнь, силикоз, ХНЗЛ, психические  заболевания, протекающие с депрессивным  синдромом, алкоголизм, СПИД и др.).

2. Внешние неблагоприятные  факторы (способствуют снижению  резистентности организма и развитию  заболевания туберкулезом инфицированного  организма).

- тяжелые условия труда, быта;

- нерациональный отдых  и т.д.;

- голодание, плохое питание,

- злоупотребление алкоголем, курением,

- профессиональные вредности,

- переохлаждение, перегревание, лучистая энергия (солнечная), физические  травмы,

- применение длительно  иммунодепрессантов и т.д.

Риск заражения туберкулезом легких определяется двумя основными факторами: контакт с больным с открытой формой туберкулеза и повышенная восприимчивость к инфекции. В группу риска заражения туберкулезом входят:

-люди, находящие в тесном бытовом контакте с больным туберкулезом (члены одной семьи, студенты в общежитии);

-лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками;

-заключенные или работники пенитенциарных учреждений;

-медицинские работники;

-лица без постоянного места жительства.

Можно сделать вывод, что причины туберкулеза легких определяются, во-первых, наличием эпизода инфицирования, а во-вторых, снижением защитных сил организма. Все группы лиц с риском заражения туберкулезом автоматически входят в категорию лиц с повышенным риском развития туберкулеза, однако для возникновения болезни необходимо еще одно условие: снижение иммунитета.

В группу лиц с повышенным риском развития туберкулеза легких входят:

-лица, недавно перенесшие  заражение (первые два года после  заражения);

-лица с подозрением  на туберкулез в прошлом;

-лица, страдающие ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом;

-лица, проходящие лечение  лекарствами, снижающими активность  иммунной системы;

-лица, злоупотребляющие  наркотиками, алкоголем, табаком;

-лица с плохим питанием.

1.1  Туберкулез и курение

По результатам исследований ученых за последние десятилетия, можно твердо сказать, что курение является фактором риска заражения туберкулезом и в значительной степени способствует развитию и течению туберкулеза легких у уже заболевших им людей. Курение увеличивает риск инфицирования микобактериями туберкулеза, усиливает вероятность перехода стадии инфицирования в заболевание и значительно увеличивает смертность среди больных туберкулезом легких. Курильщики в 4 раза чаще умирают от туберкулеза легких, чем некурящие.

Инфицирование микобактериями туберкулеза происходит по-разному, но чаще всего попадая в дыхательные органы воздушно-капельным путем и с пылью. Бывает заражение через слизистые оболочки, через поврежденную кожу (раны, порезы и т.д.), а также инфекция может проникать с пищей.

Попадая в здоровый организм, микобактерии туберкулеза в большинстве случаев погибают. Если и возникают при этом небольшие туберкулезные изменения, то они излечиваются здоровым организмом. Но в организме с ослабленной иммунной системой туберкулезная инфекция может вызвать заболевание туберкулезом. Вероятность заболевания туберкулезом в большой степени зависит от того курит человек или нет, а также от стажа курения и от количества выкуриваемых в день сигарет. Риску заболевания туберкулезом легких в меньшей степени, чем курильщики, но все-таки подвержены люди ранее курившие, которые бросили курить. Курение угнетает общий иммунитет организма, а также клеточный иммунитет и другие защитные механизмы дыхательных органов.

Курение, постоянно раздражая слизистую оболочку легких и продолжая угнетать общий и клеточный иммунитет, является благоприятным фактором для прогрессирования туберкулеза легких. В настоящее время туберкулез легких успешно лечится, но для успешного лечения (в том числе для эффективного действия противотуберкулезных препаратов) обязательно нужно исключить такой мощный источник пагубного действия на легкие и на организм в целом, как курение.

Бросайте курить! Не подвергайте себя риску заболеть туберкулезом легких, а кто заболел — лечитесь.

1.2 Туберкулез и наркотики

Среди инъекционных наркоманов распространен также туберкулез легких. Заболеваемость туберкулезом и смертность от него у инъекционных наркоманов были повышены и до появления СПИДа . Некоторые объясняют это тем, что наркомания более распространена среди представителей низших слоев общества, а они более подвержены туберкулезу в связи с бедностью, плохими жилищными условиям и другими известными социально-экономическими факторами риска. Однако есть данные, что даже при учете всех этих факторов заболеваемость наркоманов туберкулезом все же выше.

Сейчас несравненно большее значение, чем остальные факторы риска, приобрел СПИД. Им обусловлена новая эпидемия туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов и имеющих контакт с ними. Заболеваемость туберкулезом среди инъекционных наркоманов выше, чем среди других ВИЧ-инфицированных, что отчасти объясняется влиянием сопутствующих наркомании социально-экономических факторов.

С 1985 г. отмечается небывалый рост заболеваемости туберкулезом в городах северо-востока США, где 20% инъекционных наркоманов инфицированы Mycobacterium tuberculosis и 50% - ВИЧ . В результате такого сочетания частота развития активного туберкулеза достигла 8% в год и увеличился риск заражения восприимчивых лиц, в том числе в больничных условиях. Все это требует активного выявления и лечения больных и проведения профилактики изониазидом .

При пневмонии у инъекционных наркоманов всегда необходимо исключить туберкулез.

Среди инъекционных наркоманов, особенно ВИЧ-инфицированных , участился и внелегочный туберкулез. У них часто обнаруживаются штаммы Mycobacterium tuberculosis , устойчивые к одному или многим противотуберкулезным средствам, что затрудняет как диагностику, так и лечение. Полирезистентность Mycobacterium tuberculosis вероятна у больных, уже лечившихся от туберкулеза, у недавно подвергавшихся госпитализации или освобожденных из заключения и у имевших контакт с подобными больными.

Лечат туберкулез у инъекционных наркоманов по общим правилам. Если возбудитель чувствителен к противотуберкулезным средствам, проводят двухмесячный курс лечения четырьмя препаратами - рифампицином (10 мг/кг/сут, максимальная доза 600 мг/сут), этамбутолом (15 мг/кг/сут, максимальная доза 1200 мг/сут), изониазидом (5 мг/кг/сут, максимальная доза 300 мг/сут) и пиразинамидом (25 мг/кг/сут, максимальная доза 2 г/сут), затем четырехмесячный курс - одним изониазидом или одним рифампицином .

1.3 Туберкулез и алкоголь

Алкоголизм наряду с бедностью является главным негативным явлением, мешающим борьбе с туберкулезом. Лица, злоупотребляющие алкоголем (алкоголики и бытовые пьяницы), заболевают туберкулезом в 18 раз чаще остального населения, а показатель болезненности (распространенности) больше в 21 раз.

В подавляющем большинстве туберкулез присоединяется к алкоголизму. При этом оба заболевания взаимно ухудшают течение друг друга. Если туберкулез возникает на фоне далеко зашедшего алкоголизма, то, как правило, это будет распространенная деструктивная форма. Не удивительно, что у 3/4 таких больных имеются средние и большие каверны; у 83% определяются микобактерии туберкулеза. Среди впервые выявленных форм высокий удельный вес фиброзно-кавернозного (10%) и диссеминированного туберкулеза (25%), а так же КП (6%). Выше перечисленный характер форм у впервые выявленных больных говорит о позднем выявлении болезни. А это значит, что эти еще не выявленные больные длительное время находились в массе людей, в том числе и детей. Учитывая неадекватный образ жизни, низкий бытовой уровень культуры, эгоизм поведения, данный контингент относится к самой опасной с эпидемиологической точки зрения группе населения (экзогенная суперинфекция). Они должны подвергаться флюорографическому осмотру 2 раза в год (однако, практически осуществить это весьма трудно).

Ситуация усугубляется высоким уровнем частоты выделения этими больными полирезистентных (устойчивых к противотуберкулезным препаратам) микобактерий туберкулеза. Установлено, что этот феномен наблюдается у них в 6 раз чаще, чем в популяции. При анализе контингента впервые выявленных больных с деструктивными формами туберкулеза обнаружено, что 2/3 из них являются алкоголиками и бытовыми пьяницами. Не удивительно, что больше половины контингента «2Б» — группа диспансерного учета, составляют именно эти больные (происходит их «накопление» в группе хроников). С другой стороны, присоединившийся туберкулез ухудшает течение алкоголизма за счет усиления синдрома абстиненции и снижения толерантности к алкоголю. Современная фтизиатрия относит людей, злоупотребляющих алкоголем к группам повышенного риска.

В наркологическом диспансере на учете находятся в большинстве тяжелые больные, но они составляют меньшинство этой группы повышенного риска; основная масса бытовые пьяницы (еще не диагносцированные алкоголики или «завтрашние» алкоголики); лучше всех о них знает участковый терапевт, который совместно с участковым фтизиатром и составляет списки лиц повышенного риска; именно участковый терапевт при малейшем подозрении на возникновение туберкулеза направит данного человека на обследование в туберкулезный диспансер.

В последние десятилетия были проведены интересные исследования по разработке оптимальных форм организации лечения больных с сочетанием алкоголизма и туберкулеза. В итоге пришли к ряду важных в практическом отношении выводов: обязательным условием является тесный контакт фтизиатра и нарколога: они должны вместе лечить таких больных. Только при соблюдении этого чрезвычайно важного условия таких больных можно лечить в условиях фтизиатрического отделения. Само лечение должно начинаться с купирования запоя и закрепления достигнутого результата сенсибилизирующей к алкоголю терапией. Только после этого надо начинать специфическую антибактериальную терапию. При этом мы должны быть готовы к преодолению плохой переносимости препаратов. Так, опыт показал, что надо избегать циклосерин из-за его побочных действий на ЦНС (центральная нервная система) и рифампицин из-за его гепатотоксичности (эти препараты особенно плохо переносят алкоголики).

Только при непременном соблюдении вышеуказанных положений можно рассчитывать на получение относительно удовлетворительных результатов. Так, по данным ЦНИИТ РАМН возможно достигнуть у впервые выявленных больных с микстом закрытия каверн в 40%, а абациллирование в 50% случаев. Это заметно меньше средних показателей по стране, но учитывая «своеобразие» данного контингента, это предельно достижимая эффективность в настоящее время. Все вышесказанное подтверждает наличие чрезвычайных трудностей, встающих перед клиницистом, работающим с алкоголиками, заболевшими туберкулезом. Но другого пути нет, так как этот контингент является эпидемиологической «бочкой с порохом».

1.4 Туберкулез и сахарный диабет

Туберкулез нередко становится серьезным осложнением сахарного диабета и значительно отягощает его течение. В то же время присоединение диабета значительно ухудшает течение туберкулеза, осложняет проведение специфической терапии и отрицательно влияет на возможность клинического излечения больного. Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2— 6 раз чаще, чем здоровые люди. У многих больных туберкулезом имеется латентный, скрыто протекающий сахарный диабет, который проявляется только при вспышке туберкулезного процесса. В этих случаях заболевание туберкулезом и сахарным диабетом диагностируют одновременно.