Геморрагические диатезы

а. Небольшое кровотечение (ссадина, удаление зуба, небольшое кровоизлияние в сустав или мягкие ткани) требует повышения активности фактора VIII до 30%, что достигается однократным введением фактора VIII или десмопрессина. Носовое кровотечение обычно удается остановить плотным прижатием или тампонадой; фактор VIII можно не вводить. При гематурии назначают постельный режим и обильное питье; если гематурия сохраняется более 2 сут, вводят фактор VIII.

б. Значительное кровотечение (большое кровоизлияние в сустав или мягкие ткани, желудочно-кишечное кровотечение, угроза обструкции дыхательных путей). Активность фактора VIII повышают до 50% и выше.

в. Угрожающее жизни кровотечение (внутричерепное, после операции или тяжелой травмы). Активность фактора VIII поддерживают на уровне 80—100% в течение 7—10 сут.

2. Применение фактора VIII. Дозу рассчитывают исходя из того, что при введении 1 МЕ/кг активность фактора VIII повышается на 2% от нормы. Таким образом, если активность фактора VIII нужно повысить до 100%, вводят 50 МЕ/кг в/в. В дальнейшем вводят 25 МЕ/кг каждые 12 ч. Каждые 1—2 сут дозу корректируют, ориентируясь на активность фактора VIII перед очередным введением. В табл. 18.3 приведены препараты фактора VIII, используемые сейчас в США. Рекомбинантные препараты дороги и чаще вызывают образование антител—ингибиторов, однако снижают опасность передачи ВИЧ и вируса гепатита C; их назначают в отсутствие антител к этим вирусам, а также тем, кто не получал препаратов фактора VIII ранее.

3. Резистентность к заместительной терапии обусловлена выработкой антител-ингибиторов фактора VIII; при тяжелой форме заболевания она развивается в 10—15% случаев. Различают два типа резистентности. При первом типе уровень антител быстро нарастает после введения препарата, при втором — остается на постоянно низком уровне. При первом типе резистентности фактор VIII не используют. При небольшом кровотечении применяют иммобилизацию, давящие повязки и местные гемостатические средства, а в более тяжелых случаях — активированный фактор свертывания крови IX (75—100 МЕ/кг в/в каждые 12 ч). Резистентность второго типа можно преодолеть повышением дозы фактора VIII (5000—10 000 МЕ в/в струйно, затем инфузия со скоростью 1000 МЕ/ч). Угрожающее жизни кровотечение при резистентности обоих типов требует введения больших доз свиного фактора VIII (100 МЕ/кг струйно, далее инфузия 1000 МЕ/ч). Активность фактора VIII определяют через 10 мин после струйного введения. Если активность остается ниже 50%, струйное введение повторяют, увеличивая дозу на 50 МЕ/кг, пока активность не достигнет 50%. Если повысить активность до этого уровня не удается, проводят плазмаферез (удаляют 1,5 объема циркулирующей плазмы) и снова вводят свиной фактор VIII.

Б. Гемофилия B обусловлена дефицитом фактора IX. По клинической картине болезнь напоминает гемофилию A; сходно и лечение этих заболеваний. Из препаратов фактора IX (см. табл. 18.3) следует отдавать предпочтение высокоочищенным, препараты промежуточной степени очистки лучше не применять. Вначале вводят 100 МЕ/кг в/в струйно, затем по 50 МЕ/кг/сут. Резистентность развивается реже, чем при гемофилии A: не более чем в 1% случаев при тяжелой форме. Десмопрессин не применяется.

Болезнь фон Виллебранда — самая частая наследственная коагулопатия, распространенность достигает 1%. ФфВ имеет две функции: облегчает прикрепление тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке и стабилизирует фактор VIII в плазме. Клинические проявления — легкое образование синяков, меноррагии, носовые и желудочно-кишечные кровотечения — обусловлены главным образом нарушением тромбоцитарного гемостаза. В тяжелых случаях травма или операция (даже удаление зуба) могут вызвать угрожающее жизни кровотечение. При легком течении болезнь обычно остается нераспознанной.

А. Классификация. Болезнь фон Виллебранда неоднородна, что обусловлено разнообразием мутаций соответствующего гена. Выделяют три основных типа. I тип — самый частый (70—80% случаев), характеризуется одновременным умеренным снижением активности и уровня антигена ФфВ. При II типе уровень антигена ФфВ остается в норме, хотя активность его почти отсутствует. III тип (гомозиготная форма I типа) самый тяжелый, он характеризуется резким снижением активности и уровня антигена ФфВ.

Б. Лечение заключается в нормализации уровней ФфВ и фактора VIII.

1. Небольшое кровотечение. Активность ФфВ повышают до 50% от нормы. При типе I обычно помогает десмопрессин. Если перерыв между введениями меньше 24 ч, препарат быстро перестает действовать. При типе III десмопрессин неэффективен. При меноррагиях можно использовать пероральные контрацептивы.

2. Значительное кровотечение. Активность ФфВ повышают до 50% от нормы на 3—7 сут. Для этого используют препараты плазмы. Больше всего ФфВ содержится в Humate-P (см. табл. 18.3). Криопреципитат тоже содержит значительное количество ФфВ и фактора VIII, но может быть заражен вирусами.

3. Профилактика операционных кровотечений. При I типе за 1 ч до малой операции вводят десмопрессин, введение повторяют в следующие 2 сут. В случае большой операции через 1 ч после каждого введения десмопрессина измеряют активность ФфВ и фактора VIII. При необходимости каждые 12 ч вводят препараты плазмы, чтобы поддержать эти показатели на уровне выше 100% от нормы до полного заживления раны.

Приобретенные коагулопатии

Авитаминоз K возникает при нарушении всасывания витамина K, а также при его недостаточном поступлении в сочетании с подавлением микрофлоры кишечника (она вырабатывает витамин K). Варфарин препятствует переходу витамина K в активную (восстановленную) форму, что приводит к тому же результату. Витамин K необходим клеткам печени для гамма-карбоксилирования протромбина, факторов VII, IX и X, а также протеинов C и S. Отсутствие этого завершающего этапа синтеза приводит к тому, что эти факторы остаются функционально неактивными, хотя продолжают вырабатываться и присутствуют в крови в достаточном количестве. Основное проявление авитаминоза K — кровоточивость, ПВ при этом увеличено в большей степени, чем АЧТВ.

А. Свежезамороженная плазма (15 мл/кг в/в) применяется при тяжелом кровотечении.

Б. Витамин K показан при кровоточивости или бессимптомном повышении ПВ более чем в 1,5 раза по сравнению с контролем. Препараты витамина K для приема внутрь (фитоменадион, 10—20 мг/сут) обычно хорошо всасываются, и активность витамин-K-зависимых факторов свертывания восстанавливается уже через 6—12 ч. Витамин K можно вводить п/к или в/в (10—15 мг/сут), однако при этом он может вызывать аллергические реакции; в/м витамин K не вводят. Отравление средствами против грызунов, содержащими кумарин, требует длительного лечения витамином K в высоких дозах (100—150 мг/сут внутрь до нормализации ПВ).

Болезни печени. Причины нарушений гемостаза при болезнях печени: 1) нарушение выработки факторов свертывания, 2) тромбоцитопения из-за гиперспленизма, 3) авитаминоз K из-за холестаза.

А. Витамин K (фитоменадион, 10 мг/сут п/к или в/в в течение 3 сут) применяют при умеренном бессимптомном удлинении ПВ. Причина тяжелой коагулопатии, как правило, — недостаточность белковосинтетической функции гепатоцитов; в таких случаях витамин K не помогает.

Б. Свежезамороженная плазма (15 мл/кг в/в) показана, если ПВ или АЧТВ превышают норму в 1,5 раза, а также при кровотечении или предстоящем инвазивном вмешательстве.

В. Криопреципитат (0,3 дозы/кг в/в, далее 0,06 дозы/кг/сут) используют вместе со свежезамороженной плазмой при выраженной гипофибриногенемии (< 1 г/л).

Г. Переливание тромбоцитарной массы показано при кровотечении или числе тромбоцитов менее 20 000 мкл–1.

ДВС-синдром — это сложное расстройство гемостаза, при котором одновременно нарушены коагуляция и фибринолиз. Основные проявления — кровотечения и тромбозы. Лабораторные показатели могут не соответствовать клинической картине. ДВС-синдром возникает при многих заболеваниях, включая сепсис, обширные ожоги и травмы, шок, болезни печени, острый миелолейкоз, осложненные роды. Основа лечения ДВС-синдрома — устранение его причины. По мере необходимости применяют свежезамороженную плазму, криопреципитат и тромбоцитарную массу. Показания к их применению те же, что и при болезнях печени. Опасения, что эти средства усилят нарушения гемостаза, лишены оснований. Гепарин показан при тромбозе крупных сосудов; целесообразность его применения в других случаях спорна.