Гломерулонефрит

Иммунды депрессантты терапия

Глюкокортикоидтармен  емдеу.

Глюкокортикоидтар қабыну қарсы, десенсибилизирлі және иммунды  депрессанттық әсері  бар, лизосомалық  мембрананы тұрақтандырып лизосомадан протеолиттік ферменттер шығуын ингибирлеуді. Макрофагтар мен Т-хелперлер әсерлеу кезінде интерлейниндердің өнделуін төмендетеді, комплементтер белсенділігін тоқтатады, шумақтар капиллярлардың базальды мембраналарының өткізгіштігін төмендетеді. Глюкокортикоидты терапия әсерінен диурез көбейді, ісінулер жоғалып, несеп синдромы кішірейіп немесе толық жоғалады, әсіресе протеинурия, цилиндрурия, қан сарысуының ақуыздың құрамын жақсартады, гиперхолестеринемия төмендейді. Берілген механизмдердің күштеріне байланысты глюкокортикоидтар гломерулонефриттің өршуін тежейді.

Жедел гломерулонефритті  глюкортикоидтардытағайындауға көрсеткіштер:

- жедел гломерулонефриттің  нефротикалық түрі артериалды  гипертензия және гематурия қарқынды  емес

- артериялық гипертензия, жүрек жетіспеушілігінің құбылыстары жоқ жедел гломерулонефриттің созылыңқы ағымы (1 айдан артық протеинурия)

- жедел гломерулонефритте  жедел бүйрек жетіспеушілігі

Преднизолонның оптимальды дозасы 1.5-2 ай ішінде 1 мг/кг күніне. Бірте-бірте  ол 2.5-5 мг  5-7 күн бойы. Жедел гломерулонефриттің өте белсенді түрінде метилпренизолонтен пульс – терапия өткізу қажет.

Гормональды емес иммунды депрессанттармен емдеу

Гормоналды емес иммунды  депрессантардын (цитостатиктер) емдік  әсері олардың иммунды депресанттық, қабынуға қарсы, пролиферацияға қарсы әсерлерімен сипатталады. Цитостатикердің ең негізгі әсер ету аспектісі аутоиммунды қабынуды басу болып табылады. Цитостатиктерге жатады антиметаболиттер (имуран, азатиоприн, меркаптопурин) және алкилдеуші заттар (хлорбутин, циклофосмид, лейкеран, хлорамбуцил).

Жедел гломерулонефрит цитостатиктерді  қолдануға көрсетілімдері:

• Глюкокортикоидтармен емдеуге резистентті нефротикалық синдром (артериялық гипертензиямен бірге қосарласа;
• Нефротикалық синдромда глюкокортикоидтар қарсы көрсетілімдері болған жағдайда (артериялық гипертензия, қантты диабет, асқазан және онекі елі ішек ойық жара ауруы);
• Жедел гломерулонефритті емдеуде глюкокортикоидтарға жанама әсерлері және тәуелділіктің дамуы

Азатиоприн  және меркаптопуринді күніне 2-3 мг 1 кг науқас салмағына (150-200 мг), циклофосфамид  – күніне 1.5-2 мг/кг (100-150), лейкеран –  күніне 0.2 мг/кг 4-8-10 апта бойы. Ары қарай  терапияны жалғастыру қажет. Бір  күндік дозаның ½ немесе 1/3  4-6 айға созылады. Цитостатиктер жанама әсерлері болу мүмкіндігін ескеру қажет: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, инфекциялық аурулардың қосылуы, жыныс жасушаларының зақымдалуынан жыныссыздық дамиды, бауырдың зақымдалуы. Цитостатиктермен емдеу әр апта сайын қанның жалпы сұраптамасымен бақылану қажет.

Цитостатиктермен  преднизолонның жанама әсерлерін төмендету  үшін оларды бірге қолданған жөн  және те преднизолонның жарты дозасын  тағайындайды.

Антикоагулянттар  мен антиагреганттар емдеу

Гепаринмен  емдеу

Гепариннің  әсер ету механизмдері:

• Оның антикомплектарлы белсенділігіне байланысты аутоиммунды қабынуды басу.
• Шумақтық капиллярлардың өткізгіштігін төмендету, шумақтың базалды мембранасынның теріс зарядын қалпына әкелу нітижесінде протеинурияны төмендету.
• Тромбоциттердің агрегациясы мен адгезияның тежелуі, зақымдалған тамырлар интимдарының теріс зарядтарын қалпына келуі, микроциркуляцияның жақсаруы және тромб түзілуің жою;
• Қанның ұюының барлық фазаларын басу (тікелей және тез антикоагуляттық әсер беру);
• Гиполипидемиялық, натрийуретикалық және диуретикалық әсерлері, қабынуға қарсы әсері айқын көрінеді.

Жедел гломерулонефритте гепаринді қолдануға  көрсетілімдері:

• Нефротикалық ауру түрі;
• Жедел гломерулонефрит кезінде ЖБЖ дамуы;
• Гиперкоагуляциялық фазадағы ДВС-синдром;

Гепарин диурезді көбейтеді және ісіну синдромын азайтады, протеинурияны, диспротеинемия және гиперхолестеринемияны төмендетеді, ал жедел гломерулонефриттін нефротикалың түрінде оны тағайындайды егер көмек көрсетпесе басқа емдеу әдістерін қолданады.

Гепаринді қарын терісінің астына 5000-10000 ЕД-тен әрбір 4-5 сағ сайын енгізеді. Егерде геперинді енгізгеннен кейін 5 сағат өткен соң қан ұюы бастапқыдан 2-3 есе жоғарласа дозасы дұрыс деп есептеледі.

Гепариннің  тәуліктік дозасы 25.000-30.000 ЕД  бүйректің  микроциркуляциясын жақсартады, диуретикалық және гипотензивті эфффект береді. Гепариннің емдеу курсы 6-8 апта қажет жаңдайда 3-4 айға созылады.

Гепаринмен  емдеген кезде геморрагиялық  асқыстар және қарсы көрсетілімдері болуы мүмкін (асқазан және онекі  елі ішектің ойық жарасы).

Антиагреганттармен  емдеу

Антиагреганттар – тромбоциттердің агрегациясын және адгезиясын, тамырішілік гемокоагуляциясын басатын препараттар. Жедел гломерулонефриті емдеу кезінде антиагреганттар ішінен көбіне курантил (дипиридамол) қолданады. Курантилдің гипотензивті әсері простагландиндер Е2 синтезін жоғарлату арқылы негізделген және те бүйрек қанағымын және шумақтық фильтрация жылдамдығын жоғарлатады. Курантилдің қолдануға көрсетілімдері: жедел гломерулонефриттің барлық варианттары және гематуриялық, яғни нефротикалық, гипертоникалық, созылыңқы варианттарында және жедел гломерулонефриттің жабық несеп синдромында.

Курантилдің тәуліктік  дозасы 225-400 мг, көп жағдайда антикаогулянттармен  немесе индометацинмен бірге тағайындайды. Емдеу курсы 6-8 апта.

СЕҚҚЗ қолдануы

СЕҚҚЗ кабынулық  простагландиндер синтезін ингибирлейді, қабыну медиаторларының (гистамин, серотонин, брадикинин) белсенділігін басады, олардың фагоцитарлы белсенділігін  төмендетеді, фибринолитикалық және антиагреганттық  қасиеттері және аздап иммунды депресенттық эффектісі бар. СЕҚҚЗ әсерінен протеинурияның төмендеуі байқалған, бірақта осымен қатар шумақтық фильтрлеу, бүйрек плазма ағымының төмендеуін, несеппен натрийдің экскрециясын төмендетеді, АҚ жоғарлатады. Бұл жанама әсерлер жедел гломерулонефритте қабыну процессінің белсенді кезінде айқын көрінеді. Осыған бакйланысты бүйрек функцияларының бұзылысы болуы мүмкін. СЕҚҚЗ колдануға көрсетілімдері артериялық гипертензия жоқ кезіндегі созылыңқы протеинурия, ісінулер, олигурия, қабыну процессінің белсенді түрі.

Вольтарен (ортофен) күніне 75-150 мг 4-8 апта бойы қолдану.

Симтоматикалық емдеу

Артериялық  гипертензияны емдеу

Егер ДАД 100 мм с.б жоғары және төсек режимінде  төмендесе, онда сұйықтық пен тұзды  шектеу мен диуретиктерді тағайындау жеткілікті. Науқасқа №7 диетаны тағайындайды.

Егерде эффектісі  жоқ болса гипотензивті заттар –  допегит күніне 0.25 г 2-3 рет, клофелин күніне 0.075 г 3-4 рет, раувольфии препараттары – резерпин күніне 0.1 г 2-3 рет тағайындайды.

Ең эффективтілер  құрамында салуретиктер патенттелген комбинирленген гипотензивті заттар: бринердин, кристепин, адельфан-эзидрекс күніне 1 таблеткадан 2-3 рет.

Ісіну синдромын емдеу

№7 диета, төсек  режимі. Сұйықтықты аз ішкен кезде  ісінулерді азайтады және жояды. Айқын  ісінулерде әсіресе артериялық гипертензиямен бәрге болса разгрузочный күн жасау қажет.

Гематуриялық  синдромды емдеу

Алдыңгы айтылған жедел гломерулонефрит емдеу  әдістері көп жағдайда гематурияны  төмендетіп немесе жояды. Егерде гематурия  сақталатын болса онда аминокапрон  қышқылын тағайындайды. Ол фибринолиз тежеп, қан тоқталуына көмек және иммунды депресанттық әсер береді.  Аминокапрон қышқылды күніне ішке 3г әрбір 6 сағат сайын 5-7 күн немесе күніне т/а ерітіндіні тамшылатып 150 мл 5% 1-2 рет 3-5 күн бойы енгізеді.

Диспансерлік бақылау.  Жедел ағымды гломерулонефритпен ауырған бала педиатр, нефролог қарамағында емханада  5 жылға дейін бақылауда тұрады. Бастапқы   3 айда айына   2 рет, одан кейін жылдың аяғына  дейін  екі айда  1 рет, келесі жылдары бәрі өзгеріссіз болса,  3 айда   1 рет қаралады.  Бұл кезде қан қысымы өлшеніп, зәр, қан сынақтары жүргізіледі. Бүйрек жұмысы жағдайын эндогендік креатинин клиренсі мөлшері және Зимницкий әдісі бойынша тексереді. Аурудан кейінгі алғашқы жылы салмақ көтеру, физкультурадан босатылады.

 

 

Нефротикалық  синдром

Нефротикалық  синдром деп   (симптомокомплекс) толық болғанда айтылады:

• Ісіну дәрежесі үлкен, анасарка
• Протеинурия жоғары, тәуліктік мөлшер >1г/м не сағатына >  40 мг/м, (ересектерде тәулікте   3-3,5 артық)
• Гипопротеиемия <50 г/л
• Гипоальбуминемия <25г/л
• Гиперальфаглобулинемия
• Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия
• Олигурияға икемділік
• ЭТЖ жоғарылауы
• Қан қысымы қалыпты
• Гематурия тән емес

Бұл «таза» нефротикалық синдром, синонимдері «идиопатиялық  НС», «липоидтық нефроз», «балалар НС», және т.б. Ересектерде НС ең жиі себебі мембранозды ГН. Егер НС анық гематуриямен не гипертензиямен қосылса, ол «аралас НС», не «созылмалы ГН тің аралас түрі».

Нефротикалық  синдроммен білінетін біріншілік гломерулонефриттер

1	Минимальды  ГН
2	Фокальды сегментарлы  ГН
3	Мембранозды ГН
4	Мембранозды пролиферативті ГН
5	Басқа гломерулонефриттер IgA ГН, мезангий пролиферативті ГН.

 

Созылмалы гломерулонефриттер

      Бұл әртүрлі клиникалық белгілермен нефротикалық, нефриттік синдроммен, не жеке зәр синдромымен білінетін бүйректің созылмалы қабынулары. НС көбіне стероид резистентті. Ауруда рецидив кезеңі бәсеңсу кезеңімен  ауысып отырады. Жылдар өте клиникалық белгілер күшейе түседі: артериалдық қысым, протеинурия артады және бүйрек қызметтері бұзыла бастайды. Бірнеше жылдан кейін түбі созылмалы бүйрек жетіспеушілігіне әкеледі.

Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз (ФСГС)

ФСГС  біріншілік ГН түрде және екіншілік ГН түрде  болады. Патогенезі толық анық емес. Минимальдық өзгерістер кейде ФСГС ға трансформация беруі мүмкін. Морфологиясында  болатын негізгі өзгеріс: склероз, гиалиноз кейбір шумақтарда болады және әр шумақтың бөлек сегменттерінде ғана табылады. Қалған капиллярлар қалыпты жағдайда. Пролиферация болмайды.

Клиникасы. Балаларда нефротикалық синдроммен білінеді. Кейде протеинурия мен микрогематурия болады. Артериалдық гипертензия кешірек дамиды.

Емі мен болжамы. Өздігінен ремиссия кездеседі. Әртүрлі авторлар метилпреднизолон «пульсі» (Мендоза әдісі) не циклоспоринмен емдеуді ұсынады.

Мембранозды гломерулонефрит

Мембранозды гломерулонефрит  балаларда сирек кездеседі. Көбіне екіншілік МГН кездеседі. Себептері гепатит В, жүйелі аурулар болуы мүмкін.

Патогенезі, морфологиясы. Циркуляциядағы емес, жергілікті (in situ) иммундық комплекс құрылу арқылы дамиды. Депозиттер базальдық мембранасының эпителий жағынан орналасып, «тікендер» тәріздес болады, бара бара олар мембрана ішіне кіреді.         Базальдық мембрана қалыңдап, айқындала көрінеді, бірақ клеткалар пролиферациясы жоқ.

Клиникасы. НС, не жеке протеинурия. Кейде гематурия болуы мүмкін.

Емі, болжамы. Өзіндік ремиссия болуы мүмкін. Преднизолонмен жеке емдеу нәтиже бермейді. Преднизолонды циклофосфамидпен не хлорамбуцилмен қосып емдеу әдісі қолданылады. Көбіне симптомдық ем қолайлы. Болжамын креатининнің қанда көтерілуі, қан қысымының артуы,  пртеинурияның, гиперлипидурияның көбеюі нашарлатады.

Мембранозды пролиферативті гломерулонефрит

Синонимдері: «мезенгий  капиллярлық ГН», «лобулярлық ГН». Этиологиясы табыла бермейді, бірақ  әртүрлі инфекция рөлі бар деп  есептеледі, соның ішінде вирустық гепатиттер, әсіресе гепатит С.

Морфологиясы. Түйіршік депозиттер базальдық мембрананың эндотелий жағынан (1-тип), кейде мембрананың ішінде орналасады (2-тип). Мезангий матриксі өсіп, клеткалар пролиферациясы көбейеді.

Клиникасы. Нефротикалық синдром, нефриттік синдром не тек протеинурия мен гематурия болулары мүмкін. Гипокомплементемия тән.

Ем жақсы нәтиже бермейді. Симптомдық ем, антиагреганттар, диета, гепатитті т.б. инфекцияны емдеу қолданылады.

Ағымы, болжамы қолайсыз, бірнеше жылдан кейін СБЖ ға әкеледі.

 

IgA-ГН (Берже ауруы)

    IgA-ГН созылмалы ГН тің ең жиі түрлерінің бірі. Балаларда бұл гематуриялық ГН. Оның балалардағы ерекшелігі балалық шақта басталып, бүйрек қызметі көпке дейін бұзылмайды. Кейде бірнеше жылдан кейін отыз қырық жастарға келгенде ауру СБЖ ға апаруы мүмкін. Бірте бірте бала жастағы гематурияға протеинурия, сосын артериалдық гипертензия қосылады.

Этиологиясы әртүрлі.  Ауру рецидивтері  жедел респираторлық аурулармен байланысты. Ерекшелігі инфекция мен нефрит белгісі  білінетін аралық өте қысқа, тіпті кейде ЖРА мен гематурия бірге дамиды. Басқа отбасы мүшелерінде де ұқсас ауру болуы мүмкін. HLA-мен байланысы бар.

Патогенезі, морфологиясы. Мезангийде IgA-депозиттері табылады. Шумақта ошақты не диффузды мезангий пролиферациясы болады. IgA-депозиттері осы ауруға тән белгі, бірақ ауру патогензі әлі толық анықталмаған.