Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки у детей

Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки у детей.

Этиология и патогенез гнойной хирургической инфекции.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителя: грамположительными, грамотрицательными, аэробными и анаэробными,  спорообразующими, патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития инфекции, условиях воспалительный процесс может быть обусловлен условно патогенной микрофлорой.

Наиболее частый возбудитель гнойной хирургической инфекции - стафилококк. Основной путь инфицирования - контактный. Чаще стафилококк вызывает локализованные гнойно-воспалительные заболевания - деструктивная пневмония, остеомиелит, абсцесс, фурункул, карбункул и др. Возможна общая гнойная инфекция. Для стафилококкового сепсиса характерно метастазирование гнойной инфекции в различные органы. На стафилококк приходится до 90% всей хирургической инфекции. Стрептококки в настоящее время встречают значительно реже. Особенностью стрептококковой инфекции является тяжелая интоксикация, общая гнойная инфекция протекает без метастазирования. Пневмококки вызывают чаще всего пневмонию, реже менингит, перитониты. Особенностью пневмококков является отсутствие токсинообразования. Гонококки у детей вызывают чаще аднексит (сальпигноофорит), пельвиоперитонит, реже - гнойные артриты. Кишечная палочка - возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, и др), мягких тканей. Часто вызывает общую гнойную инфекцию - сепсис. Особенностью воспали тельного процесса является гнилостный распад тканей - кожи, подкожной клетчатки, мышц с развитием тяжелой интоксикации. Часто протекает в ассоциации со стафилококком, в таком случае процесс приобретает более тяжелое течение. Протей - вызывает гнойное воспаление с гнилостным распадом тканей, протекающее с тяжелой интоксикацией. Отличается высокой устойчивостью к антибиотикам и химическим антисептикам. Чаше встречается в гнойных очагах в ассоциации с другими микроорганизмами. Является возбудителем внутрибольничной инфекции. Синегнойная палочка - воспалительный процесс, обусловленный ей, получает развитие в условиях сниженной сопротивляемости организма, подавляет регенерацию тканей, обладает высокой устойчивостью к большинству антимикробных препаратов. Анаэробные спорообразуюшие бактерии - вызывают специфический воспалительный процесс с образование некротических тканей. Для них характерны тяжелая интоксикация, обусловленная как продуктами распада, так и бактериальными токсинами. Часто встречаются в сочетании с другой патогенной флорой.

Патогенез гнойной хирургической инфекции объясняется обшими понятиями диспропорции организма. В это понятие вкладывается ряд условий. К ним относят изменение обшей реактивности под воздействием неблагоприятных факторов: нарушение нормальных условий функционирования определенных систем (нарушение пассажа содержимого в полых органах), гипоксия тканей различного происхождения, сенсибилизация организма экзо- и эндотоксинами. В сенсибилизированном организме воспалительный ответ может возникать не только от воздействия биологических разрешающих факторов, а так же от разного рода внешних воздействий (травма, охлаждение и т.д.). На возникновение и течение гнойной инфекции у детей влияют и особенности, обусловленные относительной незрелостью органов и тканей.

Инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки у новорожденных встречаются довольно часто. Большое значение в развитии этой патологии имеют анатомо-физиологические особенности кожи в неонатальном периоде. В состав кожи входят эпидермис и дерма, между которыми расположена базальная мембрана. Эпидермис представлен роговым слоем. У новорожденного ребенка он очень тонкий и рыхлый, что делает его легкоранимым. Дерма имеет сосочковый (верхний) и сетчатый (нижний) слои. Новорожденные характеризуются слабым развитием коллагеновых и эластических волокон и большим количеством кровеносных сосудов с высокой степенью проницаемости. Базальная мембрана в этом возрасте очень нежная и рыхлая, соединительная и эластическая ткани практически отсутствуют, что делает связь между эпидермисом и дермой слабой. Потовые эккринные железы начинают функционировать на 3-й неделе жизни. Волосяные фолликулы отсутствуют. рН кожи новорожденного составляет 6,7, что близко к нейтральной реакции. Легкая ранимость кожи, активные процессы заселения кожи и слизистых после рождения микроорганизмами, а также незрелость местного иммунитета снижают ее защитную функцию в неонатальном периоде. Подкожножировая клетчатка новорожденного характеризуется хорошим развитием энергетически выгодного бурого жира. Также в подкожной клетчатке отмечается высокое содержание твердых жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) и жидкой олеиновой кислоты, что обеспечивает значительный тургор тканей и наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожно-жировой клетчатки.  Лимфоидная ткань плохо проницаема для антибиотиков. В возникновении и распространении инфекции важную роль играет иммунологическая реактивность организма. У новорожденных снижен гуморальный и клеточный иммунитет. В первые 2-3 месяца жизни синтез глобулиновых фракций сыворотки крови меньше и способность образования специфических антител ограничена. Иммуноглобулины представлены IgG и IgA матери. Содержание нейтрофилов в крови меньше, чем в более старшем возрасте, что ограничивает возможности фагоцитоза. Кроме того, вследствие незрелости фагоцитирующих клеток выше незавершенный фагоцитоз.

Отягощающим моментом, который снижает общую и локальную резистентность, являются факторы риска, воздействующие на плод и ребенка. Выделяют следующие факторы:

• Антенатальные: патология плаценты, заболевания матери, и др.
• Интранатальные: преждевременное отхождение околоплодных вод, слабая родовая деятельность, гипоксия плода в родах, родовая травма.
• Постнатальные: заболевания матери (мастит, эндометрит), гипогалактия матери, и др.

В патогенезе гнойной хирургической инфекции выделяются три ведущих компонента:

наличие патогенного микроорганизма (или условно патогенного при определенных условиях), сниженная реактивность организма наличие входних ворот, которые часто являются местным очагом инфекции.

При реализации всех указанных факторов развивается хирургическая инфекиия, которая может из локальной формы перейти в генерализованную-сепсис. Развитием так называемого синдрома системного воспалительного ответа (SIRS): лихорадка выше 38,5 °С (реже гипотермия), тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз более 12х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (более 10% незрелых форм нейтрофилов). Появление перечисленных выше симптомов SIRS свидетельствует о том, что массивный выброс медиаторов воспаления или провоспалительных цитокинов не ограничился очагом инфекции, а привёл к запуску каскада воспалительных реакций на системном уровне с вовлечением всего организма в борьбу с инфекцией. Наличие двух и более признаков SIRS у ребёнка с гнойно-воспалительным заболеванием любой локализации даёт основание к постановке диагноза «сепсис», что позволяет своевременно провести целенаправленную терапию и предотвратить развитие полиорганных нарушений, снижает риск неблагоприятных исходов.

Гнойная инфекция мягких тканей.

Гнойная хирургическая инфекция мягких тканей занимает одно из ведущим мест в структуре неотложной хирургической патологии, составляя до 25 % от числа экстренно поступивших больных. Среди нее наиболее распространены фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, лимфаденит, панариций.

Фурункул. Карбункул.

У детей острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка, сальной железы и окружающих тканей чаще возникает в старшем возрасте. Наиболее частый возбудитель инфекции — стафилококк. Обычно очаг локализуется в местах постоянной микротравмы: на шее, спине, в ягодичной области. Значительная роль в возникновении заболевания принадлежит ослаблению защитных сил организма. Предрасполагающими моментами могут быть нарушения правил гигиены, недостаточное питание, гиповитаминоз, желудочно-кишечное расстройство, хроническая инфекция, сахарный диабет.

Одиночный очаг поражения называют фурункулом. При этом в некротический процесс быстро вовлекаются не только фолликул, но и окружающие его глубокие слои подкожной клетчатки. Множественные фурункулы, возникающие на различных участках тела, носят название фурункулёза.

Карбункул образуется из одновременного слияния нескольких фурункулов и при переходе воспаления с одного фолликула на другой с поражением более глубоких слоёв мягких тканей, иногда включая фасцию. При этом преобладают некротические изменения.

Клиническая картина

Фурункул обычно не вызывает выраженных нарушений общего состояния ребёнка, но сопровождается субфебрильной температурой тела. Отмечают припухлость и застойную гиперемию, болезненность поражённого участка, в центре которого находится незначительное скопление гноя. Выраженную отёчность окружающих тканей наблюдают при локализации фурункула на лице, особенно на верхней губе и в области лба. Наиболее выраженная местная болезненность бывает при локализации процесса в области носа и наружного слухового прохода.

Карбункул, в отличие от фурункула, проявляется более бурно. Страдает общее состояние больного: температура тела нередко повышается до 38—39 °С, появляются озноб, головная боль, интоксикация вплоть до расстройств сознания и бреда. Местно отмечают выраженные и распространённые инфильтрацию и отёк, значительную болезненность, застойную гиперемию. На фоне описанных изменений видны гнойные пробки, из-под которых выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Как правило, развиваются лимфангиты и лимфадениты.

Лечение

При фурункуле терапия зависит от стадии воспалительного процесса. Если преобладают явления инфильтрации и отёка без нагноения, проводят местное консервативное лечение. Назначают УФО, УВЧ- терапию, накладывают полуспиртовые компрессы. Эффективна местная новокаиновая блокада с антибиотиками. При образовании гноя удаляют некротизированный стержень. Извлечение стержня дополняют линейным разрезом. Затем накладывают повязку с гипертоническим

раствором натрия хлорида. Хирургическое лечение проводят также в тех случаях, когда гноя ещё нет, но воспаление сопровождается значительной болезненностью, отёком, появлением лимфангиита и лимфаденита, высокой температурой тела.

Особенно тяжело протекает фурункул у больных сахарным диабетом. Опасна локализация фурункула на лице, так как в этом случае возможно распространение процесса на глазницу и в полость черепа.

Дети с фурункулом на лице подлежат госпитализации и нуждаются в комплексном лечении.

При наличии множественных фурункулов, особенно если они принимают рецидивирующее течение, необходимо провести обследование ребёнка для выявления нарушений иммунного статуса. В случае выявления изменений показан курс иммунокорригирующей терапии.

Лечение карбункула только хирургическое: широко вскрывают гнойник до здоровых участков с обязательным удалением некротизированных тканей и дренированием. Накладывают повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. Общее лечение и антибиотикотерапию (оксациллин, при рецидивах — фузидиевая кислота, рифампицин) проводят по правилам лечения острой и хронической инфекций. Важно воздействовать на основное заболевание. Особенно тяжело и упорно протекает карбункул при сахарном диабете и патологическом ожирении.

Гидраденит.

Гидраденит встречается у взрослых, а у детей лишь в период полового созревания, чаще всего локализуется в подмышечных областях. Гидраденит представляет собой стафилококковое поражение апокринных потовых желез в виде болезненных гиперемированных абсцессов, в центре которых имеется флюктуация. При вскрытии узлов выделяется сливкообразный гной. Часто отмечают подострое или хроническое течение гидраденитов. У детей младшего возраста гидраденитов не наблюдается, так как апокринные железы начинают функционировать в периоде полового созревания.

Наиболее частая причина развития гидраденита — плохой уход за ребенком. Если ребенка купают не ежедневно, у него под мышками скапливается грязь, остатки пота, слущенные клетки эпидермиса, кожное сало — в этой среде начинает размножаться стафилококк, захватывая для своей жизнедеятельности все больше пространства, стафилококк однажды проникает в выводные протоки потовых желез, и те воспаляются. Также гидраденитом чаще страдают дети, в которых родители не воспитали опрятность.. Гидраденит у него может развиться, если ребенок носит слишком тесную одежду. Предрасполагающими к развитию гидраденита факторами являются незакаленность и ослабленность ребенка вследствие какого-либо продолжительного общего заболевания, из-за физических перегрузок, переохлаждение, недостаточное питание, недостаток в пище витаминов  и др. Среди причин развития гидраденита следует назвать и нарушение функции щитовидной железы.

Клиническая картина.

Сначала ребенок ощущает у себя в подмышечной ямке дискомфорт, тяжесть. Через какое-то время появляются зуд и жжение. Чтобы избавиться от этих неприятных ощущений, ребенок потирает кожу в месте раздражения, приподнимает руку, поводит плечом — тем самым приоткрывает подмышечную ямку. Но облегчения не находит; у ребенка от этого портится настроение, он начинает капризничать и злиться, плачет. Воспалительные явления нарастают, и ребенок жалуется на болезненность под мышкой. При осмотре мы находим в подмышечной ямке участок покраснения небольших размеров. В центре этого участка обнаруживаются несколько узелков (а может, и всего один узелок) если к такому узелку прикоснуться, болезненность увеличивается. Постепенно узелки становятся больше — они отекают и приподнимаются над поверхностью кожи; так, увеличиваясь, они в конце концов принимают вид сосочков ( «сучье вымя»). Узелки становятся очень болезненными. Чтобы уменьшить боль, ребенок ищет щадящее положение для руки и находит его — практически все время он держит руку отведенной в сторону. Ткани в подмышечной ямке резко отечны. Общее состояние все больше нарушается: ребенок вялый, ощущает недомогание, просится полежать; температура тела у него повышается. В воспаленных узлах тем временем скапливается гной. Наконец, узлы вскрываются, и гной изливается наружу — причем в значительном количестве. Один из характерных признаков гидраденита: при вскрытии гнойного очага не бывает стержня вроде такого, какой бывает при фурункуле. После вскрытия воспаленных узлов состояние ребенка постепенно улучшается. Общая прололжительность болезни может быть около двух недель. Случаи гидраденита иной локализации наблюдаются очень редко.