Инфекционные болезни

В современных условиях брюшной тиф не потерял основных специфических для него черт, но вместе с тем, особенно при спорадическом типе заболеваемости, возросло число отклонений от «класичесской» картины болезни.

 По истечении инкубационного  периода, продолжающегося в среднем 10–14 дней (возможны колебания в  пределах 7–23 дней), болезнь, как правило, развивается постепенно. Однако  если в начале столетия частота  случаев с острым началом болезни не превышала 10–13%, то в 30–40-е годы она достигала 33–45%, а в 60-е годы – 43–50%.

 

 Начальный период болезни (период  нарастающих явлений) длится около  недели – это время от момента  появления лихорадки до установления  ее постоянного типа. Характерным  для данного периода являются  познабливание, усиливающийся к вечеру жар, общая слабость, бессонница, ухудшение аппетита. Повышение температуры чаще происходит лестницеобразно, и к 4–7-му дню она обычно достигает максимума. Параллельно подъему температуры нарастают симптомы интоксикации и поражения внутренних органов: усиливаются бледность кожных покровов, головная боль, брадикардия, ано-рексия, язык утолщается, появляется характерная для брюшного тифа обложенность языка белым налетом (края и кончик его остаются чистыми), метеоризм. Возможны запоры или поносы. В половине случаев отмечается более быстрый подъем температуры и укороченное течение всей начальной фазы (1–3 дня).

 Период разгара болезни характеризуется  развитием всего симптомокомплекса болезни. Температура держится на постоянном высоком уровне. Симптомы интоксикации резко выражены, у ряда больных развивается тифозный статус, появляются розеолы- (рис. 2), наблюдаются нарушения деятельности центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, кишечника, органов дыхания и т. д.

 Следующий период – разрешение  болезни. Он характеризуется падением  температуры и ослаблением интоксикации. На этом фоне происходит нормализация  сна, аппетита, улучшается общее  самочувствие.

 Период выздоровления характеризуется  прекращением лихорадки, постепенной  нормализацией всех функций организма. У некоторых больных может  долгое время держаться слабость, раздражительность, повышенная утомляемость. У отдельных рекон-валесцентов регистрируется «беспокойная» температура с вечерним субфебрилитетом или внезапными подъемами. У части больных (3– 10%) может наступить рецидив болезни, иногда– несколько рецидивов. В этих случаях вновь поднимается температура и возобновляются клинические проявления. К числу предвестников рецидива следует относить: длительную субфебрильную температуру, подсыпание розеол в период реконвалесценции, отсутствие нормализации размеров печени и селезенки, продолжающиеся изменения в гемограмме – лейкопению, относительный лимфоцитоз, анэозинофилию, а также отсутствие нормализации других показателей – белковых фракций крови, холестерина и пр. Клиническая картина рецидива повторяет клинические симптомы основной волны болезни, отличаясь лишь более быстрым подъемом температуры, более ранним появлением сыпи, менее выраженным тифозным статусом, меньшей длительностью лихорадки и обычно более легким течением

 

6 основные клинические отличия паратифа А и В от брюшного тифа 

Клиника брюшного тифа

 В типичных случаях брюшной  тиф имеет циклическое течение. Различают следующие периоды  болезни (соответствуют фазам патогенеза):

1) инкубационный,

2) начальный,

3) полного развития;

4) высшего напряжения;

5) угасания основных симптомов;

6) выздоровления (реконвалесценции).

 Течение болезни может быть  легким, среднетяжелым и тяжелым.

 К атипичным формам брюшного  тифа относятся стерты (включая амбулаторные), абортивные, атипичные, замаскированы. В течении брюшного тифа возможны обострения, рецидивы, осложнения.

 Перед изучением клинических  симптомов брюшного тифа надо  сосредоточить внимание на том, что (во-первых) диагностика его основывается  на классических симптомах болезни  и (во-вторых) он в последнее время  более легкое течение, в связи с чем уменьшены частота и выраженность типичных проявлений.

Инкубационный период (stadium incubatum) брюшного тифа длится 5-25 дней (чаще 10-15 дней).

 Начальный период (stadium incrementi). Симптомы этого периода дают возможность установить ранний диагноз брюшного тифа. Уже на 4-5-й день болезни есть достаточное количество признаков, чтобы заподозрить брюшной тиф.

 В типичных случаях болезнь  начинается постепенно, со ступенчатым  повышением температуры тела, которая  на 5-7-й день может достигнуть 39-40 ° С. В ЗО-50% больных температура достигает высоких цифр за 1-3 дня (температурная кривая Кильдюшевського). Основные жалобы - головная боль и нарушения сна (сонливость с бессонницей). Кроме того, больные жалуются на слабость, недомогание, ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Наблюдается бледность, вялость, адинамия, склонность к запору. Язык увеличен, с отпечатками зубов, имеет белый или серый налет, чистый кончик (красный треугольник - симптом Марфана) и края - брюшнотифозных язык. Увеличены печень и селезенка, наблюдается феномен пальпаторно крепитации (крепитирующие ворчание) и гиперестезия кожи (симптом Котляренко И) в правой подвздошной области. Отмечается относительная брадикардия с дикротиею, проявления бронхита (сухое покашливание), иногда (редко) носовые кровотечения.

Период полного развития болезни (stadium fastigii)

 Температура тела устанавливается  на постоянном уровне с суточным  колебаниям около 1 ° С, наблюдаются интоксикация и все приведенные ранее симптомы. У отдельных больных развивается тифозный состояние, появляется типичный розеолезная сыпь, симптом Падалки, метеоризм. Запор в некоторых случаях меняется поносом. У постели больного чувствуется запах аммиака (симптом Котляренко II).

Период наивысшего накала болезни (stadium acme)

 В последнее время он нечетко  выражен, весь период разгара  болезни сокращается до 10-15 дней (следствие применения антибиотиков). В этот период все симптомы  болезни достигают наивысшего  развития: наблюдается значительная  интоксикация нервной системы  и органов кровообращения, поражения  ЖКТ, других органов и систем. Это критический период болезни, когда могут появиться различные  осложнения, в том числе такие особо опасные, как кишечное кровотечение и перфорация язвы кишки с развитием перитонита. Этот период требует наибольшего внимания при уходе и лечении больного.

Период угасания основных симптомов болезни (stadium decrementi)

 Температура тела литически (чаще) снижается, интоксикация уменьшается, у большинства больных исчезает  сыпь, уменьшаются печень и селезенка, усиливаются диурез и потливость  подобное.

Период выздоровления

 Период выздоровления (реконвалесценции) - период восстановления (нормализации) нарушенных функций организма.

 Ранее течение болезни длился 4-6 недель, теперь в связи с  применением специфической (этиотропной) терапии такая продолжительность  наблюдается редко (у 2-5% больных). В  период реконвалесценции иногда  происходят рецидивы болезни, когда  вновь повышается температура тела и возобновляются клинические проявления болезни.

Горячка. Классической для брюшного тифа считается трапециевидная одноволновая температурная кривая Вундерлиха: постепенное повышение, удерживание на постоянном уровне (febris continua), постепенное (литические) снижение. Чем меньше колебания температуры, тем тяжелее прогноз. Типичным для брюшного тифа считается многоволновых (Боткинской) тип температурной кривой: чередование периодов высокой температуры с периодами низкой. Характерным для брюшного тифа считалось амфиболичне снижение температуры тела (греч. amphi - двусмысленный, колеблющейся) с большими колебаниями между утренней и вечерней температурой, хотя оказывается оно нечасто (у 5-10% больных). В последнее время у большинства больных характер температурной кривой трудно отнести к какой из описанных типов. Кроме того, может быть неправильная, ремитирующе, субфебрильная и другие типы лихорадки.

 Озноб не типичный для  брюшного тифа, хотя возможен  характерный легкий озноб.

 У детей раннего возраста  наблюдается сравнительно кратковременный  период повышение и понижение  температуры, меньше ее продолжительность.

 Сыпь является важным диагностическим  признаком брюшного тифа. У 70-80% больных 8-10-й день появляется в небольшом  количестве (10-20 элементов) мономорфных  по размерам, форме и особенно  по цвету (розовый) розеолезная сыпь, преимущественно на коже передней стенки живота, груди, внутренних поверхностей бедер, плеч, предплечий, реже спины. Розеолы могут несколько возвышаться над уровнем кожи (roseola elevata). Небольшое количество и часто типичный вид розеол дали повод в противовес с известной поговоркой «одна ласточка весны не делает» говорить: «одна розеола может сделать брюшной тиф».

 По патогенезу брюшнотифозная  розеола - это аллергическая реакция  иммунного организма (А. Ф. Билибин). При бактериемии брюшнотифозные бактерии попадают в лимфатические щели кожи, где могут размножаться (розеола - «колония брюшнотифозной палочки»).

 Когда иммунитет достигает  достаточной напряженности, вследствие  разрушения бактериальных клеток  высвобождается эндотоксин, на который  уже алергизований организм отвечает аллергической воспалительной реакцией. Поэтому при рецидивах болезни розеолы появляются уже на 1-2-й день лихорадки. Розеолы сохраняются в течение 3-5 дней, исчезают бесследно, возможны «подсыпки», поэтому у одного больного можно видеть элементы сыпи на разных стадиях развития. Иногда выявляются другие кожные симптомы: желтый цвет ладоней и подошв (симптом Филипповича), связан с эндогенной гиперкаротинемиею, милиарные пузырьки с прозрачной жидкостью (milliaria crystalline) на коже груди и живота, объясняющих трофическими изменениями эпидермиса и усиленным потоотделением. Последний симптом является хорошей прогностическим признаком: предшествует снижению температуры тела.

 У детей розеолезная сыпь наблюдается в 1,5-2 раза реже, чем у взрослых. Обращает на себя внимание всегда заметна общая бледность кожи.

 Постоянными и закономерными  для брюшного тифа являются  изменения со стороны ЖКТ. Тошнота  и рвота наблюдаются редко. Белый  или серый налет на утолщенном  языке (гиперплазия лимфоидной ткани) с отпечатками зубов впоследствии  становится грязно-серым или грязно-коричневым - фулигинозний язык (лат. fuligo - пыль, сажа), или брюшнотифозных язык. Кончик языка остается чистым.

 У 5% больных можно наблюдать  язвенную ангину Дюге - поверхностные, часто симметричные язвы (от 0,2 до 0,8 см диаметром) на месте некротизированных лимфатических фолликулов мягкого неба, особенно передних небных дужек, реже - миндалин. Эти изменения подобны реакции лимфатического аппарата кишечника и при специальном наблюдении удается обнаружить более быструю смену тех же стадий (начиная от мозговидного набухания).

 Метеоризм возникает вследствие  токсического пареза интрамуральных нервных сплетений кишечника, а также в связи с копростаза (у детей).

 Патогномоничным для брюшного тифа и ранним (4-5-й день болезни) симптомом является крепитирующие «нежное» урчание при мягкой, скользящего пальпации правой подвздошной области живота. При перкуссии илеоцекальной участки со второй недели болезни определяется притупление перкуторного звука (симптом Падалки), что автор объясняет образованием воспалительного конгломерата (увеличение брыжеечных лимфатических узлов, гиперплазия лимфатических образований соответствующего участка кишки и др.).. Однако большая изменчивость симптома даже в течение суток позволяет предположить; что он как-то связан с защитным напряжением мышц этого участка. Иногда наблюдаются симптомы поражения червеобразного отростка. Это становится понятным, если учитывать точку зрения Люшка, что аппендикс - это «свернутая в трубку пейеровых бляшка». В некоторых случаях патологический процесс захватывает толстую кишку и ее лимфатические образования, что часто сопровождается симптомами геморрагического колита и относится к одной из замаскированных форм болезни - колотифе.

Увеличение печени - один из постоянных симптомов брюшного тифа, связанный с гиперплазией лимфоретикулярной ткани. Нарушение функции печени и желтуха отмечаются редко.

Увеличение селезенки выявляется уже с первых дней болезни со значительной устойчивостью (гиперплазия лимфоретикулярной ткани), и ее пальпация имеет, как и увеличение печени, большое диагностическое значение. У детей (особенно младшего возраста) чаще, чем у взрослых, наблюдается рвота и понос; чем старше ребенок, тем большее диагностическое значение имеет гепатолиенальный синдром.

Запор - постоянный признак брюшного тифа, это связано с резким замедлением перистальтики (токсический парез кишок). Жидкие каловые массы, а тем более в типичном виде «горохового пюре (супа)» теперь почти не наблюдаются.

Симптомы со стороны органов кровообращения связаны с токсическим поражением сосудов, сердечной мышцы и нарушением тонуса сосудов, обусловленным нейроэндокринными изменениями. Характерный признак брюшного тифа - относительная брадикардия (преобладание тонуса блуждающего нерва). Второй особенностью пульса больных брюшным тифом есть дикротия - ощущения после основной пульсовой волны дополнительной, которая есть и на нормальной сфигмограми (катакроти), но у здорового человека не ощущается пальпаторно в связи с нормальным тонусом сосудов. У больных брюшным тифом тонус периферических сосудов снижается вследствие преобладания тонуса блуждающего нерва и оттока крови к органам брюшной полости. У женщин относительная брадикардия с дикротиею наблюдается реже (чаще преобладает тонус n. simpaticus), а у детей дикротия отмечается лишь у 10-15% больных (в онтогенезе становления тонуса п. simpaticus происходит раньше, чем n. vagus). Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, умеренно снижен.

Нарушение функции органов дыхания последнее время встречается реже.

Признаки бронхита (сухое покашливание)-патогномоничный для брюшного тифа симптом (гиперсекреция в бронхах вследствие преобладания тонуса блуждающего нерва теперь наблюдается у 10-25% больных, носовые кровотечения (тромбоцитопения)-у 5%).

 О поражения нервной системы (брюшной тиф старые врачи называли «нервной горячкой») свидетельствуют различные симптомы болезни: головная боль, нарушение сна, бледность, вялость, адинамия, в тяжелых случаях - тифозный состояние, бред, галлюцинации, симптомы менингоэнцефалита и др.. У детей иногда наблюдаются менингеальные признаки, судороги, но редко - бред, нарушение сознания. Что касается вегетативной нервной системы, то более легкое течение брюшнотифозной интоксикации в ваготомованих или в атропинизованих животных дает основания полагать брюшной тиф ваготропною бо-. робой. Однако при брюшном тифе нет достаточно данных по повышению тонуса блуждающего нерва, он может даже снижаться (сухость во рту), но вследствие пареза симпатической нервной системы преобладание тонуса n. vagus становится четко различимым на функциях, они являются антагонистами (пульс, состояние бронхов, иногда кишок и др.).