Инфекционные болезни

Поражения мочевой системы иногда характеризуется симптомами токсического нефроза с протеинурия, в тяжелых случаях - с цилиндрурия. С выздоровлением больного эти явления исчезают. Бактериурия может сопровождаться признаками пиелоциститы.

 Изменения в крови у больных  брюшным тифом имеют важное  диагностическое значение. В разгар  болезни - это лейкопения, анэозинофилия, нейтроцения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения. Эти изменения связаны с избирательным поражением эндотоксином миелоидного ростка кроветворения. Только в первые дни болезни может быть кратковременный лейкоцитоз. У детей лейкоцитоз наблюдается чаще, чем у взрослых; СОЭ умеренно увеличена.

 Течение брюшного тифа может  быть легким, среднетяжелым и  тяжелым. Кроме того, наблюдаются  атипичная, абортивная (часто у вакцинированных), стертая формы болезни. При стертой форме больные могут сохранять работоспособность («амбулаторный» тиф). Возможны замаскированные формы брюшного тифа, когда болезнь по патогенезу, патоморфологии и клинически протекает под маской другой болезни: колотифе, пневмотиф, менинготиф, нефротиф, енцефалотиф, плевротиф, холангиотиф, апендикотиф.

 Течение брюшного тифа не  всегда строго циклическим. Иногда наблюдаются обострения, рецидивы болезни. Свидетельство рецидивов является длительная субфебрильная температура, отсутствие нормализации размеров печени и селезенки, «подсыпки» розеол в период реконвалесценции, содержание анэозинофилия. Во время рецидива повышается температура тела, вновь появляются основные симптомы болезни, но интенсивность их и продолжительность, как правило, меньше, чем при интенсивной волны болезни. Рецидив может спричинюватись грубыми нарушениями диеты, режима (раннее вставание), преждевременным прекращением специфического лечения (до 10-го дня нормальной температуры), интеркуррентные заболеваниями и др..

Особенности клиники паратифа А и В

 Клинические проявления паратифа  и брюшного тифа похожи, поэтому  часто нет достаточно оснований  для разграничения их по клинической картиной.

 Общими отличительными признаками  паратифа А и В есть более короткий инкубационный период, частый острое начало болезни, появление в более ранние сроки более густой типового (паратиф А) или большего по размеру элементов (паратиф В) розеолезно сыпи.

 У больных паратиф А, кроме того, температура тела часто приобретает ремиттирующего характера, порой с ознобом и потливостью. Иногда в начале болезни наблюдается насморк, влажный кашель, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес на губах. Течение паратифа А нередко длительный, чем брюшного тифа, рецидивы наблюдаются чаще. При исследовании крови часто выявляется лейкоцитоз, а реакция Видаля со специфическим антигеном может быть отрицательной.

 При паратифе В, в отличие от брюшного тифа, большее количество возможных источников инфекции (домашние животные - рогатый скот, свиньи, птицы), чаще происходит передача инфекции через продукты питания. Поэтому в клинической картине паратифа В кроме приведенных чаще наблюдаются признаки гастроэнтерита (рвота, понос). Раньше, чем при брюшном тифе, увеличиваются печень и селезенка, а относительная брадикардия отмечается реже. Течение болезни легче и короче, чем у больных брюшным тифом и паратиф А, с большим разнообразием клинических форм.

7 Осложнения

Наиболее опасными осложнениями тифо-паратифозных заболеваний (ТПЗ) являются перфорация кишечных язв, кишечное кровотечение и инфекционно-токсический шок. Нередко наблюдаются пневмония и миокардит, реже -- другие осложнения: холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефриты, инфекционный психоз, поражение периферических нервов.

Перфорация кишечника обычно наступает на 3-й неделе заболевания, но может произойти и в более ранние сроки (11--13-й день болезни). На фоне приема антибиотиков она развивается даже при нормальной температуре тела и удовлетворительном состоянии больного. Перфорации способствуют выраженный метеоризм, нарушение больным постельного режима, а также наличие выраженного дефицита массы тела.

Клинические признаки перфорации тонкой кишки четко выражены при ее возникновении на фоне нормальной температуры тела, тогда как при тяжелой интоксикации и высокой лихорадке симптомы этого осложнения могут быть стертыми, а диагностика его сложнее. Наиболее постоянными признаками перфорации и начальной стадии перитонита являются боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки и учащение дыхания. Ведущим симптомом являются боли в животе. Иногда больные жалуются на внезапно появившиеся сильные боли в животе, обычно в нижних отделах справа, однако чаще болевые ощущения бывают умеренными или слабыми.

При осмотре отмечается напряжение мышц брюшной стенки, более выраженное в нижних отделах справа. Появляются также симптомы раздражения брюшины, движение брюшной стенки при дыхании отсутствует или ограничено. При аускультации живота не выслушивается шум перистальтики кишечника, стул и отхождение газов задержаны. Однако обнаружение у больного кишечных шумов не исключает наличие перфорации. Можно выявить наличие свободного газа в брюшной полости (полоска тимпанического звука над печеночной тупостью, уменьшение размеров печеночной тупости, наличие газа под правым куполом диафрагмы при рентгенологическом исследовании). В последующие часы болевые ощущения стихают, существенно уменьшаются или даже исчезают признаки раздражения брюшины, что нередко обусловливает позднюю диагностику этого опасного осложнения. Чаще всего перфорация развивается в терминальном отделе подвздошной кишки (последние 20--30 см). Однако в ряде случаев поражаются более проксимальные ее отделы (до 100 см от илеоцекального угла). Требуется экстренное хирургическое вмешательство, которое дает лучшие результаты в первые 6 ч после возникновения перфорации. Если операция не проводится в эти сроки, развиваются признаки перитонита. Повышается температура тела, появляется тошнота, рвота, нарастает метеоризм, брадикардия сменяется тахикардией. В крови нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. При возникновении перфорации кишечника на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки все субъективные признаки выражены слабо, поэтому появление даже незначительной боли в животе у больного ТПЗ должно привлечь самое пристальное внимание врача. Объективные симптомы перфорации также бывают нерезкими. Иногда единственным проявлением осложнения является местное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. При легких формах брюшного тифа и паратифов перфорация кишечника иногда наблюдается вне инфекционного стационара и больные поступают в хирургическое отделение с подозрением на «острый живот».

Кишечное кровотечение встречается в те же сроки, что и перфорация кишечника. При лечении антибиотиками оно может возникнуть не только в лихорадочный период, но и на 3~5-й день нормальной температуры тела. При кишечном кровотечении на высоте интоксикации наблюдается кратковременное резкое падение температуры тела, прояснение сознания, уменьшение головной боли и улучшение самочувствия больного. Затем больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает артериальное давление. При массивном кровотечении может развиться коллапс. Примесь крови в испражнениях («дегтеобразный стул») при небольшом кровотечении отмечается только через 8--12 ч после его начала. При массивном кровотечении уже спустя 1,5--2 ч стул представляет собой почти чистую кровь. В периферической крови снижается содержание гемоглобина, эритроцитов, показатель гематокрита, увеличивается число ретикулоцитов.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) -- сравнительно редкое, но крайне тяжелое осложнение брюшного тифа и паратифов -- развивается в периоде разгара болезни (на 2--3-й неделе). Появлению ИТШ может способствовать назначение повышенных доз антибиотиков бактерицидного действия без рациональной дезинтоксикационной терапии. При ИТШ состояние больного резко ухудшается, характерная для брюшного тифа заторможенность значительно усиливается, вплоть до прострации. Температура тела резко снижается до нормальных или субнормальных цифр. Кожа становится еще бледнее, с сероватым оттенком. Акроцианоз, ввалившиеся глаза. Выраженная тахикардия, пульс слабого наполнения, нитевидный. Артериальное давление падает, вначале в большей степени диастолическое. Снижается диурез, вплоть до анурии. В связи с характерной для большинства больных тяжелым брюшным тифом артериальной гипотензией диагностика ИТШ и определение его степени по величине артериального давления и частоте сердечных сокращений затруднены. Необходимо учитывать тяжесть течения заболевания, данные динамического наблюдения и комплекс других характерных для шока клинических и лабораторных данных.

Рецидивы. У некоторых больных после нормализации температуры тела наступают рецидивы болезни, т.е. вновь появляются клинические симптомы, характерные для брюшного тифа. Рецидивом считается возобновление клинической симптоматики после периода апирексии (не менее двух суток), когда температура тела повышается до фебрильных цифр и сохраняется не менее 48 ч. Клинически рецидив протекает всегда легче, чем основное заболевание. При ранней отмене антибиотиков частота рецидивов может достигать 20-30%. Применение антибиотиков приводит к более позднему возникновению рецидивов. Если раньше рецидивы развивались, как правило, на 10--14-й день апирексии, то в настоящее время наблюдаются случаи, когда рецидив наступает через 1 мес и более после нормализации температуры тела. Признаками неполного выздоровления, указывающими на возможность возникновения рецидива, являются длительный субфебрилитет после снижения температуры тела, сохраняющееся увеличение печени и селезенки, стойкая анэозинофилия, адинамия. Однако предсказать возможность рецидивов удается не всегда, ибо в ряде случаев они наступают среди полного благополучия. Кроме того, легкое течение болезни также не гарантирует от наступления рецидива. Появлению рецидивов способствуют сопутствующие заболевания (хронические холециститы, глистные инвазии и др.), истощение, неправильное антибактериальное лечение. Ведущую роль в генезе рецидивов имеет неполноценность клеточного и гуморального иммунитета, которая может возникать в результате влияния антибиотиков, глюкокортикоидов, самого возбудителя и его токсинов, что доказывается резким уменьшением частоты рецидивов при использовании средств, стимулирующих иммуногенез (вакцины, иммуномодуляторы).

8 основные методы лабораторной  диагностики брюшного тифа

Из лабораторных методов особое значение имеет бактериологическое исследование крови, которое дает положительные результаты уже в первые дни болезни. Кровь засевают на питательные среды, содержащие желчь, - желчный бульон или среду Рапопорт, либо на стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого) или стерильную водопроводную воду (метод Самсонова). Вследствие того, что интенсивность бактериемии в течение заболевания меняется, при выполнении посевов крови рекомендуют засевать на 1-й неделе болезни 10 мл крови, на 2-й - 15 мл, на 3-й и позднее - 20 мл. Количество питательной среды должно в 10 раз превышать объем крови. Для диагностики и контроля за выздоровлением проводят бактериологические исследования испражнения и мочи, а за 7-10 дней до выписки - посев дуоденального содержимого (порции В и С). Для выделения возбудителя можно проводить посев материала из розеол, костного мозга.

 Серологические методы подтверждения  брюшного тифа имеют меньшее  значение для диагностики, чем  бактериологический метод, поскольку  результаты, полученные с помощью  реакций Видаля и РИГА, носят ретроспективный характер. Обязательным является постановка этих реакций в динамике (диагностический титр 1 : 200 и выше). Кроме этого, РИГА с цистеином используется для разграничения хронического и транзиторного бактерионосительства.

Бр888В последние годы предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90-95 %, что позволяет использовать их для ранней диагностики.

10 Принципы терапии

Больных брюшным тифом должна способствовать дезинтоксикации, коррекции гомеостаза, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, профилактике и лечению осложнений. Важное значение имеют борьба с гипоксией, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Для дезинтоксикации в легких случаях назначают обильное питье (до 2,5-3 л/с), приём энтеросорбентов через 2 ч после еды (энтеродез – 15 г/сут, полифепан – 75 г/сут, угольные сорбенты – 90 г/сут) и ингаляции кислорода через носовые катетеры по 45-60 минут 3-4 раза в день. При среднетяжелом течении брюшного тифа дезинтоксикация усиливается парентеральным введением изотонических глюкозо-солевых растворов до 1,2-1,6 л/сут (5% раствор глюкозы, лактасол, квартасоль, ацесоль, хлосоль), 5-10% раствор альбумина по 50-100 мл. В случаях тяжелого течения заболевания лечение больных должно проводиться в отделениях (блоках, палатах) интенсивной терапии, где осуществляется интенсивное наблюдение с коррекцией показателей гомеостаза. Общее количество инфузионных средств определяется суточным балансом жидкости с учетом ее потерь путем перспирации. Коллоидные растворы применяют после введения кристаллоидных растворов в соотношении не выше 1:3. При нарастании интоксикации показано назначение преднизолона (45-60 мг/сут) перорально коротким курсом (5-7 дней), проведение курса оксигенобаротерапии (0,8-1,0 ата в течение 60 мин ежедневно по 1-2 сеанса; на курс 5-8 сеансов). В тех случаях, когда проводимая терапия не дает положительных результатов в течение 3 сут, при микст-инфекциях и рецидивах заболевания в комплексе лечебных мероприятий показана гемосорбция. Для достижения положительного эффекта достаточно 1-2 операций. При противопоказаниях к гемосорбции (угроза перфорации, кровотечение) следует проводить более щадящую операцию – плазмосорбцию. Положительным клиническим эффектом при тяжелом затяжном характере болезни обладают повторные переливания свежезаготовленной одногрупповой резуссовместимой крови – по 250 мл через 2-3 дня). В подобных случаях, однако, существует реальная угроза заражения больного гемоконтактными инфекциями.

Основными антимикробными препаратами при лечении больных тифо-паратифозными заболеваниями в настоящее время являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин). Ципрофлоксацин назначают внутрь по 500-750 мг 2 раза в день после еды. Для внутривенных вливаний (при тяжелом течении и/или невозможности перорального приема) препарат вводят в течение 60-120 минут 2 раза в день по 200-400 мг. Офлоксацин применяют по 400-800 мг внутрь на прием или по 200-400 мг внутривенно 2 раза в сутки. Пефлоксацин вводят внутривенно по 400 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы в течение часа, либо принимают внутрь по 400 мг также дважды в сутки. Фторхинолонам следует отдавать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и паратифов (Таджикистан, Афганистан, Юго-Восточная Азия, Латинская Америка, Африка).К препаратам резерва следует отнести цефалоспорины III поколения, прежде всего цефтриаксон, который назначают по 1-2 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки (максимум до 4 г, желательно в 2 введения по 2 г).

При тяжелом течении брюшного тифа возникает необходимость в комбинированной терапии двумя и более антибактериальными средствами. Наибольшее практическое значение имеет хорошая совместимость фторхинолонов с антианаэробными средствами (метронидазол), с противогрибковыми препаратами (в случае присоединения грибковых поражений) и цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон) для терапии заболевания.