Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

Следует отметить, что если в 1972-1982 гг. клиническую картину рожи отличало преобладание среднетяжёлых и лёгких форм, то в следующее десятилетие отмечено значительное увеличение доли тяжёлых форм болезни с развитием инфекционно-токсического и геморрагического синдромов. В последнее время (1995-1999 гг.) лёгкие формы составляют 1%, среднетяжёлые - 81,5%, тяжёлые - 17,5% всех случаев. Удельный вес больных рожей с геморрагическим синдромом достиг 90,8%.

2.Основные моменты патогенеза.

При экзогенном заражении  возбудитель внедряется через повреждённую кожу (ссадины, царапины, раны, опрелости, трещины), а также слизистые оболочки. При наличии в организме очагов хронической стрептококковой инфекции с периодической реверсией L-форм стрептококка в бактериальные возможен эндогенный занос возбудителя в кожу с током крови. Размножаясь в кожных лимфатических капиллярах, стрептококк обусловливает формирование активного воспалительного или латентного очага инфекции в дерме. В последнем случае возбудитель длительно персистирует в коже, трансформируясь во внутриклеточно паразитирующие L-формы, или гематогенным путём распространяется по органам мононуклеарно-фагоцитарной системы, где также происходит его L-трансформация. Этот процесс лежит в основе формирования стойких очагов хронической стрептококковой инфекции. Последующая реверсия возбудителя в бактериальные формы определяет возможность развития рецидивов заболевания.

При активном размножении  стрептококков в дерме их токсические  продукты (экзотоксины, ферменты, компоненты клеточной стенки) проникают в кровоток. Токсинемия становится причиной развития инфекционно-токсического синдрома с высокой лихорадкой, ознобом и другими проявлениями интоксикации. Одновременно развивается кратковременная бактериемия, однако её роль в патогенезе заболевания окончательно не выяснена.

В коже или на слизистых  оболочках (значительно реже) формируется  очаг инфекционно-аллергического серозного  или серозно-геморрагического воспаления. Существенную роль в его развитии играют факторы патогенности стрептококков, оказывающие цитопатическое действие: антигены клеточной стенки, токсины и ферменты. При этом структура некоторых антигенов кожи человека сходна с А-полисахаридом стрептококков, что приводит к появлению у больных рожей аутоантител, вступающих в аутоиммунные реакции с антигенами кожи.

Аутоиммунопатология повышает уровень индивидуальной предрасположенности  организма к воздействию антигенов  стрептококка. Кроме того, в дерме  и сосочковом слое формируются иммунные комплексы с антигенами возбудителя. Аутоиммунные и иммунные комплексы могут вызывать поражение кожи, кровеносных и лимфатических капилляров, способствовать развитию внутрисосудистого свёртывания крови с нарушением целостности сосудистой стенки, образованию микротромбов, формированию местного геморрагического синдрома. В результате в очаге инфекционно-аллергического воспаления с эритемой и отёком образуются геморрагии или пузыри с серозным или геморрагическим содержимым.

В основе патогенеза рожи лежит индивидуальная предрасположенность  к заболеванию. Она может быть врождённой, генетически детерминированной или приобретённой в результате разнообразных инфекций и других перенесённых заболеваний, сопровождавшихся ростом сенсибилизации организма к аллергенам стрептококка, эндоаллергенам, аллергенам других микроорганизмов (стафилококков, кишечной палочки и др.). При наличии индивидуальной предрасположенности организм реагирует на внедрение стрептококка в кожу формированием гиперчувствительности замедленного типа с развитием серозного или серозно-геморрагического воспаления.

3.Клинические синдромы рожи.

Более чем в 90% случаев  рожа начинается остро, больные указывают  не только день, но и час её возникновения.

Начальный период характеризуется  быстрым подъёмом температуры тела до высоких цифр, ознобами, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, слабостью. В тяжёлых случаях заболевания возможны рвота, судороги и бред. Через несколько часов, а иногда и на 2-й день болезни на ограниченном участке кожи возникает ощущение распирания, жжения, зуда, умеренной болезненности, ослабевающей или исчезающей в покое.

В разгар заболевания  сохраняются субъективные ощущения, высокая лихорадка и другие общетоксические  проявления. Из-за токсического поражения  нервной системы на фоне высокой  температуры тела могут развиться  апатия, бессонница, рвота, при гиперпирексии - потеря сознания, бред. На поражённом участке формируется пятно яркой гиперемии с чёткими неровными границами в виде «языков пламени» или «географической карты», отёком, уплотнением кожи.

4.Клинические формы рожи, критерии ее тяжести. Классификация рожи.

Современная клиническая  классификация рожи предусматривает  выделение следующих форм болезни.

1. По характеру местных  поражений: эритематозная; эритематозно-буллёзная;  эритематозно-геморрагическая; буллёзно-геморрагическая.

2. По степени интоксикации (тяжести течения): лёгкая;  средней  тяжести;  тяжёлая. 

3. По кратности течения:  первичная;  повторная;  рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно).

4. По распространённости  местных проявлений:  локализованная;  распространённая;  блуждающая (ползучая, мигрирующая);  метастатическая.

1. К рецидивирующей  роже относят случаи, возникающие  в период от нескольких дней  до 2 лет после предыдущего заболевания,  как правило, с той же локализацией  местного процесса, а также более  поздние, но с прежней локализацией при частых рецидивах.

2. К повторной роже  относят случаи, возникающие не  ранее чем через 2 года после  предыдущего заболевания, у лиц,  не страдавших ранее рецидивирующей  рожей, а также случаи, развившиеся  в более ранние сроки, но с иной локализацией.

3. Локализованными называют  формы заболевания с местным  очагом воспаления, локализующимся  в пределах одной анатомической  области, распространёнными - при  захвате очагом более одной  анатомической области. 

4. Случаи заболевания  с присоединением флегмоны или некроза (флегмонозная и некротическая формы рожи) рассматривают как осложнения болезни.

5.Некоторые особенности течения рожи при различной локализации.

Инкубационный периодможет  быть установлен лишь при посттравматической роже, в этих случаях он продолжается от нескольких часов до 3-5 дней. Более чем в 90% случаев рожа начинается остро, больные указывают не только день, но и час её возникновения.

Начальный период характеризуется  быстрым подъёмом температуры тела до высоких цифр, ознобами, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, слабостью. В тяжёлых случаях заболевания возможны рвота, судороги и бред. Через несколько часов, а иногда и на 2-й день болезни на ограниченном участке кожи возникает ощущение распирания, жжения, зуда, умеренной болезненности, ослабевающей или исчезающей в покое. Боли больше всего выражены при роже волосистой части головы. Довольно часто возникают боли в области регионарных лимфатических узлов, усиливающиеся при движении. Затем появляется покраснение кожи (эритема) с отёком.

В разгар заболевания  сохраняются субъективные ощущения, высокая лихорадка и другие общетоксические  проявления. Из-за токсического поражения  нервной системы на фоне высокой  температуры тела могут развиться  апатия, бессонница, рвота, при гиперпирексии - потеря сознания, бред. На поражённом участке формируется пятно яркой гиперемии с чёткими неровными границами в виде «языков пламени» или «географической карты», отёком, уплотнением кожи. Очаг горячий и слегка болезненный на ощупь. При расстройствах лимфообращения гиперемия имеет цианотичный оттенок, при трофических нарушениях дермы с лимфовенозной недостаточностью - буроватый. После надавливания пальцами на область эритемы краснота под ними исчезает на 1-2 с. Из-за растяжения эпидермиса эритема лоснится, по её краям кожа несколько приподнята в виде периферического инфильтрационного валика. Одновременно в большинстве случаев, особенно при первичной или повторной роже, наблюдают явления регионарного лимфаденита: уплотнение лимфатических узлов, их болезненность при пальпации, ограничение подвижности. У многих больных проявляется сопутствующий лимфангит в виде узкой бледно-розовой полоски на коже, соединяющей эритему с регионарной группой лимфатических узлов.

6.Факторы риска, способствующие заболеванию рожей.

Развитию инфекции способствуют факторы индивидуальной предрасположенности. Женщины заболевают чаще мужчин, восприимчивость  повышается при продолжительном  приеме препаратов группы стероидных гормонов. Выше в 5-6 раз риск развития рожи у лиц, страдающих хроническими тонзиллитами, другими стрептококковыми инфекциями. Рожа лица чаще развивается у людей с хроническими заболеваниями полости рта, органов ЛОР, кариесом. Поражение грудной клетки и конечностей нередко возникает у больных с лимфовенозной недостаточностью, лимфедемой, отеками разнообразного происхождения, при грибковых поражениях стоп, нарушениях трофики. Инфекция может развиться в области посттравматических и постоперационных рубцов. Отмечается некоторая сезонность: пик заболеваемости приходится на вторую половину лета - начало осени.

Возбудитель может попадать в организм через поврежденные покровные  ткани, либо при имеющейся хронической  инфекции проникать в капилляры  кожи с током крови. Стрептококк  размножается в лимфатических капиллярах дермы и формирует очаг инфекции, провоцируя активное воспаление, либо латентное носительство. Активное размножение бактерий способствует массированному выделению в кровяное русло продуктов их жизнедеятельности (экзотоксинов, ферментов, антигенов). Следствием этого становится интоксикация, лихорадка, вероятно развитие токсико-инфекционного шока.

7.Особенности течения рожи у пожилых людей.

У лиц пожилого возраста первичная и повторная рожа обычно отличается более тяжёлым течением с удлинением лихорадочного периода (иногда до 4 нед) и обострением различных сопутствующих хронических заболеваний. Регионарный лимфаденит у большинства больных отсутствует. Регресс местных проявлений у пожилых лиц идёт медленно.

Заболевание склонно  к рецидивирующему течению. Различают ранние (в первые 6 мес) и поздние, частые (3 раза в год и более) и редкие рецидивы. При частом рецидивировании заболевания (3-5 раз в год и более) говорят о хроническом течении болезни. В этих случаях довольно часто симптомы интоксикации бывают умеренными, лихорадка - короткой, эритема - неяркой и без чётких границ, регионарный лимфаденит отсутствует.

8.Осложнения, последствия рожи. Остаточные явления, указывающие на возможность рецидива.

Заболевание нередко  осложняют абсцессы, флегмоны, глубокие некрозы кожи, язвы, пустулизация, флебиты и тромбофлебиты, в редких случаях - пневмония и сепсис. Вследствие лимфовенозной недостаточности, прогрессирующей при каждом новом рецидиве заболевания (особенно у больных часто рецидивирующей рожей), в 10-15% случаев формируются последствия рожи в виде лимфостаза (лимфедемы) и слоновости (фибредемы). При длительном течении слоновости развиваются гиперкератоз, пигментация кожи, папилломы, язвы, экзема, лимфорея.

9.Показания к госпитализации.

Больные рожей при  среднетяжелой и тяжелой формах болезни подлежат госпитализации в инфекционное отделение специальным транспортом для инфекционных больных.

Показания к обязательной госпитализации больных рожистым воспалением: тяжелое течение рожи с выраженной интоксикацией, распространенное поражение кожи, обширные буллезные и буллезно-геморрагические формы рожи, частые рецидивы, течение рожи на фоне стойких нарушений лимфообращения, тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст и осложнения рожи.

10.Основные методы терапии.

Возможно амбулаторное лечение рожи, но в некоторых случаях  показана госпитализация. К этим случаям  относят часто рецидивирующие и  тяжёлые формы болезни, наличие  тяжёлых общих сопутствующих  заболеваний, старческий или детский  возраст больных.

Этиотропную терапию проводят назначением пенициллинов (внутримышечно по 4-6 млн ЕД/сут), цефалоспоринов I и II поколений (по 1 г 3-4 раза в сутки), а также некоторых макролидов, гликопептидов, фторхинолонов в средних терапевтических дозах курсом на 7-10 сут. Менее эффективны эритромицин, олеандомицин, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты. При часто рецидивирующей роже применяют последовательную двухкурсовую антибиотикотерапию: вслед за курсом ß-лактамных препаратов после 2-3-дневного перерыва назначают линкомицин по 0,6 г 3 раза в день внутримышечно курсом 7 сут. Показаны дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминные и симптоматические средства, витамины С, В, и В6.

Местную терапию проводят при буллёзных формах рожи путём вскрытия пузырей и наложения часто сменяемых марлевых салфеток, смоченных растворами антисептиков (фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:1000, димексида, диоксидина, октанисепта и др.). Применение различных мазей ограничено, поскольку они часто раздражают кожу, усиливают экссудацию и замедляют репаративные процессы. Иногда назначают бепантен, бепантен плюс, дермазин.

Для более быстрой  ликвидации остаточных явлений и  предотвращения последствий рожи применяют  физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облучение, УВЧ, озокерит, парафин и др. Разрабатывают методы фито-, лазеро- и магнитотерапии.

В ряде случаев больным  рожей показано противорецидивное  лечение после выписки из стационара. Для этого назначают инъекции бициллина-5 по 1,5 млн ЕД или ретарпена по 2,4 г внутримышечно с интервалами между инъекциями 3 нед. При часто рецидивирующей роже курс инъекций продолжают в течение 2 лет. Больным с остаточными явлениями и риском рецидива после выписки из стационара инъекции проводят в течение 3-6 мес. При сезонных рецидивах противорецидивное лечение начинают за месяц до их обычного времени наступления и проводят в течение 3-4 мес.

11.Основные задачи по реабилитации лиц, перенесших рожу, и профилактика рецидивов.

Необходимо следить за чистотой кожных покровов. Первичная обработка ран, трещин, лечение гнойничковых заболеваний, строгое соблюдение асептики при медицинских манипуляциях служат средствами предупреждения рожи.

Мероприятия в эпидемическом  очаге 

Мероприятия не регламентированы. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами первичной рожи проводят в кабинете инфекционных болезней поликлиники в течение 3 мес; за страдающими рецидивирующей рожей наблюдают не менее 2 лет со времени последнего рецидива.

Вопросы для  самоконтроля знаний по теме: «Туляремия».

1.Характеристика возбудителя. Устойчивость.