Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

Наиболее эффективным  источником инфекции являются дети, которые более доступны для укусов комаров, т. к. поверхность их тела более оголена, и они не используют благовоний, которые отпугивают комаров. Кроме того, отсутствие иммунитета у детей сопровождается более высокой паразитемией.

Больной или паразитоноситель заразен для комара в течение всего периода наличия гаметоцитов в его крови. При трехдневной, овале и четырехдневной малярии гаметоциты появляются с первых дней болезни и исчезают из крови одновременно с шизонтами. При тропической малярии гаметоциты поступают в кровь больного на 7 - 10-й день после начала приступов и остаются в крови достаточно долго - 1,5 - 2 месяца после исчезновения шизонтов, т. е. больные тропической малярией позже становятся источником инфекции, но дольше остаются им после исчезновения клинических симптомов.

Возбудители малярии  находят хозяев у разных представителей животного мира (обезьян, грызунов и  др.), но как зоонозная инфекция малярия  встречается крайне редко.

Существует три пути заражения малярией: трансмиссивный, парентеральный (шприцевой, постгемотрансфузионный) и вертикальный (трансплацентарный).

Главный путь передачи трансмиссивный. Переносчиками малярии человека являются самки комаров рода Anopheles. Самцы питаются нектаром цветов.

3.Основы патогенеза.

По способу заражения различают спорозоитную и шизонтную малярию. Спорозоитная инфекция - это естественное заражение через комара, со слюной которого в организм человека проникают спорозоиты. В этом случае возбудитель проходит тканевую (в гепатоцитах), а затем эритроцитарную фазы шизогонии.

Шизонтная малярия обусловлена  введением в кровь человека уже  готовых шизонтов (гемотерапия, шприцевая  малярия), поэтому в отличие от спорозоитной инфекции здесь отсутствует  тканевая фаза, что определяет особенности  клиники и лечения этой формы болезни.

При тканевой шизогонии  явные проявления малярии отсутствуют, клиническая манифестация инфекции связана только с эритроцитарным развитием паразита.

Непосредственной причиной приступов малярийной лихорадки  является поступление в кровь  при распаде морул мерозоитов, представляющих собой чужеродной белок, малярийного пигмента, гемоглобина, солей калия, остатков эритроцитов, которые изменяют специфическую реактивность организма и, воздействуя на теплорегулирующий центр, вызывают температурную реакцию. Развитие приступа лихорадки в каждом случае зависит не только от дозы возбудителя («пирогенный порог»), но и от реактивности организма человека. Характерное для малярии чередование приступов лихорадки обусловлено длительностью и цикличностью эритроцитарной шизогонии ведущей генерации плазмодиев того или иного вида.

Циркулирующие в крови  чужеродные вещества раздражают ретикулярные клетки селезенки, печени, вызывают их гиперплазию, а при длительном течении - разрастание соединительной ткани. Усиленное кровенаполнение этих органов приводит к их увеличению и болезненности.

Важное значение в  патогенезе малярии имеет сенсибилизация организма чужеродным белком и развитие аутоиммунопатологических реакций. Распад эритроцитов при эритроцитарной шизогонии, гемолиз в результате образования аутоантител, повышенный фагоцитоз эритроцитов ретикулоэндотелиальной системы селезенки являются причиной анемии.

В основе патогенеза злокачественных  форм (Н. Н. Озерецковская, 1980 г.) лежит  системное поражение микрососудов с тромбогеморрагическим синдромом: повышение проницаемости капилляров, гемодинамические нарушения, сдвиги в свертывающей системе крови, васкулиты, геморрагии, встречающиеся главным образом при тропической малярии. Часто наблюдаемые при этой форме малярии поражения головного мозга связаны с тем, что эритроцитарная шизогония P. falciparum проходит преимущественно в капиллярах внутренних органов, прежде всего мозга, где быстро скапливается большое число паразитов. В результате нарушения проницаемости сосудистой стенки возникает периваскулярный отек, повышается вязкость крови, замедляется кровоток, что приводит к образованию паразитарных тромбов. Немаловажное значение в развитии злокачественных форм тропической малярии имеют проявления инфекционно-токсического шока и аллергии.

Типичны для малярии  рецидивы. Причиной ближних рецидивов  в первые 3 месяца после окончания  первичных острых симптомов является сохранение части эритроцитарных шизонтов, которые в связи с падением иммунитета начинают вновь активно  размножаться. Поздние или отдаленные рецидивы, характерные для трехдневной и овале-малярии (через 6-14 месяцев), связаны с завершением развития брадиспорозоитов.

4.Клинические  формы малярии, основные клинические  синдромы.

На начальном этапе  развития инфекции выделяют следующие периоды:

• от момента заражения  до момента выхода паразитов в  кровь;

• первичный латентный  период;

• от момента заражения  до достижения порога обнаружения паразитов  в крови - препатентный период, или  паразитологическая инкубация (субпатентная паразитемия);

• от момента заражения  до достиженияпирогенного порога и  появления лихорадочных пароксизмов - инкубационный период.

Существует 4 видовых  формы малярии:  трехдневная, овале-малярия, четырехдневная и тропическая.

Каждая видовая форма  имеет свои особенности. Однако типичными для всех являются приступы лихорадки, спленогепатомегалия и анемия.

Малярия - полициклическая  инфекция, в ее течении выделяют 4 периода: период инкубации (первичный  латентный), первичных острых проявлений, вторичный латентный и период рецидивов. Длительность инкубационного периода зависит от вида и штамма возбудителя. В конце инкубационного периода появляются симптомы - предвестники, продромы: разбитость, мышечная, головная боль, познабливание и др. Второй период характеризуется повторяющимися приступами лихорадки, для которых типично стадийное развитие - смена стадий озноба, жара и пота. Во время озноба, который длится от 30 мин. до 2 - 3 ч, температура тела повышается, больной не может согреться, конечности синюшны и холодны, пульс учащен, дыхание поверхностное, артериальное давление повышенное. К концу этого периода больной согревается, температура достигает 39 - 41°С, наступает период жара: лицо краснеет, кожа становится горячей и сухой, больной возбужден, беспокоен, отмечается головная боль, бред, спутанность сознания, иногда судороги. В конце этого периода температура быстро падает, что сопровождается профузным потоотделением. Больной успокаивается, засыпает, наступает период апирексии. Однако затем приступы повторяются с определенной цикличностью, зависящей от вида возбудителя. В ряде случаев начальная (инициальная) лихорадка имеет неправильный или постоянный характер.

5.Осложнения малярии, их клинические признаки.

Осложнения малярии:  малярийная кома, разрыв селезенки, гемоглобинурийная лихорадка.

Малярийная кома - церебральная патология при тропической малярии  отличается быстрым, бурным, иногда молниеносным развитием и тяжелым прогнозом. В ее течении выделяют три периода: сомноленции, сопора и глубокой комы, летальность при которой близка к 100%.

Нередко церебральная патология  отягощается острой почечной недостаточностью.

Не менее тяжелым  течением характеризуется гемоглобинурийная  лихорадка, патогенетически связанная  с внутрисосудистым гемолизом. Чаще всего она развивается у лиц с генетически обусловленной энзимопенией (дефицитом фермента Г-б-ФД) на фоне приема противомалярийных препаратов. Может закончиться гибелью больного от анурии вследствие развития острой почечной недостаточности.

Алгидная форма тропической  малярии встречается реже и характеризуется холероподобным течением.

6.Методы лабораторной диагностики. Техника приготовления мазка и толстой капли.

Диагностика малярии  базируется на анализе клинических  проявлений болезни, данных эпидемиологического  и географического анамнеза и подтверждается результатами лабораторного исследования крови.

Окончательный диагноз  видовой формы малярийной инфекции основан на результатах лабораторного  исследования крови.

Для лабораторной диагностики  применяют паразитологический и  иммунологический методы исследования.

Паразитологический метод - гемоскопия тонкого мазка и толстой  капли крови является ведущим. Диагноз  подтверждается при обнаружении  в крови любых эритроцитарных стадий плазмодиев. Надежность паразитологической диагностики зависит от уровня профессиональной подготовки лаборанта и качественного выполнения методики исследования.

Вероятность обнаружения  плазмодиев в толстой капле в 20 - 40 раз выше, чем в тонком мазке, однако для определения вида возбудителя  надо исследовать мазок. Кровь нужно брать независимо от подъема температуры, т. к. паразиты циркулируют в крови и в интервалах между приступами и при отсутствии клинических проявлений болезни у паразитоносителей.

При режиме исследований, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований, необходимо тщательно просмотреть 100 полей зрения в толстой капле. Исследование двух толстых капель в течение 2,5 мин. на каждую более эффективно, чем исследование одной толстой капли в течение 5 мин. При выявлении плазмодиев малярии в первых же полях зрения просмотр препаратов не прекращают до тех пор, пока не будут просмотрены 100 полей зрения, чтобы не пропустить возможную микст-инфекцию.

От концентрации паразитов  в крови зависит вероятность  их обнаружения. Минимальная концентрация паразитов, которая может быть выявлена при исследовании толстой капли, называется порогом обнаружения. При режиме, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований (просмотр 100 полей зрения толстой капли или 0,2 мкл крови), порог обнаружения составляет 5 паразитов в 1 мкл.

Паразитемия выше порога обнаружения носит название патентной, а ниже его - субпатентной.

При выявлении у больного косвенных признаков малярийной инфекции (пребывание в малярийной зоне, гипохромная анемия, наличие  пигментофагов в крови - моноцитов  с глыбками малярийного пигмента почти черного цвета в цитоплазме) надо исследовать толстую каплю более тщательно и не две, а серию - 4 - 6 при одном уколе. Кроме того, при отрицательном результате в подозрительных случаях рекомендуется забор крови проводить многократно (4-6 раз в сутки) в течение 2-3 дней.

В лабораторном ответе указывают  латинское название возбудителя, родовое  название Plasmodium сокращается до «Р», видовое не сокращается, а также  стадии развития возбудителя (обязательно  при обнаружении P. falciparum).

Для контроля эффективности  лечения и выявления возможной  резистентности возбудителя к применяемым  противомалярийным препаратам проводят подсчет численности плазмодиев.

Через сутки после  начала лечения уровень паразитемии  должен снизиться на 25% и более. На 3-й день от начала лечения уровень паразитемии не должен превышать 25% исходного до начала лечения.

Наличие паразитов в  препаратах крови на 4-й день после  начала лечения служит показателем  резистентности возбудителя к применяемому препарату. По рекомендации ВОЗ, для определения численности (степени паразитемии) можно руководствоваться впечатлением от просмотра, если:

• при 5-минутном просмотре  толстой капли можно обнаружить не более 10 плазмодиев, это ориентировочно соответствует от 5 до 50 плазмодиев в 1 мкл;

• паразитов немного, но они попадаются в первых же полях  зрения - 50 - 500 в 1 мкл;

• паразиты есть почти  в каждом поле зрения, часто по несколько  штук - 500 - 5000 в 1 мкл;

• паразитов много, все  поле усеяно ими - более 5000 в 1 мкл.

Существует и более  точный метод подсчета, основанный на сравнении числа паразитов  с числом форменных элементов  крови - лейкоцитов или эритроцитов.

Обнаружение в периферической крови зрелых трофозоитов и шизонтов - морул при тропической малярии  свидетельствует о злокачественном течении болезни, о чем лаборатория должна срочно сообщить лечащему врачу.

У жителей эндемичных районов, обладающих частичным иммунитетом, бывает низкая паразитемия, что приводит к необходимости исследования серии  толстых капель и повторения анализов крови. Затрудняют диагностику также изменения морфологии паразитов, что может быть следствием приема химиопрепаратов, а также результатом нарушений методики приготовления и окраски.

Иммунологические методы диагностики малярии основаны на обнаружении:

1. в сыворотке крови  обследуемого антител; 

2. растворимых паразитарных  антигенов. 

В практике нашли большее  применение первые. Чаще других тест-систем применяется непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ). В качестве антигена для диагностики трехдневной и четырехдневной малярии служат мазки и капли крови с большим количеством шизонтов.

Для диагностики тропической  малярии антиген готовится из культуры P. falciparum in vitro, поскольку у  большинства больных в периферической крови шизонты отсутствуют. Поэтому для диагностики тропической малярии французская фирма BioMerieux производит специальный коммерческий набор.

Трудности получения  антигена (препарат крови больного или из культуры in vitro), а также  недостаточная чувствительность затрудняют внедрение НРИФ в практику.

Новые методы диагностики  малярии разработаны на основе люминесцирующих  иммуноферментных сывороток, а также  с применением моноклональных антител.

Иммуноферментная тест-система  с использованием растворимых антигенов  плазмодиев малярии (РЭМА или ELISA), как и РНИФ, применяется в основном для эпидемиологических исследований.

По рекомендации А. Я. Лысенко (1999), эти реакции в неэндемичных по малярии районах могут быть полезными при скрининге доноров  крови, при определении эффективности лечения, диагностике лихорадок с отрицательным результатом паразитологического исследования, ретроспективной диагностике и др.