Информационное обеспечение организации высокотехнологичной медицинской помощи населению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Принципы организации высокотехнологичной медицинской помощи

 

Для разработки современной модели информационного обеспечения организации высокотехнологичной медицинской помощи населению примем в качестве исходных следующие положения.  
1. Первичным документом для регистрации и учета случаев обращения пациентов за высокотехнологичной медицинской помощью является талон-направление на ВМП, который оформляется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Талон по установленным правилам может оформляться также распорядителем резерва.  
2. Талон-направление на ВМП оформляется по каждому случаю обращения пациента за ВМП, независимо от его результатов.  
3. Случай, когда пациент ранее не обращался за ВМП в связи с данным заболеванием, будем называть “первичным обращением за ВМП”. Обращение больного за ВМП для повторного курса лечения в СМУ, предусмотренное технологией лечения (стандартом медицинской помощи), является отдельным случаем обращения за ВМП.  
4. Ключевым элементом системы предоставления населению ВМП является лист ожидания, на основе которого должно осуществляться определение потребностей населения в этих видах медицинской помощи, планирование ресурсов и управление процессом ее предоставления гражданам. Ведение листа ожидания осуществляется на основе талонов-направлений на ВМП.  
5. Процесс предоставления больному ВМП рассматривается как последовательность событий, наступление которых связано с определенными условиями.  
6. Система предоставления гражданам высокотехнологичной медицинской помощи рассматривается как многолинейная система массового обслуживания с тремя параллельными, стационарными потоками заявок с очередями накопительного типа и дисциплиной обслуживания внутри очереди “первым включен — первым обслужен” при прочих равных условиях:

- поток I - на “первичное” получение ВМП;

- поток II - на “первичное” получение ВМП с приоритетным обслуживанием по отношению к потоку I (приказ Минздравсоцразвития России от 01.04.2005 М. 249 “Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан”);  
- поток III - на получение повторного курса лечения в конкретных СМУ с абсолютным приоритетом обслуживания по отношению к потокам I и II.  
7. Управление очередностью на госпитализацию в медицинские учреждения для получения высокотехнологичной медицинской помощи рассматривается как совокупность следующих основных функций: оформление талонов-направлений...”, “ведение листа ожидания”, за допустимой последовательностью событий процесса...”, “контроль за дисциплиной обслуживания очереди”, отклонений “план - факт”, мониторинг процесса...”, предупреждение о проблемах”, “уведомление о значимых событиях” и т. п.

Кроме того, необходимо исходить из того, что исходные данные для управления очередностью формируются также в результате решения функциональных задач “анализ и оценка потребности  
в ВМП” и “планирование ресурсов”.  
        Для планирования и эффективного использования ресурсов необходимы полные и достоверные данные как о потребностях населения в ВМП, так и о фактически выполненных объемах ВМП в медицинских учреждениях всех форм собственности и ведомственной принадлежности, дифференцированных по видам ВМП, половозрастным группам (полу и возрасту), источникам оплаты и месту жительства больных.  
       С учетом перечисленных выше исходных положений, для проектирования и создания современной системы информационно-аналитического обеспечения и организации предоставления населению высокотехнологичной медицинской помощи представляется целесообразным разработать комплементарную совокупность следующих взаимосвязанных и взаимодополняющих моделей:

- общую модель информационного взаимодействия между участниками системы предоставления населению высокотехнологичной медицинской помощи;  
- модель государственного заказа на оказание населению высокотехнологичной медицинской помощи;  
- событийно-коммуникационную модель процесса предоставления гражданину высокотехнологичной медицинской помощи;

- информационную модель объектов учета, определяющую состав, семантику и взаимосвязи данных, описывающих объекты предметной области исследований;  
- структурно-функциональную архитектурную модель территориально распределенной автоматизированной информационной системы.  
           Кроме того, необходимо обосновать основные функциональные и технологические требования к программному обеспечению указанной информационной системы, исходя из установленных полномочий и компетенции организаций и учреждений, участвующих в процессе предоставления гражданам высокотехнологичной медицинской помощи.

 

 

 

Модель информационного взаимодействия в системе предоставления высокотехнологичной медицинской помощи

Рассмотрим исходные предпосылки и факторы, определяющие модель информационного взаимодействия и архитектуру АИС ВМП.  
        Непосредственными участниками системы предоставления гражданам высокотехнологичных видов медицинской помощи — субъектами информационного взаимодействия в среде АИС ВМП являются:  
- органы управления здравоохранением субъектов Федерации;  
- специализированные медицинские учреждения, оказывающие высокотехнологичные виды медицинской помощи;  
- распорядители средств федерального бюджета;   
- Минздравсоцразвития России;  
- Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), в т. ч. ее территориальные органы;  
- уполномоченные ими организации, осуществляющие их информационное обслуживание, сбор и обработку данных.  
         Внешнюю среду системы образуют органы Фонда социального страхования Российской Федерации (ФСС России), Территориальные фонды ОМС, муниципальные органы управления здравоохранением и медицинские учреждения (организации), органы Роспотребнадзора и Росстата, а также территориальные органы Росздрава.  
         Информационное взаимодействие между перечисленными субъектами осуществляется путем обмена сообщениями - электронными документами по каналам связи.  
         Во всех перечисленных выше организациях и учреждениях  
в настоящее время имеется определенная ИТ-инфраструктура:  
серверы, локальные вычислительные сети, рабочие станции, выход  
в Интернет, электронная почта и т. д.

Информационное обеспечение деятельности и администрирование ИС перечисленных федеральных органов, организаций и учреждений осуществляется либо собственными ИТ-подразделениями, либо на основе аутсорсинга. В субъектах РФ деятельность органов управления здравоохранением обеспечивают МИАЦы и ИТ-отделы. Большинство СМУ имеют ИТ-отделы, осуществляющие администрирование и техническое обслуживание ИС. В некоторых учреждениях и организациях ведутся также разработки прикладного программного обеспечения “для себя”.  
            До последнего времени сбор данных от органов управления здравоохранением субъектов РФ о потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи осуществлялся с помощью бумажных документов. Единый формат представления указанных сведений (заявки на ВМП) утвержден не был. Свод и обработка указанных документов осуществлялись Росздравом, РАМН и Минздравсоцразвития России вручную.

Федеральные специализированные медицинские учреждения представляли в Росздрав и аппарат РАМН (по принадлежности) табличную статистическую отчетную форму №67 (была утверждена приказом Минздрава Россия №50 и РАМН №14 от 20.02.2002г.), а также форму №62 (утверждена приказом Минздрава России №542 и ФФОМС №58 от 13…2003г.) в виде бумажных документов.

 Обработка: ввод данных с бумажных носителей в таблицы МS Excel, получение сводных данных, формирование различного рода справок, подготовка аналитических отчетов, печать и т. д. - осуществлялась медицинскими информационно-аналитическими центрами Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава и РАМН.  
         Научные медицинские учреждения РАМН представляли персонифицированные сведения о пролеченных больных, а также статистические данные об их количестве по видам ВМП в аппарат РАМП на машинных носителях в виде файлов МS Excel. данные кодировались в соответствии со справочниками и классификаторами, разработанными РАМП. Обработка представленных данных (свод, формирование статистических отчетов, печать) выполнялась с помощью специального программного средства.  
          Таким образом, единые стандарты форматов обмена данными о ВМП в электронном виде до последнего времени отсутствовали. Были регламентированы только организационные процедуры и бумажный документооборот. Информационное взаимодействие между органами управления здравоохранением и федеральными специализированными медицинскими учреждениями осуществлялось путем обмена бумажными документами с использованием почтовой связи, выдачи документов на руки больному и т. п. Электронные каналы связи для обмена документами практически не использовались.  
 
Принятые допущения. При построении модели информационного взаимодействия между участниками системы предоставления гражданам ВМП приняты следующие допущения и предположения:  
1. Правовые основания для информационного взаимодействия в организации обмена данными между указанными выше пользователями АИС ВМП, в т. ч. порядок и сроки подготовки, направления и рассмотрения документов определяются нормативными документами.  
2. Предполагается, что в соответствии с требованиями ст. 61 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” и ст. 6, 9 и 10 Федерального закона “О персонифицированных данных” получено документированное согласие больного на передачу касающихся его сведений, содержащих врачебную тайну, в учреждения и организации, участвующие в процессе предоставления ВМП, а также согласие на доступ к этим сведениям соответствующих должностных лиц, с соблюдением гарантий конфиденциальности и защиты от несанкционированного доступа.  
З. В модели не рассматривается порядок взаимодействия между органами управления здравоохранением, медицинскими учреждениями и организациями при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в экстренных случаях и чрезвычайных ситуациях.  
4. Порядок взаимодействия органов управления здравоохранением с медицинскими учреждениями субъектов РФ и муниципальных образований, представившими документы больного, а также порядок уведомления больного о принятых решениях определяется ОУЗ исходя из местных условий и в данной модели не рассматривается. Наиболее целесообразной представляется организация взаимодействия с больным в процессе предоставления ВМП по принципу “одного окна” - через лечебное учреждение (поликлинику, врача общей практики, участкового терапевта) по месту жительства, включая получение всех необходимых медицинских документов и документов для проезда к месту лечения.  
5. Исходя из этого, в модели также не рассматривается взаимодействие с органами ФСС России, через которые осуществляется оплата проезда больных и сопровождающих лиц к месту лечения и обратно (в т. ч. в ОУЗ и к месту проведения телемедицинских сеансов).  
6. Предполагается, что по каждому случаю обращения высокотехнологичная медицинская помощь в полном объеме оказывается больному одним СМУ. Возможное взаимодействие при этом СМУ с другими медицинскими учреждениями и организациями здесь не рассматривается.  
7. По каждому случаю обращения за высокотехнологичной медицинской помощью документы больного направляются ОУЗ одновременно в адрес только одного СМУ, в соответствии с плановым распределением видов и объемов ВМП по ОУЗ и СМУ, установленным государственным заданием (заказом).  
8. В модели не учитываются ограничения, связанные с распределением плановых показателей по объемам ВМП (так называемые квоты) для СМУ и ОУЗ. Не рассматриваются процедуры и правила возможного перераспределения указанных показателей на основе данных мониторинга.  
9. Порядок организации, проведения и документирования телемедицинских консультаций и консилиумов в режиме видеоконференции здесь не рассматривается. В модели предусмотрена только регистрация фактов направления запросов (сообщений) и проведения указанных видов телемедицинских консультаций и консилиумов.  
          Модель взаимодействия. Основные положения. Предлагаемая модель информационного взаимодействия между участниками системы предоставления гражданам высокотехнологичной медицинской помощи предполагает, что:  
- имеется единый информационный центр (ИЦ), осуществляющий сбор, накопление, хранение, обработку и обеспечение необходимыми данными всех участников системы предоставления гражданам ВМП, а также справочное и информационное обслуживание граждан;  
- организовано централизованное ведение и распространение необходимых классификаторов и справочников; предполагается максимально возможное использование справочников, распространяемых в системе ОМС и дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь (ДЛО);  
- используются единые правила идентификации объектов:  
больных, органов управления здравоохранением, лечебных учреждений и т. п., - совместимые с используемыми в системе ОМС и ДЛО, а также единая система нумерации талонов-направлений на ВМП;  
- обмен электронными документами в АИС ВМП осуществляется по открытым каналам связи с использованием средств криптографической защиты информации и ЭЦП;  
- через сеть Интернет реализован открытый доступ к: а) справочникам и классификаторам; б) статистическим и аналитическим данным; в) деперсонифицированному листу ожидания, который включает только номер талона-направления на ВМП, название СМУ и ключевые даты: получения заключения ОУЗ и СМУ, назначенных сроков прибытия в СМУ, госпитализации, выписки и т. п., без указания Ф.И.О. больного, его даты рождения, пола, диагноза и прочих конфиденциальных сведений;  
- взаимодействие между пользователями и доступ к информационным ресурсам АИС ВМП могут осуществляться также на основе соответствующих web-услуг информационного центра.  
            Предполагается, что ОУЗ и СМУ непосредственно обмениваются сообщениями (топология полной сети “каждый с каждым”). Кроме того, все сообщения направляются также в информационный центр (топология “звезда”).  
            Таким образом, все сообщения в соответствии с установленным регламентом должны направляться как непосредственным адресатам - ОУЗ и СМУ, распорядителям средств бюджета, Министерству, органам Росздравнадзора и прочим получателям, так и в ИЦ  
             Централизованная схема сбора и обработки данных обеспечит распорядителям средств бюджета и органам управления здравоохранением всех уровней возможность гибкого управления системой предоставления населению высокотехнологичной медицинской помощи, четкую организацию информационных потоков, оперативность и достоверность получаемых сведений.  
             Предполагается, что обмен документами может осуществляться в среде VPN-сети защищенного электронного документооборота, используемой в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. Субъекты - пользователи АИС ВМП будут являться абонентами указанной сети защищенного обмена данными. Заметим, что в настоящее время все органы управления здравоохранением субъектов РФ и территориальные органы Росздравнадзора уже являются абонентами этой сети.

Передача документов может осуществляться также по каналам связи в асинхронном режиме, в т. ч. по электронной почте.  
        Общие требования к средствам защиты информации и ЭЦП, а также к организации обмена электронными документами приведены в документе организации системы информационной безопасности электронного документооборота в единой информационной системе обязательного медицинского страхования, включая программу дополнительного лекарственного обеспечения”, утв. директором ФФОМС 18.10.2005.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Учетные и отчетные документы

Основными учетно-отчетными документами по высокотехнологичной медицинской помощи, которые в настоящее время определены приказами Минздравсоцразвития России, являются:

- талон-направление на ВМП, учетная форма №025/у-ВМП. (приказ от 07.07.2006г. №527);

- реестр больных, ожидающих госпитализацию для получения дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи (совместный приказ с РАМН от 06.04.2005 №259/19);

- лист ожидания на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении, который ведется в органах управления здравоохранением субъектов РФ и специализированных медицинских учреждениях (приказ от 05.10.2005г. №617);

- отчетная форма отраслевого статистического наблюдения №67 “Сведения о предоставлении дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Роздраву, ФМБА России и РАМН” (совместный приказ с РАМН от 06.04.2005г. №259/19);

- отчетные формы отраслевого статистического наблюдения №67-ФСМУ-с “Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением” и №67-ОУЗ-с “Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН” (приказ от 07.07.2006г. №527).

Кроме того, приказом Минздравсоцразвития России от 05.10.2005 №617 предусмотрено “Направление к месту лечения для получения медицинской помощи”, которое оформляется органом уiiравления здравоохранением субъекта РФ. После проведения необходимого обследования и лечения медицинское учреждение заполняет талон №1 к направлению и высылает его в соответствующий орган управления здравоохранением. При необходимости гражданину выдается талон №2 к направлению для получения проездных документов к месту лечения и обратно через исполнительные оганы ФСС России.

Следует отметить, что указанные направление и талон №1 к нему по составу реквизитов и учетных данных практически полностью идентичны талону-направлению по форме №025/у-ВМП, который был введен более поздним приказом Минздравсоцразвития России.

Информационно-аналитическое обеспечение планирования и управления высокотехнологичной медицинской помощи

На сегодня пока еще не создана целостная и комплексная система планирования ВМП как составной части программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

До последнего времени основным источником сведений для анализа и планирования ВМП являлась табличная отчетная форма №67, утвержденная совместным приказом Минздравсоцразвития России №259 и РАМН №19 от 06.04.2005г. Она представляется ФСМУ распорядителю средств федерального бюджета - Росздраву и РАМН (по принадлежности) за 6 и 9 месяцев и по итогам года и содержит сведения о выполнении объемов высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета:

 
1. Наименование субъекта Российской  Федерации, населению которого оказана дорогостоящая медицинская помощь.

2. Код территории по ОКАТО.

3. Наименование вида дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

4. Код вида (в соответствии с  приказом Министерства).

5. Число выполненных квот дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, всего.

6. В т. ч. детям.

Сводная отчетная форма представляется Росздравом и РАМН Минздравсоцразвития России.

Как видно, данная отчетная форма не обеспечивает возможность сбора в полном объеме данных, необходимых для анализа выполненных объемов и планирования высокотехнологичной медицинской помощи, поскольку содержит сведения о пролеченных больных только за счет средств федерального бюджета.

Медицинским информационно-аналитическим центром РАМН на протяжении нескольких лет осуществлялся сбор более полных сведений об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи от клинических учреждений РАМН. Анализ этих данных позволяет сделать следующие выводы:  
1) Продолжительность ожидания ВМП определяется прежде всего дефицитом медицинских мощностей и финансовых ресурсов;

2) ряд ОУЗ не выбирают установленных квот, а ФСМУ - не выполняют плановых заданий по ВМП; следует заметить, что систематический анализ причин этого сегодня не проводится, поскольку о них нет необходимых достоверных сведений;

3) имеют место случаи оказания СМУ высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных средств больным, не включенным в лист ожидания ОУЗ; последние не располагают полными и достоверными сведениями о реальной потребности жителей субъекта РФ в ВМП, поскольку учитывают только случаи обращения больных непосредственно в 0УЗ; данными о количестве жителей субъекта РФ, получивших ВМП за счет иных источников финансирования ОУЗ не располагают.