История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Обследование сердечно-сосудистого больного

• Измеряемые показатели следует указывать с точностью 2 мм рт.ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца). Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее двух раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превышать 5 мм рт.ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.

• При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.

• Повторные замеры следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при сахарном диабете, у пациентов, принимающих периферические вазодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).

Лабораторные и специальные  методы исследования. В обычных (неосложнённых) случаях достаточно бывает провести небольшое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические артериальные гипертензии, выявить факторы риска и степень вовлечения органов-мишеней.

• Общий анализ крови (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ — вторичные артериальные гипертензии).

• Общий анализ мочи для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, протеинурии (симптоматические артериальные гипертензии), глюкозурии (сахарный диабет).

• Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные артериальные гипертензии, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей артериальной гипертензии любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.

• ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нарушения, признаки сопутствующей ИБС.

• Эхокардиография для выявления гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины артериальной гипертензии

• Ультразвуковое исследование сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий для выявления вторичных артериальных гипертензий.

• Исследование глазного дна.

ВОЗ и Международное  общество гипертензии считают необходимым внедрение дополнительных методов обследования больных с артериальной гипертензией.

• Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), концентрации мочевой кислоты, гормонов (альдостерон, катехоламины мочи).

• Углублённое обследование в специализированных стационарах при осложнённой артериальной гипертензии или с целью выявления вторичной артериальной гипертензии.

Лечение

ВОЗ и Международное  общество гипертензии (1999) считают, что  у лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст. Следует добиваться снижения АД у лиц пожилого возраста до уровня 140/90 мм рт.ст. Вместе с тем необходимо помнить, что чрезмерное снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов — головного мозга (гипоксия, инсульт), сердца (обострение стенокардии, инфаркт миокарда), почек (почечная недостаточность). В связи с этим целью лечения артериальной гипертензии является не только снижение высокого АД, но также защита органов-мишеней, устранение факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарного диабета, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела) и, как конечная цель, — снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

План  лечения артериальной гипертензии

• Контроль АД и факторов риска.

• Изменение образа жизни (см. главу «Профилактика ИБС»).

• Лекарственная терапия.

Немедикаментозное лечение показано всем больным. У 40–60% пациентов с начальной стадией артериальной гипертензии при невысоких значениях АД оно нормализуется без применения ЛС. При выраженной артериальной гипертензии немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственной способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия.

Основные меры немедикаментозного воздействия при  артериальной гипертензии — диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность.

Диета

• Ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1–2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензиновой системы).

• Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно при профилактики ИБС, вероятность которой при артериальной гипертензии увеличена (фактор риска). Считается, что уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст.

• Увеличение в диете содержания ионов калия, возможно, кальция и магния может способствовать снижению АД.

• Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им) также может способствовать снижению АД.

Физическая активность

Достаточная физическая активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его. При этом рекомендуют умеренность и постепенность в дозировании физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревновательные, гимнастика), а также изометрические усилия (подъём тяжестей). Механизмами, приводящими к снижению АД, считают уменьшение сердечного выброса, снижение ОПСС либо сочетание обоих механизмов.

Лекарственная терапия

Основные принципы лекарственного лечения можно сформулировать в виде трёх тезисов.

• Начинать лечение мягкой артериальной гипертензии необходимо с малых доз ЛС.

• Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия.

• Нужно использовать препараты длительного действия (12–24 ч при однократном приёме).

В настоящее  время для лечения артериальной гипертензии применяют шесть  основных групп препаратов: блокаторы  медленных кальциевых каналов, диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, a-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используют препараты центрального действия (например, клонидин), комбинированные средства (адельфан).

Осложнения

Осложнения  артериальной гипертензии: инфаркт  миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, гипертоническая  энцефалопатия, ретинопатия, гипертонический  криз, расслаивающая аневризма аорты.

Прогноз

Прогноз существенно  зависит от адекватности назначаемой  терапии и соблюдения пациентом  врачебных рекомендаций.

 

Сестринская история болезни.

 

1. Общая часть.

Фамилия, ИО: Садикова Эльвира Ренатовна

Дата  поступления:  13.08.03

Дата выписки: 27.08.03.

Отделение: кардиология

Проведено койко-дней 14

Вид транспортировки: на кресле.

Группа крови 2 +

Возраст: 71 

Вес: 67 кг

Рост: 155 см

Семейное положение:  вдова.

Профессия и место  работы:  пенсионерка

Место жительства: Казань.

Диагноз сестринский:  боль в сердце, сердечная недостаточность, высокое давление.

Диагноз клинический:  ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка, подострый период. Коронарный атеросклероз. Полная блокада правой ножки пучка  Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, Хр. дисциркуляторная энцефалопатия.

 

 

2. Обследование.

 

А) субъективные данные

Жалобы  на сильные давящие, сжимающие загрудинные боли, чувство жара и резкого неудобства в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Неприятные ощущения длятся от 30 до 50 минут, затем на 15-20 минут интенсивность боли на фоне приема большого количества нитроглицерина несколько снижается (но не прекращается!), затем выраженные жгучие боли возобновляются. Боль иррадиирует в левое плечо, в правую половину грудной клетки, нижнюю челюсть, сопровождается чувством заложенности, онемения левой половины грудной клетки. Резко выраженная слабость: больная затрачивает огромные силы, чтобы сделать несколько шагов. Тупая давящая, но весьма интенсивная головная боль, особенно сильная в височной и затылочной областях. Нечеткость зрения, пелена, туман, ощущение "плавания предметов" перед глазами. Тошнота, позывы на рвоту.

Считает себя больной в течение примерно 10 лет (больной тогда был 61 год), когда впервые почувствовала сильную головную боль, измерила АД и обнаружила его повышенным: 160 и 90. Нормальное давление в покое было 100 и 70. Приступы повышения АД повторялись сначала редко: 1 раз в 3-4 месяца, чаще всего после эмоционального перенапряжения, через 4-5 лет участились до 1 раза в 2-3 недели. Давление в покое повысилось до 140 и 90. Еще примерно через 1-2 года больная заметила нарушения со стороны ССС: появились давящие, сжимающие загрудинные боли длительностью 3-5 минут, купировавшиеся самостоятельно или после приема валокардина или корвалола. Постепенно продолжительность болевого приступа увеличилась до 10-12 минут, для его купирования больная принимала нитроглицерин. Боли возникают после значительных физических или (чаще) эмоциональных нагрузок. Несколько раз в течение последних 10-12 лет давление повышалось до 220 и 110. В таких случаях больная чувствовала резкую пульсирующую головную боль, выраженную слабость, подташнивание, позывы на рвоту. Принимала адельфан, вызывала скорую помощь. Примерно 7-10 лет назад стало появляться сердцебиение, ощущение "выскакивающего из груди сердца", которые проходили самостоятельно в течение нескольких минут после начала приступа. Если серцебиение продолжалось более 10 минут, больная принимала верапамил, который ей хорошо помогал. В поликлинику и стационар обращалась редко, так как сама всю жизнь работала медсестрой. Настоящее ухудшение наступило 2 месяца назад, когда на даче у сына в Подмосковье, куда больная приехала погостить, развился выраженный болевой приступ. Общая продолжительность боли была около 3-3,5 часов, с периодами ослабления и повторного усиления. После прекращения приступа больную почти постоянно беспокоили давящие, сжимающие ощущения в области сердца. Была вынуждена значительно ограничить физическую активность, так как даже меньшие, чем обычно, нагрузки сопровождались неприятными ощущениями в области сердца. Больная принимала нитроглицерин, лежала 5-6 дней, после чего стала чувствовать себя гораздо лучше и смогла вернуться в Воронеж. Подобный, только более длительный, приступ повторился, после значительной физической нагрузки (меняли линолеум). Жгучие загрудинные боли сопровождались резчайшей слабостью, головокружением, шумом в голове и в ушах, пульсирующей головной болью, тошнотой, ознобом. Больная обратилась в поликлинику, была записана ЭКГ, где обнаружены выраженные очаговые изменения по типу ишемических в передне-перегородочной области. Больная доставлена в приемное отделение БСМП, введено: анальгин, папаверин, дибазол (со слов больной), в госпитализации отказано (больная на госпитализации не настаивала). В течение 3-4 дней лечилась дома: принимала нитроглицерин, пила успокаивающие сборы, лежала. Состояние не улучшалось, боли стали появляться даже после нескольких шагов (больная не могла без остановок дойти до кухни). Интенсивность болей оценивает как более сильную, чем обычно. Позднее к сильным загрудинным болям присоединились тошнота, резкая слабость, головокружение, пульсирующая головная боль, озноб, пелена, туман перед глазами, что побудило больную обратиться в БСМП.

Родилась  в Оренбургской области, в настоящий момент живет в Казани. Длительное время работала медсестрой и старшей медсестрой в туберкулезной больнице. Вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотиков) нет. Перенесенные заболевания: грипп, хр. гайморит, хр. интерстициальная пневмония, хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. колит, аппендэктомия по поводу острого холецистита, перелом хирургической шейки левого плеча, распространенный остеохондроз, болезнь Паркинсона. Непереносимость димедрола (судороги), стрептомицина (резкая слабость, заторможенность, головные боли). Гипертонической болезнью страдает с 61-62 лет, сахарный диабет отрицает. Болели ли родители больной гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, ожирением больная не знает. Подробно о состоянии здоровья сына также не осведомлена (сын – военнослужащий, живет с семьей в другом городе).

 

Б) Объективное обследование.

 

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное, настроение спокойное, ровное. Хорошо, подробно и правильно отвечает на вопросы. Телосложение нормостеническое, больная нормального питания. Черты лица увеличены (крупные губы, нос). Свой рост и вес больная не знает, в больнице эти измерения не проводились. 
Кожные покровы бледные, нормальной влажности, на нижних конечностях – кожа сухая; отмечается умеренный цианоз губ, легкий – стоп. На коже грудной клетки и спины – единичные округлые малиновые пятнышки диаметром 1-2 мм. Тургор кожи снижен, избыточная кожа, особенно на предплечьях и кистях. Больная отмечает, что за последние 5-7 лет заметно похудела. Связывает это с тем, что стала следить за собой и ограничивать в высококалорийных продуктах, особенно в жареном и жирном. Отеков нет. Подчелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются. 
Мышечная система нормально развита, тонус мышц повышен, выраженный статический тремор верхних конечностей, ригидность мышц, при разгибании руки – симптом "зубчатого колеса" (болезнь Паркинсона). Костная система, суставы без деформаций, при пальпации безболезненны. Температура тела – 36,8 – 36,9°. 
Система органов дыхания 
Нос правильной формы, имеется покраснение в области гайморовых пазух, болезненность при надавливании, легком поколачивании. Из полости носа – обильное густое отделяемое. Грудная клетка нормальной формы, экскурсия с обеих сторон одинаковая, дыхание глубокое, в правильном ритме, ЧДД=16 в минуту. При перкуссии – коробочный звук. Активная подвижность легкий по среднеподмышечной линии справа – 5 см, слева – 4 см. При аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы, больше выраженные справа. В 1999 году при рентгеноскопии органов грудной клетки выявлено: легкие эмфизематозны, пульмосклероз, фиброз корней легких; увеличение левого желудочка, расширение поперечника сердца, аорта развернута, склерозирована. 
Система органов кровообращения. 
Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье на 1,5 см влево от СКЛ. Границы сердца: правая – на 1 см справо от правого края грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – на 2,5-3 см влево от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС= от 58 до 64 в минуту (склонность к брадикардии). На верхушке – выраженный систолический шум, хорошо проводящийся в точку Боткина -Эрба. Пульс – от 58 до 64 в минуту хорошего наполнения и напряжения, ровный, ритмичный. Дефицита пульса нет (Дп = 0). АД на момент курации 120 и 70. 
Система органов пищеварения. 
Запаха изо рта нет, гусы сухие, цианотичные. Слизистая оболочка полости рта на момент курации бледно-розового цвета, язык обычного размера, влажный, обложен рыхлым белым налетом. Зубы есть (свои), несколько вставных. Окраска зева – бледно-розовая. 
Живот обычной формы, слегка увеличен в объеме за счет подкожной клетчатки, кожа без пигментации, вен передней брюшной стенки не видно. При пальпации мягкий, безболезненный, отмечаются неприятные ощущения в области правого подреберья. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Размеры печени по Курлову: 6-8-11 (этот размер точно определить не удалось из-за хорошо развитой молочной железы). При пальпации печень безболезненная. по краю реберной дуги, ближе к подмышечной области выступает из-под него на 1-1,5 см. Край ее ровный, гладкий, эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов холецистита, панкреатита, перитонита обнаружено не было. 
Мочеполовая система. 
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, нечастое (4-5 раз в сутки). 
Молочные железы хорошо развиты, рубцов, опухолей нет. 
Эндокринная система. 
Перешеек щитовидной железы хорошо пальпируется, размер его " 0,6-0,7 мм, доли пальпируются: подвижные, эластичные, легко смещаются. Вторичные половые признаки хорошо выражены. 
Нервная система. 
Сознание сохранено, речь правильная, связная, образная. Мышление последовательное, логичное, память на текущие и прошлые события сохранена, но слегка снижена. Настроение спокойное, ровное. 
Походка: больная ходит мелкими шажками, при движении – качательные движения рук. Не может выпить чай, сидя на кровати, так как от расплескивается. Вынуждена обхватывать кружку обеими руками, ставить ее на прикроватную тумбочку и тянуться к ней. 
Зрение снижено из-за катаракты (оба глаза, последние 7 лет). Ширина зрачков одинаковая, реакция их на свет хорошо выражена. Слух снижен. 24.04.01 была осмотрена в поликлинике по месту жительства окулистом. В хрусталике обнаружены начальные помутнения, глазное дно бледно-розового цвета, границы четкие. Сосуды извиты, узкие артерии, вены неравномерного калибра. Поставлен диагноз начальной возрастной катаракты, ангиопатии сетчатки. 
Болевая чувствительность равномерно выражена по всему телу.