История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Обследование сердечно-сосудистого больного

 

Результаты дополнительных методов  обследования больной.

 
Общий анализ крови. 
Hb 118 г/л 122 г/л 120 г/л 
эритр. 3,8*10¹²/л 4,06*10¹²/л 4,0*10¹²/л 
лейк. 6,4*10⁹/л 5,0*10⁹/л 4,2*10⁹/л 
СОЭ 6 5 5

Общий анализ мочи. 
Отн. плотность 1005 г/л 1011 г/л 
Реакция: кислая кислая 
Белок: нет нет 
Эпителий: плоский, мало плоский, един. в п/зр. 
Лейкоциты: един. в п/зр. 1-2

Анализ мочи по Нечипоренко: 
лейкоциты 0,5*10⁶/л

Биохимический анализ крови. 
глюкоза = 4,6 ммоль/л (3,3 – 5,5), мочевина = 4,1 ммоль/л (2,5 – 8,3), амилаза = 6,0 мг (2,2 – 7,0), АЛТ = 55 нмоль/л (27,8 – 189), АСТ = 31 нмоль/л (27,8 – 125), b-липопротеиды = 4,6 г/л (3,50 – 5,50), протромбин = 100 % (80 – 100), фибриноген = 2,6 г/л (2,0 – 5,0), гематокрит = 48 % (36 – 48), тромбиновое время = 16 сек (15 – 18), АЧТВ = 57сек (40 – 55), билирубин свободный = 8 мкмоль (5,0 – 20,50), этаноловый тест = сл. +, УМРС = отр., протамин-сульф. тест = отр. 
При поступлении АД 170 на 100 на обеих руках, ЧДД = 20 дыхательных движений в минуту.

Сестринский диагноз:

боль в сердце, сердечная  недостаточность, высокое давление

 

 

Обоснование сестринского диагноза.

На  основании данных эпидемиологии (ИМ возникает чаще у мужчин после 55 и женщин после 65 лет, локализуется в 70-80% случаев в стенке левого желудочка), учитывая возраст больной (81 год), жалобы на значительное ухудшение самочувствия последние 2 месяца, приведшее к значительному ограничению физической активности, длительные не купирующиеся нитроглицерином сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и нижнюю челюсть, резко выраженную слабость, одышку, периодически возникающую сильную головную боль, приступы сердцебиения, подъем АД (170 и 100), нарушения зрения, озноб, длительтный анамнез по ИБС и ГБ (более 15 лет), на основании данных объективного осмотра (бледность, слабость, акроцианоз, склонность к брадикардии, перкуторно определяемое расширение границ сердца влево, аускультативно определяемые застойные явления в нижних долях легких, систолический шум на верхушке сердца, свидетельствующие о недостаточности кровообращения); данных инструментальных и лабораторных методов обследования: на ЭКГ: выраженных изменений верхушечно-боковой области (от 26.09), перегородочной и верхушки (6.10), возможно, по ишемическому типу, полной блокады правой ножки пучка Гиса, ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка, легкая анемия от 5.10, низкого удельного веса мочи (1005 и 1011), учитывая выраженную положительную динамику состояния больной (ослабление одышки, прекращение болей, озноба, тошноты, нормализация АД, положительная ЭКГ-динамика) после проведенного курса лечения.

 

План сестринского процесса.

1. Проблемы пациента:

• приступы болей за грудиной;

• одышка
• подъемы давления
• осведомленность о наличии заболевания сердца;
• нарушение сна;
• необходимость постоянного приема лекарств;
• необходимость постоянного соблюдения режима;
• ограничение физической активности.

2. Действия медицинской сестры:

• Обеспечение больного уходом, прием препаратов по назначению врача;
• Беседы с пациентом, успокоение его;
• Рекомендации по режиму дня, стакан теплого молока перед сном;
• Беседы с пациентом о необходимости соблюдения врачебных рекомендаций;
• Планирование с пациентом физической активности.

 

Общий сестринский труд.

Параметры	1 день	2 день	3 день	4 день
Режим	Постельн.	Постельн.	Палатн.	Палатн.
Диета	10	10	10	10
Гигиена	Самост.	Самост.	Самост.	Самост.
Жалобы	Боль в груди, одышка	То же	Уменьшение болей	Уменьшение болей
Сон	плохой	Норм.	Норм.	Норм.
Аппетит	Норм	Норм	Норм	норм
Стул	норм	норм	норм	норм
Мочеиспускание	норм	норм	норм	норм
Сознание	Ясн	Ясн	Ясн	ясн
настроение	хорошее	Хорошее	Хорошее	хорошее
Объем движений	Малый	Малый	Малый	Малый
Кожа	Физиол., чист.	Физиол., чист.	Физиол., чист.	Физиол., чист.
Пульс	69	72	70	75
АД	140/90	140/90	140/90	130/80
ЧДД	18	18	18	18
Пальпация живота	Безбол.	Безбол.	Безбол.	Безбол.
Температура тела	36.6	36.7	36.6	36.7
Осложнения при введении лекарств	Нет	Нет	Нет	нет
Приоритетная мед. Проблема	Боль в сердце	Боль в сердце	Боль в сердце	Боль в сердце
Реализация проблемы	Удовл.	Удовл.	Удовл.	Удовл.

 

Лист врачебных назначений:

 

стол № 10. 
Sol. Glucosae 5% -- 200 ml + Actropidi 2 ЕД + Sol. Kalii chloridi 4% -- 20 ml – в/в 1 раз в день ежедневно. 
Sol. Magnesii sulfatis 25% -- 10 ml – в/в 1 раз в день, ежедневно. 
Tab. Aspirini 0,5 – 1 раз в день 
Tab. Nitrosorbidi 10 mg, 20 mg – 4 раза в день 
Tab. Corvitoli 100 mg – 2 раза в день 
Sol. Riboxini 2% -- 10 ml – в\в 1 раз в день.

 

Дневник больной.

14.08.03 Жалобы на плохой сон, слабость, неприятные ощущения в области затылка. Сообщила, что вчера после капельницы с магнезией был позыв на рвоту. Пульс = ЧСС = 58. ЧДД = 17 в минуту. АД = 120 и 70. В легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Стул был, мочеиспускание без особенностей. Общее состояние больной средней тяжести, на фоне терапии магнезией отмечается некоторое ухудшение самочувствия: слабость, бледность, выраженные вегетативные реакции. Препарат решено отменить.

16.08.03. Жалобы на головную боль, однократную рвоту, после которой наступило значительной облегчение. АД = 170 и 100, ЧСС 75, тоны ритмичные. Температура 37,7°. 
Введено Sol. Analgini 50% -- 2,0 ml – в/м,Tab. Aspirini 0,5, измерено АД – 130 и 70, пульс – 70 ударов в минуту.

18.08.03. Жалобы на насморк, боль в области гайморовых пазух, густое отделяемое из носа, заложенность в ушах. Со стороны ССС отмечает улучшение, хорошо спала ночью. Пульс = ЧСС = 56. ЧДД = 16. АД = 110 и 70. В легких – единичные сухие хрипы. Стул был, мочеиспускание – малое количество, так как больная мало пила. Отеков нет. Общее состояние больной по-прежнему сохраняется средней тяжести. Отмечаются бледность, слабость, заложенность носа, покраснение его крыльев, области проекции гайморовых пазух, изменение тембра голоса. Рекомендуется консультация оториноларинголога.

20.08.03. Жалобы на насморк, заложенность носа. Со стороны ССС жалоб не предъявляет. Загрудинные боли, неприятные ощущения в области сердца, головы не беспокоили. Вечером заснула быстро, спала крепко и спокойно, с утра чувствует себя отдохнувшей, бодрой. Пульс = ЧСС = 62. ЧДД = 14. Голос сиплый. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких при аускультации – жесткое дыхание, хрипов нет. Стула не было, мочеиспускание обычное. Общее состояние больной средней тяжести, наблюдается тенденция к улучшению: меньшая выраженность слабости и бледности, больная более активна, подвижна, отмечает улучшение настроения.

 

ПРОГНОЗ

При четком соблюдении больной всех рекомендаций благоприятный.

 

Рекомендации.

Больной рекомендуется после выписки из стационара максимально возможное ограничение физических и эмоциональных нагрузок, умеренное ограничение белков, жиров и углеводов в условиях режима с ограниченной подвижностью. Ограничение приема поваренной соли до 4-5 г (при норме для здорового организма 12-15г), жидкости до 1-1,2л, а при отёках-0,8л. Рекомендуемые блюда: хлеб серый грубого помола, сухари. Супы крупяные, молочные, вегетарианские, борщи, нежирный мясной бульон 1 раз в неделю. Нежирные сорта мяса, рыбы и птицы в отварном и запеченном виде. Овсяная и гречневая каши, пудинги, запеканки. Белковый омлет. Овощные винегреты и салаты (кроме щавеля и грибов). Фрукты, ягоды, соки. Жиров в сутки до 50г, из них 50% растительных. Сахара до 40 г в день. Некрепкий чай. Ограничивают: крепкий чай, кофе, какао, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, бобовые. Запрещаются: жирные блюда из мяса, рыбы, сдобное тесто, мозги, почки, печень, ливерная колбаса, соленые закуски, консервы, алкоголь, икра. Рекомендуется регулярный прием антигипертензивных средств (гр. ингибиторов АПФ, например, эналаприл по 0,01 г 1 раз в день), антиангинальных (нитраты, например, изосорбид мононитрат по 20 мг 3 раза в день, нитроглицерин под язык при болевом приступе), антиагреганты (аспирин ежедневно по 150 мг – лучше разжевать). Учитывая пожилой возраст больной, наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса, проведенный в стационаре курс лечения b-блокаторами, дома принимать b-блокаторы, а также блокаторы медленных кальциевых каналов не рекомендуются. Принимая во внимание, что больной 81 год, следует осторожно использовать (если использовать) препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию (метилдопа, празозин, лабеталол), а также препараты центрального действия (клонидин, метилдопа, резерпин), лечение которыми может привести к таким осложнениям как депрессия или псевдодеменция. Учитывая эмоциональную лабильность больной, можно рекомендовать прием легких седативных средств (например, валериану, настойку пустырника).

 

Список  использованной литературы.

 

1. Аносов Н. Н., Я. А. Бендет «Физическая активность и сердце»,- Киев, 1984.
2. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей. Чазов ЕИ ред. М.: Медицина, 1992
3. Гасилин В. С., Б. А. Сидоренко «Ишемическая болезнь сердца»,- Москва, 1987.
4. Гогин Е. Е. «Диагностика и лечение внутренних болезней»,- Москва, 1991.
5. Гордиенко Р. А., А. А. Крылов «Руководство по интенсивной терапии»,- Ленинград, 1986.
6. Дифференциальная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. М.: 1993
7. Кардиология в таблицах и схемах. Фрид М, Грайнс С. М.: Практика,1996
8. Кардиология: ключи к диагнозу. Радзевич АЭ ред. М.: Видар, 1996
9. Оганов Р. П. «Чтобы защитить сердце…»,- Москва, 1984.
10. Покровский В. И. «Домашняя медицинская энциклопедия»,- Москва, 1993.
11. Покровский В. И. «Малая медицинская энциклопедия 1»,- Москва, 1991.