История болезни.Субмукозная миома матки . Гипохромная анемия средней степени тяжести

Министерство образования  Российской Федерации

ФГОУ ВПО Чувашский государственный  университет 

им. И. Н. Ульянова

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой д. м. н., профессор  Воронцова  Г.М.

Руководитель группы  Михайлова  Н.В.

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Васильевой Антонины Львовны,34 лет.

 

Клинический заключительный  диагноз:

Субмукозная миома матки . Гипохромная  анемия средней степени тяжести.

    

 

 

 

                                                                           

                                                                     

 

                                                              

 

                                                        Куратор: студентка V курса

                                                         гр. М-13-01 Хлебникова С. Г.

                                                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                               

 

Чебоксары – 2006

 

 

 

Паспортные данные.

1. Ф.И.О.: Васильева Антонина Львовна.
2. Дата рождения: 14.05.1971 года (34 полных лет).
3. Национальность: чувашка.
4. Домашний адрес: ЧР, г.Чебоксары, ул. Кадыкова, д.24, кв.56.
5. Место работы: ООО « Новоюжный», маляр.
6. Семейное положение: замужем с 1990 года.
7. Дата поступления: 27. 03. 2006 года.
8. Диагноз направившего учреждения: Маточное кровотечение.
9. Диагноз при поступлении: Остатки плодного яйца после самопроизвольного выкидыша при беременности 11-12 недель. Подострый эндометрит. Субмукозная миома матки. Анемия.
10. Клинический заключительный диагноз:

Субмукозная миома матки. Гипохромная анемия средней степени тяжести.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Анамнез

Жалобы при поступлении  на:

• схваткообразные боли внизу живота, возникшие на 4 день последней менструации, без иррадиации, не проходящие самостоятельно;
• длительные (до 18 дней) и обильные менструации с темно-вишневыми сгустками;
• слизистые выделения светлого цвета из половых путей в межменструальный период, становящиеся белыми в первые дни после менструаций, без запаха в незначительном количестве;
• общую слабость, недомогание, головокружение. 
  

История настоящего заболевания.

Считает себя больной в течение  последних 4 мес, когда впервые появились  продолжительные по 12, 15, 18 дней менструации, обильные, безболезненные через каждые 28 дней. Больную начали беспокоить слизистые  выделения светлого цвета из половых путей, белые после менструаций, без запаха. Появились запоры до 2-3 дней, проходившие после приема но-шпы, мезима-форте. Последние менструации начались 23.03.2006, первые два дня прошли нормально, на третий день появились темно_-вишневые сгустки, а на 4-й – схваткообразные боли внизу живота, у больной резко ухудшилось самочувствие. Была вызвана скорая помощь, и больная госпитализирована в гинекологическое отделение МУЗ  

« Городская БСМП».

 

Анамнез жизни.

Младенчество, детство, юность. Родилась на сроке 7 мес, первым ребенком в семье. Беременность матери, роды  и послеродовый периоды протекали без осложнений. На момент рождения дочери матери было 37 лет, а отцу – 36 лет. Вскармливалась грудным молоком до возраста 1 год. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. С 6 лет пошла в школу, закончила 11 классов. Училась хорошо, была активной. Образование –среднее специальное.

Бытовой анамнез. Жилищные условия удовлетворительные – живет в 2- комнатной квартире. Имеются все коммунальные удобства. Одевается и обувается соответственно сезону. Питание регулярное (3-4 раза в день),  достаточное, полноценное.

Трудовой анамнез. После завершения учебы  работала няней, уборщицей, маляром. В данное время  работает маляром. Отмечает проф. вредности, связанные с подъемом тяжестей.

 Перенесенные заболевания. В детстве болела  простудными заболеваниями 1-2 раза в год без осложнений, чаще в зимнее время.   Болезнь Боткина в детстве. Венерические заболевания, контакт с инфекционными больными отрицает.

Половой анамнез. Женат с 27 лет,  имеет двух дочерей.

Наследственный анамнез. Наличие у родителей и близких родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, ревматизма, злокачественных новообразований, заболеваний системы крови, язвенной болезни желудка, аллергических болезней, гинекологических заболеваний не отмечает.

Аллергологический анамнез. Наличие аллергических реакций, повышенной чувствительности к лекарственным препаратам (антибиотикам, новокаину, йодистым препаратам), продуктам питания отрицает.

Вредные привычки. Чаем и кофе, соленой пищей и сладостями не злоупотребляет.

Гемотрансфузионный анамнез  не отягощен. 

Эпидемиологический анамнез  не отягощен, в последние три недели контакт с инфекционными больными отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились не сразу, безболезненные, необильные по 3 дня. После начала половой жизни в 19 лет менструации стали несколько продолжительнее – по 5 дней через каждые 28 дней, безболезненные, необильные.  Последние менструации начались 23.03.2006.

Половая жизнь с 19 лет, в течение  жизни имела одного партнера –  мужа. Муж здоров, половая жизнь  регулярная – 2-3 раза в неделю, половые  ощущения не нарушены, контрацепция естественная (прерванный половой акт).

Беременностей –2 , родов – 2, абортов - 0.  Первая беременность в 1990 году, роды, послеродовый период протекали без осложнений, родился мальчик. Вторая беременность в 1993 году протекала с угрозой  выкидыша и закончилась преждевременными родами на сроке 8 мес, родился здоровый мальчик.

Гинекологические  заболевания в течение жизни, травмы половых органов не отмечает.

 

                                  Данные объективного исследования.

Общий осмотр. Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели активное. Сознание на момент осмотра ясное. Выражение лица ясное, беспокойное. Телосложение правильное, тип конституции по М.В. Черноруцкому – нормостенический. Осанка правильная, походка уверенная, правильная, ходьба не затруднена.

Кожные покровы бледные, чистые, теплые, умеренно влажные, тургор не снижен, эластичность сохранена. Тип оволосения женский, рост волос не нарушен. Ногти и ногтевые фаланги рук бледноватого цвета. Шелушений, следов расчесов, сыпи, рубцов,  кровоизлияний не обнаружено. Видимые слизистые чистые, розовые.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области:

• пупка – 4 см;
• на уровне реберной дуги – 3 см;
• на уровне m. pectoralis major - 3 см;
• на плече – 2 см;
• под лопатками – 3 см.

Периферических отеков нет. Молочные железы расположены симметрично, кожа над ними физиологической окраски.

Лимфатическая система. Лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются одиночные подчелюстные, подмышечные, паховые и подколенные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягко-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подключичные,  локтевые) не пальпируются.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошая. Атрофия или гипертрофия отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила умеренная. Гиперкинетических расстройств, уплотнений, контрактур не выявлено.

Костная система. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, утолщений, узур, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставная система. При осмотре суставы правильной конфигурации. Кожные покровы над ними физиологической окраски. При пальпации суставов припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, болезненности и гиперемии не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу отсутствует. Патологических выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух при ощупывании и поколачивании не отмечается. Голос чистый, громкий. Пальпация  области гортани безболезненна.

Осмотр и  пальпация грудной клетки.

Грудная клетка эмфизематозная: межреберные  промежутки расширены и несколько  выбухают, надключичные и подключичные ямки обозначены  одинаково с  обеих сторон, эпигастральный угол тупой. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания  грудной, ритм дыхания правильный с частотой дыхательных движений 18 в минуту. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди:

- при спокойном дыхании –  83 см,

- при максимальном вдохе –  89 см,

- при максимальном выдохе –  81 см.

При пальпации грудной клетки болезненность  не отмечается. Эластичность и резистентность грудной клетки сохранены. Голосовое  дрожание  не ослаблено, ощущается  в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук легочный. Очаговых изменений  перкуторного звука не отмечается.

                                          Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких

	Справа	Слева
Спереди	На 3 см выше уровня ключицы	На 3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого  отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого  отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5,0 см	5,0 см

Нижняя граница  легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI ребро
Среднеключичная	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток Th XII	Остистый отросток Th XII

Подвижность нижних краев легких

Топографические линии	Справа (см)			Слева (см)
	На вдохе	На выдохе	Сумма	На вдохе	На выдохе	Сумма
Среднеключичная	1	1	2	-	-	-
Ср. подмышечная	2	2	4	2	2	4
Лопаточная	1	1	2	1	1	2

 

Аускультация  легких.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, патологические дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области  сердца и крупных сосудов.

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Грудная  клетка в области сердца не изменена, сердечный горб не выявляется. Видимая  пульсация в области сердца, подложечной  области, в основании сердца, яремной ямки отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. При пальпации выявляется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 0,5-1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует; феномены систолического и диастолического дрожания в прекардиальной области не определяются.