История болезни.Субмукозная миома матки . Гипохромная анемия средней степени тяжести

   6. Коагулограмма  от 28.03.2006:

 Аутокоагуляционный тест 9 сек

АПТВ – 40 сек

ПТИ – 88

Фибриноген А – 2,66 г/л

                      В – сл-пол.

Этаноловый тест отрицательный.

7. Биохимический анализ крови от 28.03.2006:

    билирубин – 13 ммоль/л

    общий белок – 69 г/л

    мочевина – 5,ммоль/л

    АлАТ – 78 нмоль/сл

    АсАТ – 39 нмоль/сл

8. Анализ мазка на  гонорею и трихомонады:

лейкоциты – 6-7 в поле зрения

эпителий – в небольшом количестве

слизь ++

флора Гр+ палочки в небольшом  количестве

трихомонады и гонококки не обнаружены.

9. УЗИ органов таза от 28. 03.2006:

Матка  контур ровный, четкий, 89*95*109 мм, расположение  по средней линии, в антефлексио, эхогенность средняя, полость матки шириной 26 мм негомогенной структуры, по левой боковой стенке определяется интерстициально-субмукозный узел размером 60 *48 мм.

Правый яичник размером 30*23 мм, форма овальная, контур четкий, ровный, эхогенность средняя, эхоструктура неоднородная, фолликулярный аппарат дифференцируется, определяется структура с эхонегативным образованием размером 20 мм.

Левый яичник размером 31*23 мм, форма овальная, контур четкий, ровный, эхогенность средняя, эхоструктура неоднородная, фолликулярный аппарат дифференцируется.

Заключение: признаки субмукозной миомы матки, гематометры.

 

Дифференциальный диагноз.

Миому  матки следует дифференцировать со следующими заболеваниями и состояниями: беременностью,  кистомой яичника, раком тела матки, аномалиями развития, дистопированной почкой, эндометриозом, хроническим эндометритом.

У данной больной ведущими симптомами заболевания являются  постоянные, тянущие боли внизу живота, скудные кровянистые выделения, возникшие в менопаузальный период. Данные симптомы  могут встречаться при раке тела матки, с которым необходимо дифференцировать миому матки.

1. Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у нашей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У нашей больной кровянистые выделения носят  неконтактный, постоянный характер. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при фибромиоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений.  Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то  он будет характеризоваться  быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и  отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием.
2. Общие симптомы беременности и миомы – увеличение объема матки. Наиболее характерными симптомами для беременности являются: репродуктивный возраст, аменорея, субъективные ощущения (изменение аппетита, рвота, тошнота, изменение обонятельных ощущений,, нарушение нервно-психической сферы), увеличение молочных желез, их напряжение, появление молозива при сдавливании на молочные железы, при осмотре в зеркалах- синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, при бимануальном исследовании матка увеличена, мягкой консистенции, размягчение выражено в области перешейка и во время исследования плотнеети сокращается в размере, а затем вновь приобретает свою консистенцию, во второй половине беременности можно прощупать части плода, можно выслушать его сердцебиение и увидеть при УЗИ. Для миомы характерны пременопаузальный период, чаще гиперполименорея, молочные железы не изменяются, при осмотре в зеркалах – слизистая оболочка влагалища и шейки матки розовой окраски, при бимануальном исследовании определяется объем, бугристость матки, болезненная при нарушении кровообращения, информативными являются УЗИ, метод зондирования, гистероскопия и др.
3.   Постоянные    тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке   также наблюдаются при неосложненной псевдомуцинозной кистоме. Возраст больной является характерным для возникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать фибромиому с псевдомуцинозной кистомой. При не осложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является  полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота

                          

                         Клинический заключительный  диагноз.

На основании

Предварительного диагноза, данных лабораторно-инструментальных исследований (УЗИ признаки), дифференциального диагноза

выставляется клинический  диагноз:  субмукозная миома матки,гипохромная анемия средней степени тяжести.

Этиология и патогенез.

Миома матки - доброкачественная, гормонозависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2.5% женщин.

Миома матки состоит из различных  по своим размерам миоматозных узлов, располагающихся во всех слоях миометрия. Миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития:

первая стадия - образование активного  зачатка роста

вторая стадия - быстрый рост опухоли  без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически)

третья стадия - экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и  созреванием (макроскопически определяемый узелок).

Активные зоны роста располагаются  вокруг тонкостенного сосуда и характеризуются  высоким уровнем обмена и повышенной сосудистой проницаемостью, что может способствовать развитию миомы матки.

При микроскопически определяемом узелке на периферии наблюдаются  морфогистохимические изменения, характерные  для активных зон роста.

Каждая миома матки является множественной. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и гораздо реже (5%) - в шейке. По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые. Субсерозный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный - из среднего, подслизистый - из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно).

Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые миоматозные  узлы; при этом межмышечные узлы нередко достигают больших размеров.

По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную.

Вопрос о причинах возникновения  миомы матки до настоящего времени  окончательно не решен. До сравнительно недавнего времени полагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако новейшими исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных, а ведущим факторов в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.

Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.

В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии  хронических очагов инфекции (хронический  воспалительный процесс придатков  матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.

Таким образом, патогенез миомы  матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных механизмов на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли.

У больных миомой матки отмечается снижение активности и резервных  возможностей  симпатико-адреналовой  системы, что отражает компенсаторно  приспособительные возможности организма в условиях развития патологического процесса.

Предрасполагающими моментами  в развитии миомы матки являются преданемические состояния и  железодефицитная анемия. Наблюдаемые  у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.

Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при  котором в патологический процесс  вовлечены многие органы и системы женского организма.

Подтверждением вовлечения в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы  служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников.

Так, при наличии миомы матки  у 2/3 больных обнаруживают фиброзно-кистозную мастопатию, реже кисты, фиброаденомы. У половины больных с миомой матки отмечаются нарушения функции щитовидной железы, часто сопровождающиеся повышением ее функции.Важную роль в патогенезе миомы матки играют нарушения функции яичников, подтверждением чего служит и обнаружение мелкокистозных изменений яичников у 50-60% женщин в этой группе больных.

Принципы  лечения. 

Тактика пассивного наблюдения за больными миомой матки  должна быть исключена. Лечение миомы  зависит от симптомов, размеров, количества и локализации миоматозных узлов, желания пациентки сохранить репродуктивную функцию, возраста, наличия сопутствующей патологии, особенностей пато- и морфогенеза опухоли, локализации узлов. Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие – хирургическое и медикаментозное. Цель консервативного лечения заключается в уменьшении тяжести клинических симптомов и /или размера миомы. Для этого широко применяются гестагены, андрогены, антиандрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Агонисты Гн-РГ (золадекс) назначают больным с миомой матки в качестве предоперационной подготовки с целью уменьшения объема опухоли и создания благоприятных условий для хирургического вмешательства, снижения предполагаемой интраоперационной кровопотери.

Показаниями к хирургическому лечению  являются: большие размеры опухоли (свыше 14 нед беременности), подслизистое расположение миомы, сопровождающееся длительными и обильными менструациями, анемией, быстрый рост опухоли, подбрюшинная миома на тонкой ножке, некроз миоматозного узла, нарушение функции соседних органов,шеечная миома матки, локализованная во влагалище, бесплодие.

Хирургическое лечение подразделяется на радикальное. Полурадикальное и консервативное лечение. По характеру доступа к органам малого таза операции при миоме матки разделяются на брюшностеночные и влагалищные.

 К радикальным операциям относятся экстирпация матки и надвлагалищная ампутация матки.

К полурадикальным относятся дефундация матки, высокая ампутация матки.

 К консервативным методам относятся энуклеация узлов (консервативная миомэктомия), удаление субмукозных узлов.

Показаниями к лучевой терапии является невозможность применения хирургического и гормонального лечения, при этом выключается функция яичников и уменшаются размеры опухоли, прекращается кровотечение.

 

Лечение данной больной.

 

	Назначения	Дата назначения			Дата отмены
	До операции
1	Стол №15		27.03.		29.03.
2	Режим палатный.		27.03.		29.03.
3	Rp:  Sol. Calcii chloridi 1%-100,0 D.S. в/в капельно #		27.03.		29.03.
4	Rp: Sol. Oxitocinii 0,5 D.S. По 0,5 в/м 2 раза в день #		27.03.		28.03.
5	Rp: Sol. Ас.Аscorbinici 5%-5,0  Sol. Natrii chloridi 0,9%-400,0 D.S.  в/в капельно №7  #		27.03.		29.03.
6	Rp: Sol. Cefasolinii 1,0 D.S. По 1,0 в/м 2 раза в день #		27.03.		29.03.
7	Rp:  Ferrum – leci 2,0 D.S. в/м 1 раз в день #		27.03.		29.03.
	После операции
8	Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9 %-200,0 D.S. 200,0 в/в 2 раза в день  #		29.03.
9	Rp: Sol. Sulphokamphokaini 2,0 D.S. По 2,0 2 раза в день  #		29.03.
10	Rp: Sol. Promedoli 2% - 1,0 D.S. По 1,0 в 14, 18, 22 часа #
11	Rp:  Sol. Calcii chloridi 1%-100,0 D.S. в/в капельно #		29.03.
12	Rp:  Ferrum – leci 2,0 D.S. в/м 1 раз в день #		29.03.
13	Rp: Sol. Ketoroli 1,0 D.S. По 1,0 в/м в 10, 14, 18, 22 часа #		30.03.	31.03.
14	Свежезамороженная плазма – 210,0 мл		30.03.	31.03.