История болезни.Субмукозная миома матки . Гипохромная анемия средней степени тяжести

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости  сердца:

- правая – на 1 см кнаружи  от правого края грудины в  IV межреберье,

- левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье,

- верхняя – на уровне  III ребра.

Поперечник относительной тупости  сердца 8+3=11 см.

Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая – на 0,5 см левее от  левого края грудины,

- левая – на 1,5 см кнутри от  левой границы относительной  тупости сердца,

- верхняя – на уровне  IV межреберья.

Поперечник абсолютной тупости  сердца – 4,5 см.

Правая и левая границы сосудистого  пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация  сердца.

В I точке (на верхушке) I тон приглушен, II тон нормальной звучности. Во III точке (на легочной артерии) выслушивается акцент II тона. В II, IV и V точках тоны сердца нормальной звучности, соотношение тонов не нарушено. Ритм сердечных сокращений правильный с частотой 76 ударов в минуту. Шумов нет.

Исследование  сосудов.

При осмотре и пальпации височные,  сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, напряженный, твердый, хорошего наполнения с частотой 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс определяется. При аускультации патологические шумы над крупными артериями не выслушиваются. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук –130/90 мм рт. ст. При осмотре и аускультации вен, при их пальпации признаки варикозной болезни вен нижних конечностей не определяются

Система пищеварения. Аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Стул нормальный, регулярный – 1 раз в день утром.

Осмотр полости  рта.

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого  и твердого неба розового цвета, высыпаний  и изъязвлений нет. Десны  бледно-розового цвета, не кровоточат. Имеются кариозные зубы.

 

8 к 6 5 к 3 2 1	1 2 3 4 к 6 7 0
0 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8

Зубная формула:

 

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, слегка обложен  белым налетом, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розового цвета, небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота.

Живот правильной формы, симметричен. Коллатерали на передней и боковых  поверхностях живота не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений  кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 88 см. Грыжевых образований нет. Мышцы брюшной стенки живота не участвуют в акте дыхания. Ограничение выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствует. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

                                           Пальпация живота.

При  поверхностной ориентировочной  пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. При  исследовании “слабых” мест (передняя брюшная стенка, пупочный конец апоневроза белой линии живота, паховое кольцо) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация живота по методу

Образцова-Стражеско-Василенко.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей Linia Umbilicalis Sinistra на протяжении 15 см,

цилиндрической формы, диаметром 2см., плотноэластичной консистенции,

с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 4-5см., безболезненная не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей  Linia Umbilicalis Dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см., умеренно-плотной консистенции, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3см., урчащего.

Конечный отрезок подвздошной  кишки прощупывается ниже слепой кишки и кнутри от нее на протяжении 10-15см. в виде тонкостенного цилиндра, мягко-эластичной консистенции, диаметром 1-1,5см., безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего. Червеобразный отросток не пальпируется.

Поперечная ободочная кишка располагается на уровне пупка и пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно-плотной консистенции, диаметром 3-4см., подвижного, безболезненного не урчащего.

Определение нижней границы и пальпация желудка.

Методами перкуссии, перкуторной  пальпации по Образцову и стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3см. выше уровня пупка. Большая кривизна пальпируется на протяжении 10-12см. в виде валика. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.

При осмотре выпячиваний и деформаций в области печени не обнаружено. При перкуссии верхняя граница абсолютной печеночной тупости по правой среднеключичной линии – на уровне VI межреберья, нижний край – выступает на 1 см из-под края реберной дуги, а по передней срединной линии – на 4,5 см ниже основания мечевидного отростка грудины. Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги. Размеры печеночной тупости по Курлову:

• по правой среднеключичной линии – 9см.
• по передней срединной линии – 8см.
• косой размер – 7см.

 при пальпации нижний край печени острый, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точках желчного пузыря отсутствует.

Перкуссия селезенки.

По линии, проходящей на 4см. кзади  и параллельно левой реберно-суставной  линии, при перкуссии определяются границы селезеночной тупости:

• верхняя – на уровне IX ребра,
• нижняя – на уровне XI ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за Line Costoarticularis Sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

 поперечник – 6см., длинник  – 8см.

Селезенка не пальпируется.

Исследование  поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации  в зоне Шоффара, панкреатических  точках Дежердена и Губергрица не отмечается. Симптом Мейо-Робсона  отрицателен.

Система мочевыделения.

При осмотре области почек патологических изменений, припухлости не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность  при пальпации в области верхних  и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Проба  Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицательная с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Исследование эндокринной  системы.

При пальпации определяется перешеек щитовидной железы, консистенция  равномерно мягкая, доли щитовидной железы не увеличены. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервно-психическая сфера.

Сознание ясное. В пространстве, времени и собственной личности ориентирована правильно. Восприятие ясное.   Внимание и память не нарушены. Патологии со стороны чувствительной и двигательной сфер не обнаружено.

Status genitalis.

НПО сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы прикрывают малые. Клитор не увеличен. Бартолиновы железы не пальпируются.

Осмотр в зеркалах: слизистая оболочка влагалища розовая. Шейка матки увеличено до 9-10 недель беременности, бугристое, мягковатое, умеренно болезненное.

Per vaginum: Тело матки по средней линии, антефлексио, увеличено соответственно 9-10 нед беременности, бугристое, мягковатое, умеренно болезненнное, подвижность ограничена. Придатки тяжистые.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб на: схваткообразные боли внизу живота, возникшие на 4 день последней менструации, без иррадиации, не проходящие самостоятельно; длительные (до 18 дней) и обильные менструации с темно-вишневыми сгустками; слизистые выделения светлого цвета из половых путей в межменструальный период, становящиеся белыми в первые дни после менструаций, без запаха в незначительном количестве;

общую слабость, недомогание, головокружение.

Анамнеза  заболевания: Считает себя больной в течение последних 4 мес, когда впервые появились продолжительные по 12, 15, 18 дней менструации, обильные, безболезненные через каждые 28 дней. Больную начали беспокоить слизистые выделения светлого цвета из половых путей, белые после менструаций, без запаха. Появились запоры до 2-3 дней, проходившие после приема но-шпы, мезима-форте. Последние менструации начались 23.03.2006, первые два дня прошли нормально, на третий день появились темно_-вишневые сгустки, а на 4-й – схваткообразные боли внизу живота, у больной резко ухудшилось самочувствие. Была вызвана скорая помощь, и больная госпитализирована в гинекологическое отделение МУЗ  

« Городская БСМП».

Данных объективного исследования: Осмотр в зеркалах: слизистая оболочка влагалища розовая. Шейка матки увеличено до 9-10 недель беременности, бугристое, мягковатое, умеренно болезненное.

Per vaginum: Тело матки по средней линии, антефлексио, увеличено соответственно 9-10 нед беременности, бугристое, мягковатое, умеренно болезненнное, подвижность ограничена. Придатки тяжистые.

Выставляется предварительный  диагноз:

 миома матки, геморрагический  синдром. 

 

План обследования:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ крови на сахар.
4. Кровь на лейкоцитарную формулу.
5. Коагулограмма.
6. Биохимический анализ.
7. Кровь на RW.
8. ЭКГ.
9. Осмотр с помощью зеркал.
10. Зондирование полости матки.
11. Гистероскопия, лапароскопия, кульдоскопия.
12. Изучение гормональной активности яичников (тесты функциональной диагностики).
13. Гистеросальпингография.
14. Рентгенотелевизионная гистеросальпингография.
15. Ультразвуковое сканирование.
16. МРТ.
17. Диагностическое выскабливание.
18. Внутриматочная флебография.
19. Ангиография.
20. Экскреторная урография и ренография.
21. Радиометрическое исследование с Р32.
22. Контроль температуры тела и АД.
23. Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

                    Данные лабораторно-инструментальных  исследований.

1. Общий анализ крови от:

           27.03.2006:                                                         29.03.2006:

Er: 2,6*10 /л                                                            Er: 3,7*10 /л

Hb: 93 г/л ;                                                             Hb: 112 г/л ;

ЦП: 0,87;                                                                ЦП: 0,9;

                                                                                СОЭ: 11 мм/ч;

лейкоциты: 14,8*10 /л ;                                        лейкоциты: 5,5*10 /л ;

базофилы: 0%;                                                       базофилы: 1%;

эозинофилы: 1%;                                                   эозинофилы: 8%;

миелоциты: 0%;                                                     миелоциты: 0%;

юные: 0%;                                                               юные: 0%;

палочкоядерные: 3%;                                             палочкоядерные: 4%;

сегментоядерные: 82%;                                         сегментоядерные: 55%;

моноциты: 2%;                                                       моноциты: 6%;

лимфоциты: 12%.                                                   лимфоциты: 26%.

 

2. Общий анализ мочи  от 27.03.2006:                                                             

Цвет - светло-желтый;

реакция - щелочная;

прозрачность – прозрачная;

удельный вес: 1032 г/л;

белок: следы;

сахар: 0 г/л;

эпителиальные клетки (плоские): 4-5 в поле зрения;

лейкоциты: 3- 4 в поле зрения;

эритроциты:в большом количестве;

слизь: ++.

     3. Анализ крови на сахар от 29.03.2006: 3,650 ммоль/л.

     4.  Анализ  кала на яйца глистов от 16.12.2005:

яйца глистов и  простейшие не обнаружены.

   

 5. Данные ЭКГ от 28.03.2006:

ЧСС 67 ударов в 1 минуту; 

α= +60;

RR =0,9

PQ=0,12 сек;

QRS – 0,08 сек;

QRST – 0,38 сек;

Заключение: синусовый ритм, нормальное положение оси сердца.