Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических конструкций

Основные этапы изготовления стоматологической реставрации:

¦ Препарирование.

¦ Изготовление слепка.

¦ Изготовление рабочей модели.

¦ Формование и отливка каркаса реставрации.

¦ Припасовка каркаса

¦ Моделирование анатомической формы реставрации.

¦ Припасовка реставрации

¦ Финишная обработка изготовленной реставрации.

¦ Припасовка реставрации.

¦ Фиксация реставрации.

Эти этапы можно рассматривать как звенья одной цепи. Те этапы, которые выполняются без каких-либо значительных отклонений от технологии, рассматривают как «сильные» звенья. Те этапы, при осуществлении которых были допущены какие-либо отклонения или ошибки, соответственно, необходимо рас-

сматривать как «слабые» звенья. Как известно, суммарная прочность цепи определяется прочностью ее самого слабого звена и, следовательно, для того, чтобы обеспечить функциональную эффективность и долговечность изготавливаемых реставраций, необходимо, чтобы каждый рабочий этап представлял собой «сильное» звено. На некоторых рабочих этапах необходимо очень постараться, чтобы добиться того, чтобы итоговая погрешность на этих этапах не превышала 1 мкм. Однако, Ваши усилия будут совершенно напрасны, если на одном из последующих этапов будет допущена ошибка, вследствие которой, например, величина погрешности на этом этапе составит более 100 мкм, то есть возрастет более чем на 2 порядка.

Таким образом, технологию изготовления стоматологической реставрации можно рассматривать как произведение 9 независимых величин. Если хотя бы одна их них равна нулю, то и общий результат равен нулю.

3.1 Препарирование

Основополагающее значение препарирования обусловлено тем, что это мероприятие осуществляется в самом начале процесса изготовления реставрации, а также тем, что в большинстве случаев после завершения процесса препарирования изменить уже ничего нельзя. Если процесс изготовления слепка, как и любой другой рабочий этап, после изготовления рабочей модели, за исключением фиксации реставрации, при необходимости можно повторить, то восстановить твердые ткани зуба, удаленные в результате препарирования абсолютно Невозможно. При некорректном осуществлении процесса препарирования зубов значение первой величины в произведении можно смело приравнять к нулю, а значит, и общий результат будет неизбежно, равен нулю.

3.1.1 Проблемные зоны

Искусственные коронки изготавливаются, как правило, в двух случаях: если необходимо восстановить разрушенную, по каким-либо причинам, коронковую часть натурального зуба или в том случае, если клинически интактные зубы планируется использовать в качестве опорных при изготовлении мостовидных протезов. В любом случае форма и геометрические размеры искусственной коронки должны как можно точнее соответствовать анатомическому строению и размерам заменяемого натурального зуба. Если коронка изготавливается для интактного опорного зуба, то прекрасным образцом может являться сам этот зуб. В этом случае препарирование должно осуществляться таким образом, чтобы форма культи зуба фактически повторяла его исходное анатомическое строение.

Поскольку в случае разрушения коронковой части зуба использовать его в качестве образца, как правило, не удается, ,то препарирование необходимо осуществлять или с учётом индивидуальных особенностей анатомического- строения зубов того же типа для каждого пациента, или с учетом среднестатистических параметров для зубов данного типа.

При изготовлении и фиксации реставраций существуют 3 основные проблемные зоны Эти зоны расположены прежде всего, там, где материал, из которого изготовлена реставрация, вступает в непосредственный контакт с окружающими живыми тканями Контакт с тканями десны (Проблемная зона I) происходит в пришеечной области зуба, контакт с зубными сосочками и соседними зубами (Проблемная зона II) - вдоль аппроксимальной поверхности и контакт с зубами-антагонистами (Проблемная зона III) - на поверхности окклюзии соответственно.

Проблемная зона I

В проблемной зоне I осуществляется фиксация края коронки. Коронка должна плотно (без зазора) сесть на препарированную культю. При этом необходимо стремиться к тому, чтобы обеспечить максимально высокую плотность прилегания, хотя это и чрезвычайно сложно Наличие зазоров и выступающих краев совершенно недопустимо

Основным условием для обеспечения плотности краевого прилегания коронки является наличие четкой границы области препарирования, что значительно облегчает работу зубного техника и снижает вероятность возникновения каких-либо ошибок при ее изготовлении

Обычно область препарирования заканчивается уступом, ширина которого определяется материалом, из которого изготавливается реставрация Четкие края уступа, представляющего собой границу области препарирования, так же, как и Slice-переход в сочетании с резким уменьшением ширины коронки в ее пришеечной области являются прекрасным ориентиром для зубного техника

Проблемная зона II

В проблемной зоне II речь идет об аппроксимальном контакте, а именно о

непосредственном контакте стенок коронки с соседними зубами. Аппроксимальный объем обычно разделяют на 3 уровня собственно область аппроксимального контакта (не точка контакта), участок, расположенный выше, и участок, расположенный ниже этой области соответственно.

Особое внимание необходимо уделять препарированию зубов в области среднего и нижнего уровней аппроксимального объема. Обычно аппроксимальный контакт осуществляется за счет смыкания слегка выпуклого участка дистальной поверхности центрального зуба и слегка вогнутого участка мезиальной поверхности дистального соседнего зуба. Такая конфигурация значительно затрудняет препарирование зуба в области аппроксимального контакта, поскольку при этом существует реальная опасность повреждения непрепарируемого соседнего зуба. - На нижнем уровне аппроксимального объема независимо от типа зубов структура их поверхности отличается наличием вогнутых участков с различным радиусом кривизны, которые обычно заполнены зубными сосочками. В тех случаях, когда сужение коронки зуба в пришеечной области выражено особенно ярко, с целью предотвращения повреждения пульпы рекомендуется отказаться от препарирования уступа, а для оформления границы' области препарирования использовать Slice-переход.

Проблемная зона III

В проблемной зоне III, сточки зрения формирования структуры поверхности окклюзии, особенно для жевательных зубов, необходимо обращать особое внимание на два фактора: на степень уменьшение диаметра поперечного сечения бугорков от их экватора до верхушки и на величину глубины бугорок-ямка.

Формирование скатов бугорков имеет особенное значение с точки зрения обеспечения оптимального бугорковофиссурного контакта зубов-антагонистов. Под величиной глубины бугорок-ямка понимают расстояние от верхней точки линии или поверхности соединения 2 или 3 бугорков, соответственно, до самой глубокой точки краевой ямки.

Глубина бугорок-ямка не должна равняться глубине бугорковофиссурного контакта зубов-антагонистов, поскольку при нормальном прикусе верхушка бугорка зуба-антагониста не должна достигать дна ямки. Напротив, контакт зубов-антагонистов должен осуществляться на некотором удалении от вершины бугорка на его боковой (рабочей) поверхности.

3.1.2 Принципиальная схема осуществления препарирования зубов

Процесс препарирования можно рассматривать с различных точек зрения Очевидно, что существуют различия в технологии препарировании зубов разных типов. Кроме того, при препарировании необходимо учитывать тип коронки, который планируется зафиксировать на данном зубе. И, наконец, особое внимание необходимо уделить изучению взаимосвязи препарирования и жевательной функции. Однако, вначале мы хотели бы представить Вашему вниманию принципиальную схему осуществления препарирования жевательных зубов для фиксации цельнолитых коронок Методика препарирования состоит из 6 основных этапов

Минимальный набор инструментов, необходимых для препарирования, был определен еще в начале 70-х годов прошлого столетия В этот набор входят 4 специальных маркерных бора, одного алмазного сферического бора, 3 алмазных цилиндрических боров, 4 алмазных цилиндрических боров с конусообразной головкой и 4 инструментов для финишной обработки той же формы.

Этап 1: Для того, чтобы обеспечить равномерность удаления твердых тканей зуба в процессе препарирования, перед его началом необходимо четко определить максимальную толщину удаляемого слоя Для этого используют маркерный бор с заранее известной, лимитированной глубиной препарирования Применение этого инструмента позволяет стоматологу иметь четкий ориентир в течение всего процесса препарирования Его использование позволяет, с одной стороны, предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а, с другой стороны, позволяет полностью устранить вероятность того, что процесс препарирования будет остановлен раньше времени Последнее особенно важно, поскольку в противном случае невозможно изготовить искусственную коронку, повторяющую анатомическую форму соответствующего зуба

В набор входят 4 маркерных бора с глубиной препарирования 1,3 мм, 1,0 мм, 0,8 мм и 0,6 мм соответственно. При изготовлении цельнолитых коронок для жевательных зубов рекомендуется использовать бор с глубиной препарирования не менее 1,0 мм, а при изготовлении коронок с последующей облицовкой - 1,3 мм соответственно

Глубина препарирования определяется с помощью специального кольца на хвостовой части соответствующего инструмента Траектория движения маркерного бора начинается от точки, расположенной на экваторе зуба (на его оральной или вестибулярной поверхности), проходит через бугорок, центральную фиссуру и бугорок до той же точки, расположенной на экваторе зуба на его противоположной поверхности Использование маркерного бора ниже линии экватора зуба не рекомендуется, поскольку при удалении твердых тканей зуба вплоть до дна препарированной контрольной канавки в этой области возникает опасность повреждения пульпы Количество контрольных канавок зависит от геометрических размеров препарируемого зуба.

Границы торцевой поверхности маркерного бора скруглены, что позволяет обеспечить неизменную глубину препарирования даже в том случае, если рабочая поверхность инструмента расположена к поверхности зуба не под прямым углом. При этом необходимо следить за тем, чтобы величина угла атаки не превышала 35°

Этап 2: С помощью цилиндрического алмазного бора удаляются твердые ткани зуба вплоть до дна желобка Используя тот же инструмент, удаляют твердые ткани зуба, расположенные на оральной и вестибулярной поверхностях зуба от линии экватора до границы эмаль-цемент Если соседние зубы отсутствуют, то одновременно удаляются и твердые ткани на аппроксимальных поверхностях препарируемого зуба (рис 16b)

Этап 3: Поскольку в большинстве случаев препарируемый зуб находится в окружении соседних зубов, для препарирования твердых тканей, расположенных на аппроксимальных поверхностях зуба, необходимо разомкнуть аппроксималь-ный контакт Для препарирования в этой области используют цилиндрические алмазные боры небольшого диаметра .Учитывая опасность повреждения соседнего зуба, инструмент вводится таким образом, чтобы между ним и соседним зубом можно было вставить тонкую ламель

Этап 4: Для формирования ярко выраженной границы области препарирования используют цилиндрические алмазные боры с конусообразной головкой. В течение всего процессам вплоть до образования четкой границы, области препарирования), необходимо стремиться к тому, чтобы ось: этого абразивного инструмента была параллельна продольной оси зуба. В.зависимости от конкретного клинического случая эта граница может быть расположена над десной, на уровне десны или под десной соответственно.

Этап 5: Фиссуры обрабатываются с помощью сферического алмазного бора, поскольку в этой области хвостовая часть маркерного бора в большинстве случаев препятствует его проникновению в твердые ткани зуба на заданную глубину. С помощью сферического алмазного бора осуществляется и соответствующее углубление ямок.

Этап 6: На заключительном этапе поверхность культи зуба сглаживается с помощью алмазных инструментов для финишной обработки, геометрия которых соответствует форме цилиндрических боров с конусообразной головкой. Поверхность культи зуба не полируется, поскольку, в противном случае, значительно снижается прочность адгезионного соединения коронки и твердых тканей зуба, осуществляемого с помощью цемента.

Описанная выше технология препарирования используется в любой стоматологической клинике. Ее основные этапы можно наглядно продемонстрировать с помощью следующих 4 иллюстраций.

Ретракционный шнур, размещенный в десневой борозде, в процессе формирования границы области препарирования позволяет предотвратить повреждение близкорасположенных тканей десны.

Контрольная канавка препарирована.

Твердые ткани зуба удалены вплоть до дна ранее препарированной контрольной канавки. Обратите внимание также на сохранение необходимой, с тонки зрения обеспечения оптимального окклюзионного контакта, глубины бугорок-ямка.

После размыкания аппроксимального контакта сформирована граница области препарирования, а поверхность культи сглажена с помощью инструментов для финишной обработки.

3.1.3 Усовершенствование инструментария

Со времени внедрения в ежедневную стоматологическую практику описанной выше базовой технологии препарирования зубов были разработаны более совершенные и эффективные модели стоматологических абразивных инструментов (боров) и вспомогательного оборудования (турбин и микромоторов) За это время для алмазных абразивных инструментов были разработаны новые связующие материалы и технологии их применения, а для инструментов, изготовленных из твердых сплавов, основной прогресс был достигнут в области оптимизации геометрии их режущих кромок. В то же время были значительно улучшены рабочие характеристики микромоторов. В настоящее время выпускаются микромоторы, обладающие высокой выходной мощностью и возможностью изменения величины вращающего момента.

Для того чтобы осознанно выбрать из огромного разнообразия моделей и типов абразивного инструмента и оборудования, представленных на рынке в настоящее время, те, которые лучше всего подходят для Ваших целей, необходимо ясно представлять, какие факторы оказывают наибольшее влияние на качество и эффективность процесса препарирования. К таким факторам относятся, прежде всего, тип абразивного вращающегося инструмента, частота вращения и величина вращающего момента микромотора, а также особенности строения обрабатываемых твердых тканей зуба