Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических конструкций

В качестве абразивного инструмента можно использовать либо алмазные, либо твердосплавные боры Алмазные боры различаются, прежде всего, по величине зерна, в то время как твердосплавные боры классифицируются в зависимости от геометрии их режущих кромок Разные типы турбин и микромоторов характеризуются различными величинами частот вращения и вращающего момента. При выборе типа инструмента и параметров микромотора необходимо учитывать особенности анатомического строения и различия механических свойств эмали и дентина

На основании многочисленных экспериментов, осуществленных с использованием экстрагированных натуральных человеческих зубов с неповрежденной коронковой частью, нам удалось подобрать наиболее оптимальное, с точки зрения повышения эффективности процесса препарирования твердых тканей зуба, сочетание вращающихся инструментов и микромоторов Обычно мы используем 7 типов вращающихся инструментов и два разных микромотора

В качестве вращающихся инструментов мы используем 5 алмазных боров с величиной зерна D91, D107, D126, D151 и D181, а также два твердосплавных бора бор с винтовой режущей кромкой с поперечной насечкой (Н31) и бор с алмазной насечкой (НТ) В качестве привода использовался микромотор с частотой вращения не менее 160 000 мин 1 (наконечник с красным кольцом) и турбина с частотой вращения не менее 300 000 мин -1 с соответствующим наконечником

На первом этапе на экстрагированных зубах препарировалась - исключительно эмаль, а на втором этапе исключительно дентин Во всех случаях процесс препарирования длился ровно одну минуту, после чего определялось количество удаленных твердых тканей зуба Для этого производилось взвешивание зуба на лабораторных весах до и после препарирования соответственно

Результаты исследований свидетельствуют о том, что при использовании водяного охлаждения эффективность препарирования как эмали, так и дентина в случае применения микромотора с частотой вращения 160 000 мин-1 значительно выше, чем при использовании турбины с частотой вращения 300 000 мин 1(рис 22а, b )

Кроме того, было установлено, что при использовании микромотора и водяного охлаждения по сравнению с алмазными борами твердосплавные инструменты за одну минуту удаляют гораздо большее количество как эмали, так и дентина (рис 22а, b)

В связи с этим необходимо подчеркнуть, что описанные эксперименты проводились с использованием нового инструмента, и, следовательно, при оценке его результатов не учитывался фактор снижения эффективности твердосплавных боров в процессе их эксплуатации Практический опыт свидетельствует о том, что при препарировании эмали срок службы твердосплавных боров значительно меньше, чем у их алмазных аналогов При препарировании более мягкого дентина это различие менее заметно.

На основании полученных данных можно утверждать, что при препарировании зубов для фиксации коронок лучше всего использовать микромотор с частотой вращения не менее 160 000 об/мин. В то же время при выборе абразивного инструмента следует руководствоваться следующими соображениями для препарирования дентина идеально подходят твердосплавные боры, в то время как для препарирования эмали наиболее оптимальным вариантом, особенно с точки зрения более длительного срока эксплуатации, является использование алмазного инструмента.

3.1.4 Технология препарирования зубов с использованием нового усовершенствованного инструментария

В связи с усовершенствованием и разработкой новых моделей боров в настоящее время в стандартный набор для препарирования зубов входят следующие инструменты 4 маркерных бора, один алмазный сферический бор, один цилиндрический алмазный бор с небольшим поперечным сечением и головкой в форме торпеды, два конических алмазных бора, 4 конических твердосплавных бора с головкой конической формы, два конических твердосплавных бора с плоской торцевой поверхностью и один алмазный бор с головкой в виде линзы (рис 23)

Все эти инструменты используются при осуществлении следующей технологии препарирования зубов

Этап 1: Как и ранее препарирование начинается с использования маркерного бора (рис 24а), с помощью которого задается определенная глубина удаляемого слоя твердых тканей зуба (рис 24Ь)

Фиксированная глубина препарирования указывается на хвостовой (части инструмента

Этап 2: С использованием конического алмазного бора с углом расхождения режущих кромок - 2° (рис 25а) осуществляется удаление твердых тканей зуба вплоть до дна препарированной контрольной канавки При этом бор необходимо удерживать в таком положении, чтобы угол между его осью и линией, проходящей по дну канавки, был как можно больше В этом случае исключается возможность непроизвольного застревания бора в канавке и неконтролируемого увеличения ее глубины (рис 25Ь)

Затем удаляются твердые ткани зуба, расположенные на оральной и вестибулярной поверхностях зуба ниже линии экватора до границы эмаль цемент Если соседние зубы отсутствуют, то одновременно удаляются и твердые ткани на апроксимальных поверхностях препарируемого зуба (рис 25с)

При этом на оральной поверхности зуба сохраняется ее слегка выпуклая форма, для чего более сильно сошлифовывают твердые ткани, расположенные или в пришеечной (рис 26а), или в окклюзионной (рис 26Ь) трети зуба соответственно

Этап 3: Поскольку в большинстве случаев препарируемый зуб находится в окружении соседних зубов, то после размыкания аппроксимального контакта для препарирования твердых тканей, расположенных на аппроксимальных поверхностях зуба, используют тонкий цилиндрический алмазный бор с головкой в форме торпеды (рис 27а). Учитывая опасность повреждения соседнего зуба, инструмент вводится таким образом, чтобы между ним и соседним зубом можно было вставить тонкую ламель (рис. 27b).

Этап 4: На этом этапе осуществляется удаление дентина и формирование ярко выраженной границы области препарирования Для этого используются конические твердосплавные боры с головкой конической формы. Использование именно этого инструмента обусловлено целым рядом его достоинств.

На основании данных, полученных в' ходе описанного выше эксперимента, было показано, что скорость удаления твердых тканей зуба твердосплавными борами превосходит аналогичные параметры, характерные для алмазного инструмента Сравнительные данные о долговечности обоих типов инструментов в ходе этого эксперимента не были получены Однако практический опыт свидетельствует о том, что различия в сроке эксплуатации твердосплавных и алмазных боров при препарировании дентина менее заметны, чем при препарировании более твердой эмали

При использовании твердосплавных боров для препарирования зубов выделяется гораздо меньше тепла, чем при использовании соответствующего алмазного инструмента (рис. 28).

Другое преимущество новых моделей твердосплавных боров обусловлено оптимизацией их формы и геометрии их режущих кромок. В конической части инструмента угол расхождения режущих кромок, а, следовательно, и угол препарирования составляет 2°, в то время как угол конвергенции поверхностей конической головки составляет 90°. Коническая форма бора облегчает поддержание параллельности его оси и продольной оси зуба на протяжении всего процесса препарирования и обеспечение необходимого угла препарирования, а, кроме того, они по сравнению с цилиндрическими аналогами менее подвержены биению (неконтролируемые циклические колебания при вращении).

На боковую поверхность твердосплавных инструментов наносится тонкая «алмазная насечка». Это означает, что при использовании этого инструмента на боковой поверхности культи зуба создается поверхностный шероховатый слой глубиной от 5 до 8 мкм

Благодаря этому боковую поверхность культи зуба можно считать, с одной стороны, достаточно гладкой для изготовления точного слепка, а, с другой стороны, достаточно шероховатой для обеспечения необходимой прочности фиксации изготовленной коронки.

Коническая головка твердосплавного инструмента имеет еще более тонкую насечку, благодаря которой на поверхности культи зуба вблизи уступа на границе области препарирования формируется шероховатый слой глубиной не более 2 мкм. Повышенная гладкость поверхности культи зуба в этой области является основным условием обеспечения высокой плотности краевого прилегания изготовленной коронки без зазоров и выступающих частей (рис. 29).

Использование твердосплавного инструмента с алмазной насечкой позволяет в ходе одного процесса одновременно осуществлять непрерывное удаление дентина и формирование четкой границы области препарирования с оптимальной структурой поверхности. Необходимой гладкости остальной поверхности культи зуба добиваются с помощью алмазных инструментов для финишной обработки (финиров). Чем более дистально расположен препарируемый зуб в полости рта, тем короче должна быть рабочая часть используемого инструмента (рис 30).

Это требование было учтено при разработке новых моделей твердосплавного абразивного инструмента В стандартный набор для препарирования зубов входят твердосплавные боры с короткой рабочей частью для препарирования моляров При фиксации цельнолитых коронок используют боры меньшего диаметра, а при фиксации облицованных коронок - соответственно большего диаметра (рис. 31a, b).

Для препарирования передних зубов используются твердосплавные инструменты с длинной рабочей частью При изготовлении облицованных коронок используют боры большего диаметра, а при изготовлении цельнолитых коронок - соответственно меньшего диаметра (рис 32а, Ь)

Этап 5: Фиссуры обрабатываются с помощью сферического алмазного бора (рис 33а), поскольку в этой области хвостовая часть маркерного бора в большинстве случаев препятствует его проникновению в твердые ткани зуба на заданную глубину С помощью сферического алмазного бора осуществляется также и соответствующее углубление ямок (рис ЗЗb)

На рис 34 показана культя моляра нижней челюсти после завершения процесса препарирования для фиксации цельнолитой коронки

Описанная выше технология препарирования зубов успешно применяется в ежедневной клинической практике Ее основные этапы можно проиллюстрировать на примере препарирования клыка верхней челюсти, который предполагается использовать в качестве опорного зуба для фиксации облицованного мостовидного протеза:

- Препарирование контрольной  канавки (рис 35а)

- Удаление твердых тканей  зуба на его губной поверхности  вплоть до дна препарированной  контрольной канавки (рис 35b)

- Удаление твердых тканей  зуба на его режущей поверхности  вплоть до дна препарированной контрольной канавки (рис 35с)

- Размыкание мезиального  аппроксимального контакта (рис 36а)

- Удаление твердых тканей  зуба на его дистальной поверхности (рис 36Ь)

- Вид культи зуба после  формирования границы области  препарирования и сглаживания  ее поверхности с помощью инструментов для финишной обработки (рис 36с)

4.2 Получение оттиска

Последовательность его получения следующая: 1) ретракция десны; 2) снятие предварительного оттиска (первый слой); 3) получение окончательного, уточненного оттиска (второй слой). Методика получения двойного оттиска:

Перед получением двухслойного оттиска необходимо провести ретракцию десны, то есть отодвигание ее тканей и расширение десневого желобка для лучшего проснятия поддесневой части корня зуба. С этой целью за 15-20 минут до получения оттиска вводят с помощью гладилки в десневой желобок на 20-30 мин. хлопчатобумажную нить или ре-тракционное кольцо, обработанное специальной жидкостью (см. рис. 213). Это растворы, обладающие сосудосуживающим и дубящим действиями (санорин, галазолин, септодент, насыщенные растворы алюмокалиевых квасцов в 0,1%, 1% или 2% растворе адреналина). Некоторые фирмы выпускают наборы ретракционных колец, пропитанных веществами, обладающими сосудосуживающим и гемостатическим действиями.

Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки и термопластической массы (акродент, стенс), основных слоев -- Сиэласта-03 и Сиэлас-та-05 (названия их различны в зависимости от применяемой массы). Окончательный, уточненный слепок (второй слой) получают с помощью более жидких масс, находящихся в комплекте. После получения предварительного оттиска срезают межзубные перегородки в области отпрепарированного зуба. Слепочный материал наливают в его лунки сразу перед введением оттиска в рот. Одновременно с этим извлекают ретракционные кольца из десневого желобка (см. рис. 213). Слепочную ложку вместе с предварительным оттиском и наложенным на нее более жидким слепочным материалом точно устанавливают по зубному ряду и плотно прижимают. Более жидкотекучая эластичная масса второго слоя проникает в десневые желобки и заполняет место удаленных ретракционных колец или хлопчатобумажных нитей. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого желобка следует проводить после аппликационного обезболивания.

Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Однако нужно проявлять особую осторожность в процессе ретракции десны. Слишком глубокое продвижение ретракционных колец может привести к повреждению круговой связки зуба и окружающих ее мягких тканей десны.

На этом в основном заканчивается первый клинический этап и лишь необходимо определить цвет коронки и позаботиться о защите препарированных зубов на период изготовления протеза.

4.3 Защита препарированных зубов

У больных после препарирования появляется резкая чувствительность зуба и почти у всех реакция на температурные раздражители. Для предупреждения болевых ощущений и с целью профилактики возможных осложнений со стороны пульпы зубы, препарированные под фарфоровые коронки, следует обрабатывать деминерализующими растворами, фторлаком, а затем обязательно покрывать временными (провизорными) коронками. Однако их достоинства заключаются не только в этом. Врачам-ортопедам хорошо известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, длительное время выключенные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей. Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Наконец, неоценимую помощь оказывают временные коронки пациентам с неустойчивой психикой, болезненно переносящим нарушение формы, величины и цвета передних зубов. Провизорные колпачки могут быть стандартными различных типоразмеров или их можно изготовить по следующей методике. Снимают гипсовый или силиконовый слепок с зубного ряда и готовят комбинированную модель, то есть лунку интересующего нас зуба заполняют легкоплавким сплавом, погружая в него до наступления кристаллизации металлический штифт или бор. Чтобы легкоплавкий сплав не заполнял отпечатки соседних зубов в слепке, можно вокруг делать валик из невулканизированного каучука или мольдина.