Клинико-лабораторные критерии патологии вторичного (коагуляционного) звена гемостаза

• Высокомолекулярные производные фибриногена;

• D-димер.

Плазминоген и тканевой активатор плазминогена (ТАП). Определение уровня плазминогена используют для диагностики ДВС-синдрома и тромбофилий; выявления нарушений фибринолиза; контроля лечения фибринолитическими препаратами при тромбозах, тромбоэмболиях, инфарктах. Дефицит плазминогена – крайне редкое событие, чаще встречается дефицит ТАП, являющийся одним из потенциальных факторов риска тромбоза, хотя клинически это подтверждается не всегда.  
Методики определения количества плазминогена основаны на гидролизе хромогенного субстрата. ТАП освобождается в кровоток из эндотелиальных клеток сосудистой стенки при стрессовых воздействиях, в частности, при манжеточной пробе (дозированном пережатии вен). Сначала определяют базовый уровень ТАП, затем на 10-15 минут на предплечье накладывают жгут (или раздувают манжетку), вызывая венозный стаз, затем берут вторую порцию крови для повторного определения уровня ТАП. Сравнивают результаты обеих проб. ТАП обладает высокой амидазной активностью, позволяющей эффективно использовать для его определения метод хромогенных субстратов. Единицы измерения: %. Референсные значения плазминогена: 71-101%. 
Интепретация результатов. Увеличение содержания плазминогена и его активаторов отмечается при: 

• терминальных и других тяжелых состояниях, сопровождающихся развитием ДВС-синдрома;

• циррозе печени;

• метастатическом поражении печени (снижении антиплазминовой и антиактиваторной функции);

• панкреатите и панкреонекрозе;

• операциях на легких, предстательной, поджелудочной железе;

• гиперкатехоламинемии (стрессе, тиреотоксикозе, гипертоническом кризе, введении адреналина);

• патологии беременности и др.

Дефицит плазминогена (чаще дефицит ТАП) характерен для: 

• системных васкулитов;

• сепсиса;

• нефротического синдрома;

• рецидивирующих венозных тромбозов.

Определение высокомолекулярных производных фибриногена. Наиболее важными в практическом отношении высокомолекулярными производными фибриногена являются РФМК и ПДФ. 
Растворимые фибрин-мономерные комплексы представляют собой высокомолекулярные растворимые комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриногена/фибрина. Для выявления РФМК в клинике используются так называемые паракоагуляционные тесты. Они основаны на феномене неферментативного свертывания РФМК: при добавлении к плазме, в которой содержатся РФМК, 50% раствора этанола или 1% раствора протамина сульфата из растворимых комплексов фибрин-мономера с продуктами расщепления фибриногена/фибрина и фибриногеном высвобождаются фибрин-мономеры, которые затем полимеризуются с образованием геля.  
Проба с 50% раствором этанола является более чувствительной. Проба с протамина сульфатом позволяет выявить не только полимеризацию фибрин-мономеров, высвобождающихся из РФМК, но и обнаружить осаждение ранних продуктов расщепления фибриногена/фибрина. 
В последнее время предпочтение отдается ортофенантролиновому тесту. С помощью ортофенантролинового теста возможно не только качественное, но и количественное определение РФМК. Единицы измерения: мг%. Референсные значения: до 4,0 мг% (по ортофенантролиновому тесту). 
Интерпретация результатов. Появление РФМК в плазме свидетельствует о нарушении процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. РФМК плохо коагулируют под влиянием тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью.  
Повышение уровня РФМК отмечается при: 

• активации внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдроме, тромбозе глубоких вен, эмболии легочной артерии);

• лечении антикоагулянтами;

• физическом или психологическом стресе;

• нормально протекающей беременности;

• в период новорожденности.

Продукты деградации фибрина. Для определения ПДФ в крови используют различные иммунологические и неиммунологические методы. 
Проба с протамина сульфатом состоит в следующем: к 0,4 мл свежей сыворотки крови добавляют 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата. Помутнение или мелкую зернистость оценивают как отрицательный результат (норма), а образование геля, хлопьев или нитей фибрина – как положительный, свидетельствующий о повышении содержания ПДФ в сыворотке крови более 0,015 г/л.  
В основе иммунодиффузного метода определения ПДФ лежит образование дуг преципитации на агаровой пластине, на которую наносят на определенном расстоянии друг от друга исследуемую и антифибриногеновую сыворотки. Результат определяют через сутки инкубации при комнатной температуре. При повышении в сыворотке ПДФ более 0,016-0,020 г/л на агаровой пластинке определяются дуги преципитации. 
Тест склеивания стафилококков (стафилококковый клампинг-тест) также является высокоинформативным методом, выявляющим в сыворотке крови небольшие количества ПДФ и РФМК. Принцип метода основан на способности стафилококков, обладающих специфическим, т. н. клампинг-фактором, агглютинировать при контакте с сывороткой, содержащей ПДФ и РФМК. На стекло наносят каплю стандартной взвеси стафилококков и исследуемую сыворотку, разведенную в 2, 4, 8, 16 и 32 раза. В зависимости от разведения, в котором происходит реакция агглютинации, определяют концентрацию ПДФ и РФМК. Единицы измерения: г/л. Референсные значения: не более 0,015 г/л. 
Интерпретация результатов. ПДФ в небольших количествах образуются и в норме в результате расщепления фибрина, присутствующего в плазме и в отложениях, под влиянием плазмина. Повышение содержания ПДФ – признак ДВС-синдрома или массивных тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической системы, наблюдается при лечении фибринолитическими препаратами. 
Современным методом оценки состояния плазминовой системы являетсяопределение содержания D-димеров. D-димеры являются фрагментами волокон фибрина, которые образуются в процессе фибринолиза при расщеплении фибринового сгустка плазмином. Иными словами, D-димеры – это специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. Определение D-димеров проводится иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител, иммунодиффузии, методом турбидиметрии, латекс-агглютинации. Во всех методах исследования используются моноклональные антитела к эпитопам на D-димере, которые образуются при расщеплении нерастворимого фибрина плазмином. Этих эпитопов нет на фибриногене и РФМК, поэтому, поскольку эти антитела не взаимодействуют с фибриногеном, исследования могут проводиться как в плазме, так и в сыворотке. На определение D-димеров практически не оказывает влияния техника взятия крови и наличие примеси тромбоцитов, не требуется использования ингибиторов для подавления других факторов.Единицы измерения: нг/мл. Референсные значения: 33,5-727,5 нг/мл. 
Интерпретация результатов. Обнаружение D-димеров – это показатель того, что в процессе фибринолиза расщепляется именно фибрин, а не фибриноген или фибрин-мономеры. Повышение содержания D-димеров в плазме крови в настоящее время рассматривается как один из главных маркеров активации системы гемостаза, который отражает процессы как образования фибрина, так и его лизиса (уровень D-димеров не меняется при первичном фибринолизе, дисфибриногенемиях). Определение содержания D-димеров широко используется в терапевтической практике для исключения тромбозов, а также для мониторинга тромболитической терапии.  
В настоящее время определение содержания D-димеров рассматривается как наиболее надежный метод диагностики острого ДВС синдрома.  
К повышению уровня D-димеров, помимо тромбоза и ДВС-синдрома, приводят инфекции, сепсис, воспалительные заболевания, обширные гематомы, болезни печени, тромболитическая терапия, онкологические заболевания, хирургические вмешательства.

NB Важно знать, что: 
1. Продукты деградации фибриногена/фибрина, образующиеся в результате действия плазмина, ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и процесс полимеризации фибрин-мономеров, т. е. конечный этап свертывания – образование фибрина. 
2. Повышение содержания D-димера в плазме крови рассматривается как один из главных маркеров активации системы гемостаза, который отражает процессы как образования фибрина, так и его лизиса. 
3. Положительные результаты всех проб встречаются при ДВС-синдроме или массивных тромбозах и тромбоэмболиях, сопровождающихся активацией системы фибринолиза. 

Стремительное развитие медицинской науки приводит к появлению более информативных методов диагностики, что диктует необходимость правильного выбора диагностических тестов. Современные методы исследования и их предшественники приведены в таблице 4.

Таблица 4. Устаревшие методы исследования гемостаза и их современные аналоги

 
Завершая обсуждение направлений и объема диагностического поиска, а также интерпретации полученных данных, хотелось бы подчеркунуть важность выбора адекватного объема исследований, дающего возможность определить уровень поражения системы гемостаза, что в свою очередь является основой для выработки правильной стратегии и тактики лечения каждого конкретного пациента.