Колоректальный рак: как сократить послеоперационную летальность при его осложнениях

Тема: «Колоректальный рак: как сократить послеоперационную летальность при его осложнениях»

 

План работы:

1 Глава. Толстая кишка

-Анатомия

-Особенности гистологического строения

-Топографическая анатомия

-Физиология

2 Глава. Колоректальный рак.

-Эпидемиология

-Факторы риска

-Классификации

-Клиническая картина

-Диагностика

3 Глава. Осложнения колоректального рака.

      - Кишечная непроходимость

      -Перфорация кишки

      -Кровотечение

      -Прорастание опухоли в соседние органы и ткани

      -Перифокальные гнойно-воспалительные процессы

4 Глава. Борьба с осложнениями.

-Хирургическая  тактика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список используемой литературы:

1. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. 2004 г. стр. 345-407

2.  Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. 1964 г. стр 566-575

3. Александров В.Б.  Нестандартная колопроктология. 2007 г. 171 стр.

4. Блохин Н.Н. Диагностика и лечение рака прямой кишки. 1981 г. 250 стр.

5. С.В. Антипова, Е.В. Калинин, В.В. Шляхтин Алгоритм и методы хирургического лечения осложнённых форм колоректального рака. Онкология т. 11 № 4 2009 стр. 293- 297

6. Комиссаров А.В., Надвикова Е.А., Яйцев С.В.  Острая толстокишечная непроходимость опухолевого генеза. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН  2007 № 4 стр 204-209

7. Афендулов С.А., Введенский В.С., Мишин А.С. Хирургическое лечение осложненного колоректального рака. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Том 3 № 4 2010 стр. 248-251

8. Дворниченко В.В., Расулов В.И., Шелехов А.В. Результаты лечения больных осложненным колоректальным раком. Сибирский онкологический журнал 2008  № 4 стр. 54-59.

9. Левчук А.Л., Степанюк И.В., Стойко Ю.М., Федотов В.Ю. Сочетание осложненных форм рака толстой кишки. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Том 4 №4 2011 стр. 240-250

10. Ралка Б.В., Ралка М.П., Рожнов О.И. Комплексное хирургическое лечение осложнений колоректального рака. Онкология т. 23 № 3 2010 стр. 167- 174
11. Шетогубов А.И. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений в лечении колоректального рака. Медицинский вестник северного Кавказа № 4 2010 стр. 27-34
12. Щаева С.Н. Радикальные операции как основной этап лечения больных колоректальным раком. Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012 стр. 197-203
13. Антипова С.В., Калинин Е.В., Калинин А.Е., Гирагосов Е.Ю. Основные принципы лечения осложненных форм колоректального рака. Новоутворення № 4 2011 стр. 54-60
14. Гринев М.В., к.м.н. Беляев А.М., Карачун Р.В. Пособие для врачей «Алгоритм лечения осложненных и запущенных форм колоректального рака» 2008 12стр.
15. С. А. Гашелин.   Неотложная онкохирургия,   Киев,  «Здоровье», 1998.
16. Г. А. Ефимов, Ю. М. Ушаков.  Осложненный рак ободочной кишки, М.,   Медицина,   1984.
17. В. Б. Александров. Рак прямой кишки,   М.,   «Медицина», 1977;
18. С. А. Холдин.  Новообразования прямой и сигмовидной кишки, М., «Медицина»,   1977.
19. А. М. Ганичкин. Рак толстой кишки,     Л.,  «Медицина»,  1970;
20. Яковец Ю.И., Борота А.В., Золотухин С.Э. и др.  Тактика хирургического  лечения осложненных форм рака толстой кишки// Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. - 1996. - С.369.

 

 

Глава 1. Толстая кишка.

Анатомия  толстой кишки.

Толстая кишка  начинается от илеоцекального угла изаканчивается наружным отверстием заднего прохода. В ней выделяют ободочную кишку и прямую. Длина ободочной кишки в среднем около 150 см. По сравнению с тонкой она имеет некоторые морфологические особенности. Это наличие на ее стенке продольных тяжей – тений. Один всегда соответствует прикреплению брыжейки и носит название брыжеечного, второй лежит свободно, третий из-за связи с сальником получил название сальникового тяжа. Гладкая мускулатура толстой кишки представлена циркулярно расположенными в ее стенке мышечными волокнами, расстояние между которыми 1 – 2 см, что обеспечивает складчатость кишки – гаустрацию.

   Гаустры в правых отделах выражены значительно сильнее. Тении сигмовидной кишки в области ректосигмоидного перехода расширяются и переходят в продольный мышечный слой прямой кишки по всей

окружности. На брюшине, покрывающей  толстую кишку, имеются жировые  подвески, последние расположены  в один или два ряда, число их в дистальном направлении возрастает до границы ректосигмоидного отдела, в более дистальных отделах они отсутствуют. Диаметр просвета толстой кишки больше, чем тонкой, составляет в области слепой кишки 6,5 – 7,0 см. В дистальных отделах он сужается до 2.0-2.5 см в ректосигмоидном отделе.

В ободочной  кишке выделяют слепую, восходящую, ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную кишку.

Имеет изгибы – правый (печеночный), который расположен под печенью, и левый (селезеночный), расположенный непосредственно  под нижним полюсом селезенки. Селезеночный угол расположен более высоко, чем  печеночный, чем объясняется его  трудная доступность во время  операции. Правый изгиб фиксируется  в основном печеночно-ободочной  связкой, левый – в основном диафрагмально-ободочной .

Прямая кишка  начинается от ректосигмоидного перехода, расположенного обычно на уровне 3 крестцового позвонка. Длина кишки вместе с анальным каналом около 15 – 17 см. В месте перехода сигмовидной кишки в прямую имеется изгиб во фронтальной плоскости. Книзу от 3 крестцового позвонка она располагается в крестцово-копчиковой выемке. В прямой кишке различают следующие отделы: надампулярный, ампулярный, промежностный. В малом тазу прямая кишка покрыта брюшиной примерно до середины ампулы, образуя Дугласов карман, а нижняя часть длиной 9 – 10 см совсем не покрыта брюшиной. Это необходимо учитывать при электрокоагуляции полипов, травмах кишки.

Промежностный отдел  называют также заднепроходным (анальным каналом), он расположен ниже

диафрагмы таза под m. levator ani. В месте перехода слизистой ампулярного отдела в анальный канал располагается аноректальная линия, обозначаемая зубчатой или гребешковой. В подслизистом

слое здесь имеются продольные Морганиевы столбики или колонны, основания которых соединяются по аноректальной линии полулунными складками (заслонками) и образуют синусы или крипты (Морганиевы синусы). Число крипт от 6 до 12, наиболее глубокая из них (до 2 см) – задняя крипта. Длина анального канала от 1,5 до 3,5 см.

 

Кровоснабжение ободочной и  прямой кишки

 
  Вопрос о кровоснабжении толстой кишки имеет большое прикладное значение, поскольку особенности патологических процессов этого отдела кишечника во многом обусловлены общностью артериальной, венозной и лимфатической систем, а также общностью нервных связей. Кровоснабжение толстой кишки обеспечивается верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия, отходя коротким стволом от брюшной аорты позади головки поджелудочной железы, идет вниз по передней поверхности двенадцатиперстной кишки. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят ветви к тонкой кишке, а от правой - три крупные ветви к толстой кишке:

 
- Подвздошно-толстокишечная артерия к илеоцекальному углу.

 
- Правая толстокишечная артерия к восходящей кишке и правой половине поперечно-ободочной кишки.

 
- Средняя толстокишечная артерия к поперечно-ободочной кишке.

 
  Правая половина толстой кишки (правая половина поперечной ободочной кишки, восходящая и слепая, а также конечный отдел подвздошной кишки с илеоцекальным запирательным аппаратом) имеет общую васкуляризацию и иннервацию.

    Кровоснабжение илеоцекального угла кишечника осуществляется за счет подвздошно-толстокишечной артерии, которая питает всю илеоцекальную область — кишечные стенки, брюшину, подбрюшную жировую клетчатку и лимфатические узлы. Подвздошно-толстокишечная артерия дает от 5 до 8 основных стволов: к червеобразному отростку, две ветви к слепой кишке, одну-две ветви к восходящей кишке и одну-две ветви к терминальному отделу подвздошной кишки. Подвздошно-толстокишсчная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии между второй и третьей тонкокишечными артериями. Артерия червеобразного отростка в половине случаев является единственной ветвью, а в половине случаев червеобразный отросток получает одну добавочную ветвь от передней или задней толстокишечных ветвей и чрезвычайно редко две добавочных ветви, которые, как и основная, проходят в брыжейке червеобразного отростка. От подвздошно-толстокишечной артерии отходят одна-три подвздошных ветви. Эти ветви обеспечивают кровоснабжением 15 см конечного отдела подвздошной кишки. Кровоснабжение стенок слепой кишки осуществляется в основном за счет двух слепокишечных ветвей подвздошно-толстокишечной артерии. Эти ветви подходят к слепой кишке, располагаются на месте вступления тонкой кишки в толстую, а отходящие от них веточки идут выше и ниже этой границы на передней и задней стенках слепой кишки, питая стенку слепой кишки, брюшину, подбрюшинную клетчатку, лимфатические узлы. Слепокишечные ветви дают значительные по калибру прободающие ветви, которые проникают в стенку слепой кишки, направляются к клапанам Баугиниевой заслонки. Кровоснабжение Баугиниевой заслонки совершается таким образом, что веточки передней слепокишечной ветви, прободая кишечную стенку, вступают и располагаются в области вентральной уздечки; веточки же, отходящие от задней слепокишечной ветви, вступают и располагаются в области дорсальной уздечки. Дальше они разветвляются в губах заслонки и, анастомозируя между собой, образуют петли. Крупной ветвью подвздошно-толстокишечной артерии является восходящая ветвь, которая идет кверху по внутреннему краю восходящей кишки и отдает прямые ветви к стенке восходящей кишки, питая брюшину, стенку кишки, а также подбрюшинную жировую клетчатку и лимфатические узлы. Она своими верхними ветвями анастомозирует с ветвями правой толстокишечной артерии, которая является второй крупной ветвью верхней брыжеечной артерии. 

          Правая толстокишечная артерия часто отходит от верхней брыжеечной артерии общим стволом со средней ободочной артерией, идет вправо, располагается забрюшинно, делится на ветви, образующие аркады первого, а иногда второго и третьего порядка. От этих аркад отходят прямые ветви, питающие восходящую кишку и печеночную кривизну ободочной кишки. Своими ветвями правая толстокишечная артерия анастомозирует с подвздошно-толстокишечной и средней толстокишечной артериями. Средняя толстокишечная артерия, крупного калибра ветвь верхней брыжеечной артерии, располагается своими ветвями в брыжейке поперечно-ободочной кишки и осуществляет ее питание. Она в свою очередь анастомозирует с левой толстокишечной артерией, являющейся ветвью нижней брыжеечной артерии. Таким образом, правая половина толстой кишки питается за счет крупных ветвей верхней брыжеечной артерии. 
 Кровоснабжение левой половины толстой кишки (левая половина поперечной ободочной кишки, нисходящая и сигмовидная кишки) осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии. Нижняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки аорты на расстоянии 3,5נ,5 см (у взрослых) выше места ее деления на общие подвздошные артерии. Выйдя коротким мощным стволом, нижняя брыжеечная артерия направляется влево к брыжейке сигмовидной кишки. Вскоре от нее отходит восходящая ветвь, которая идет кверху и делится на два ствола, один из них идет влево левая толстокишечная артерия — и вступает в анастомоз со средней толстокишечной артерией, вторая, нисходящая ветвь идет к нисходящей кишке. Нижние веточки ее в свою очередь анастомозируют с ветвями сигмовидных артерий. После отхождения от нижней брыжеечной артерии восходящей ветви она делится на сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии, Количество сигмовидных артерий варьирует от 2 до 6. Сигмовидные артерии вновь разветвляются и соединяются между собой, образуя артериальные дуги. От общей аркады первого порядка отходят прямые веточки, которые питают сигмовидную кишку, а за счет верхней прямокишечной артерии — прямую кишку.

     Артериальная система верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии анастсмозируют между собой, образуя общий дугообразный анастомоз или аркаду первого порядка. Вблизи стенки толстой кишки располагается («параллельный», «пристеночный», «маргинальный», «краевой») сосуд, от которого отходят под прямым углом прямые веточки, питающие кишечную стенку. Каждая прямая веточка идет или к передней или к задней стенке кишки. Оба эти сосуда как бы охватывают петлей кишечную трубку. В стенке толстой кишки прямые ветви в отличие от тонкой кишки почти не образуют между собой продольных к оси кишечника анастомозов. Прямые веточки в толстой кишке меньше по калибру, чем в тонкой, их конечные ветви почти повторяют направление основного ствола и располагаются в поперечном направлении к оси кишки. Это создает условия худшего кровоснабжения толстой кишки по сравнению с тонкой, где прямые веточки образуют обильные анастомозы как в поперечном, так и в продольном направлениях. Кишечные сосудистые аркады выполняют регулирующую роль в кровоснабжении. Физиологически они обеспечивают компенсаторное кровоснабжение кишечника при различном его наполнении и кровяном давлении. В толще стенок кишечника в слизистой и подслизистом слоях образуются артериальные и венозные сети анастомозов, которые наиболее выражены в тонкой кишке. В толстой кишке сосудистые анастомозы наиболее выражены в илеоцекальном отделе.