Колоректальный рак: как сократить послеоперационную летальность при его осложнениях

Прямая кишка  снабжается кровью 5 артериями: верхняя  прямокишечная (непарная), две средние  и две нижние прямокишечные артерии. Главным стволом является верхняя  прямокишечная артерия, которая  является как бы продолжением нижней брыжеечной артерии. Нижние отделы прямой кишки  кровоснабжаются средними прямокишечными артериями (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижними прямокишечными артериями (ветви срамной артерии).

Венозная система ободочной  и прямой кишки

 
  Венозная сеть в брюшине и подбрюшинной клетчатке имеет самостоятельные анастомозы с воротной и нижней полой венами. Вены правой половины толстой кишки непарные и сопровождают одноименные артериальные ветви; сливаясь вместе, они образуют верхнюю брыжеечную вену, которая участвует как корневая ветвь в образовании воротной вены. Вены правой половины толстой кишки образуют сети анастомозов в слизистой, подслизистом и мышечных слоях кишки, а также в брюшине и подбрюшинной клетчатке.

Вены  левой половины толстой кишки  также сопровождают одноименные  артерии и, сливаясь вместе, образуют нижнюю брыжеечную вену, впадающую  в воротную вену, и лишь нижний отрезок  прямой кишки имеет непосредственные анастомозы с системой нижней полой  вены. Отмечают несоответствие в количестве ветвей артерий и вен различных  отделов толстой кишки. Установлены  крайние варианты в количестве венозных и артериальных сосудов и их ветвей в различных отделах толстой  кишки, а их расположение часто не совпадает, что имеет большое  значение при определении жизнеспособности кишечных отрезков после проведенной  резекции.

Венозный  отток от прямой кишки осуществляется через три основных венозных сплетения: через верхнее геморроидальное  – от верхней трети прямой кишки  в портальную систему; через среднее - от средней трети прямой кишки (отток  идет во внутреннюю подвздошную, а затем  в нижнюю полую вену); через нижнее геморроидальное сплетение – собирается кровь от наружной запирательной мышцы и подкожного пространства промежности и отток идет во внутреннюю срамную и затем в нижнюю полую вену. Все три венозных сплетения анастомозируют между собой.

Лимфатическая система ободочной  и прямой кишки

 
  Внутриорганная лимфатическая система начинается капиллярами, расположенными под криптами слизистой оболочки толстой кишки. Лимфатические капилляры слизистой оболочки и подслизистого слоя на протяжении всей толстой кишки образуют непрерывную сеть из капилляров и лимфатических сосудов. Особенно значительно выражена лимфатическая сеть в илеоцекальном отделе кишечника, в червеобразном отростке и сигмовидной кишке. Многочисленные лимфатические капилляры слизистой оболочки, слипаясь в подслизистом слое, образуют лимфатические сосуды первого, второго и третьего порядка. Лимфатические сосуды третьего порядка, сливаясь по 2, образуют выносящие лимфатические сосуды четвертого порядка, которые проходят обычно через мышечный слой у краев мышечных лент и на середине гаустр в подсерозный слой. Лимфатические капилляры мышечного слоя и серозной оболочки также сливаются в мелкие лимфатические сосуды, которые, направляясь в подсерозный слой, соединяются с лимфатическими сосудами, идущими от слизистой оболочки и подслизистого слоя, и образуют общие выносящие лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды в подсерозном слое сливаются между собой и направляются к внутреннему или брыжеечному краю кишки, идут параллельно кровеносным сосудам и впадают в околокишечные лимфатические узлы.                                                                                                                                                                                               

 
  Лимфатические узлы, собирающие лимфу из илеоцекального отдела кишечника, прилежат к пяти ветвям подвздошно-толстокишечиой артерии и ее стволу:

 
1. Несколько мелких узелков (от 1 до 6) прилежат к артериальной  веточке, питающей концевой отдел  подвздошной кишки. 
2. Околокишечные лимфатические узлы — несколько мелких узелков (1 до 3), расположенных вдоль восходящей ветви у медиального края ее. Эти лимфатические узелки собирают лимфу от нижней части восходящей кишки. 
3. Передние слепокишечные лимфатические узлы — представлены 1 мелкими узелками, расположенными по ходу передней слепокншечиой ветви.

 
4. Задние слепокишечные лимфатические  узлы образуют цепочку по ходу  задней слепокишечной артериальной  веточки. Эти две группы мелких  лимфатических узлов собирают  лимфу из слепой кишки и  Баугиниевой заслонки. 
5. Аппендикулярный лимфатический узел непостоянный и встречается в 30 % случаев. Количество аппендикулярных узлов иногда достигает 4, эти узлы располагаются у основания червеобразного отростка и его брыжейки, в них собирается лимфа из червеобразного отростка.

 
  Таким образом, из органов, образующих илеоцекальный угол кишечника, лимфа оттекает в 5 групп мелких лимфатических узлов. Эфферентные сосуды этих пяти периферических групп лимфатических узлов впадают в группу илеоцекальных лимфатических узлов, расположенную по ходу подвздошно-толстокишечной артерии. К этой группе относится 10 более крупных узлов, идущих последовательно по направлению артериального ствола подвздошно-толстокишечной артерии к центральной группе кишечных узлов. 
 Лимфатические узлы толстой кишки располагаются вдоль артериальных аркад и толстокишечных артерий в несколько рядов. Первым лимфатическим барьером являются подободочные лимфатические узлы, которые размещаются по стенке кишки, по внутреннему или брыжеечному краю ее. Таких мелких лимфатических узлов особенно много на восходящей кишке, в меньшем количестве они имеются на поперечно-ободочной и сигмовидной кишках. Вторым рядом являются околоободочные лимфатические узлы, расположенные вдоль артериальной аркады первого порядка или несколько ближе к кишечной стенке. Выносящие лимфатические сосуды подободочных и околоободочных лимфатических узлов восходящей ободочной кишки и печеночной кривизны направляются в промежуточные лимфатические узлы, вблизи правой и средней толстокишечных артерий или между ними на середине расстояния от кишечной стенки и главной группы узлов. Количество промежуточных узлов колеблется в пределах 12. Выносящие сосуды этих узлов впадают в главную группу лимфатических узлов, расположенных в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки.

  Большинство отводящих лимфатических сосудов околоободочных лимфатических узлов правой половины поперечной ободочной кишки идут в промежуточные узлы, которые лежат по ходу ствола и ветвей средней толстокишечной артерии.

   Выносящие сосуды околоободочных узлов восходящей кишки, печеночной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки через промежуточные узлы или, в части случаев минуя их, впадают в главную группу лимфатических узлов, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки.

  Специального упоминания заслуживают другие пути лимфатического оттока от восходящей и поперечно-ободочной кишок. В части случаев отводящие лимфатические сосуды поверхностной сети восходящей ободочной кишки проходят в брюшину правого латерального канала и впадают в мелкие лимфатические узлы, лежащие спереди от правой почки. Выносящие сосуды этих узлов, сливаясь вместе, идут к лимфатическому узлу па передней поверхности нижней полой вены, а также между аортой и нижней полой веной. Спайки между восходящей кишкой и сальником создают возможность оттока лимфы в лимфатические узлы по большой кривизне желудка и узлы поджелудочной железы.

  Лимфатическая система поперечно-ободочной кишки связана с лимфатическими сосудами большого сальника, лимфатическими узлами, расположенными в желудочно-толстокишечной связке. Таким образом, главной группой узлов, принимающих лимфу от правой половины толстой кишки, являются лимфатические узлы, расположенные в брыжейке поперечно-ободочной кишки, у корня средней толстокишечной артерии. Эфферентные сосуды илеоцекальных лимфатических узлов, так же как и главная группа лимфатических узлов ободочной кишки, находящейся в брыжейке поперечно-ободочной кишки, впадают в центральную группу брыжеечных узлов, представленных 180 лимфатическими узлами. 
 Эфферентные сосуды центральной группы мезентериальных узлов делятся на две группы:

 
- верхнюю, непостоянную, с меньшим количеством сосудов .

 
- нижнюю, постоянную — главную по количеству сосудов.

 
Большая часть эфферентных сосудов  верхней группы впадает в верхние  латероаортальные узлы, которые лежат выше поченочной ножки, реже в латероаортальные узлы, лежащие у нижнего края левой почечной ножки, и еще реже в преаортальные узлы, которые находятся ниже левой почечной вены у левой стенки аорты. Эфферентные сосуды в половине случаев на пути к вышеуказанным узлам прерываются почти все в ретропанкреатических преаортальных узлах. Выносящие лимфатические сосуды левой половины толстой кишки в основном идут по направлению кровеносных сосудов к главной группе лимфатических узлов, расположенных на стволе нижней брыжеечной артерии. Отводящие лимфатические сосуды из околоободочных лимфатических узлов левой трети поперечно-ободочной кишки и селезеночной кривизны большей частью идут вниз по направлению восходящей ветви в группу промежуточных узлов, расположенных у места отхождения артериальных веточек от восходящей ветви левой ободочной артерии.  

   Подавляющее большинство отводящих сосудов промежуточных узлов впадает в главную группу лимфатических узлов на стволе нижней брыжеечной артерии. В меньшей части от промежуточных узлов, лежащих походу нижней брыжеечной вены, отводящие сосуды впадают в главную группу лимфатических узлов корпя брыжейки поперечно-ободочной кишки. Наблюдается также изредка направление оттока лимфы (инъекционной массы) по отводящим сосудам как в первую, так и во вторую главную группу лимфатических узлов. Выносящие лимфатические сосуды околоободочных узлов нисходящей ободочной кишки идут также по направлению восходящей ветви левой ободочной артерии и впадают в промежуточные узлы, которые являются общими для левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизны и верхнего отдела нисходящей ободочной кишки. Отводящие лимфатические сосуды надободочных и околоободочных узлов сигмовидной кишки идут к промежуточным узлам, которые расположены в несколько рядов в количестве 8 на аркадах сигмовидных артерий.

  Из промежуточных узлов отток лимфы осуществляется последовательно в главную группу лимфатических узлов на стволе нижней брыжеечной артерии. Таким образом, главной группой лимфатических узлов для левой половины толстой кишки являются узлы, расположенные на стволе нижней брыжеечной артерии. Выносящие сосуды главной группы лимфатических узлов на стволе нижней брыжеечной артерии направляются к задней брюшной стенке в лимфатические узлы, расположенные на аорте: предаортальные, левые латероаортальные, субаортальные, и к узлам на передней поверхности нижней полой вены. Все эти лимфатические узлы лежат на уровне левой почечной ножки, у корня нижней брыжеечной артерии, и лишь субаортальные узлы лежат ниже бифуркации брюшной аорты.

  Лимфатические узлы задней брюшной стенки соединяются между собой лимфатическими сосудами и впадают в истоки грудного протока Лимфатические сосуды, соединяющие лимфатические узлы задней брюшной стенки, тесно прилежат к нервным сплетениям. При рассмотрении главных групп лимфатических узлов толстой кишки обращает на себя внимание тот факт, что существует длинный путь оттока через несколько барьеров лимфатических узлов из илеоцекалыюго отдела кишечника и всей левой половины толстой кишки. Наиболее короткий путь лимфатического оттока наблюдается от верхней части восходящей ободочной кишки, печеночной кривизны и правой половины поперечно-ободочной кишки. Отток лимфы из этих отделов в сосуды большого сальника и в лимфатические узлы желудочно-ободочной связки должен учитываться клиницистами при оценке распространенности ракового новообразования и выборе объема оперативного вмешательства.

  Лимфоотток от нижнего сегмента прямой кишки и анального канала осуществляется в паховые лимфоузлы. Из верхних отделов кишки отток лимфы происходит в крестцовые лимфатические узлы и в подчревные, а также в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии.

Особенности гистологического строения толстой  кишки.

  Толстая кишка выполняет важные функции — интенсивное всасывание воды из химуса и формирование каловых масс. Способность к всасыванию жидкостей используют во врачебной практике для введения больным питательных и лекарственных веществ с помощью клизм. В толстой кишке выделяется значительное количество слизи, которая облегчает продвижение содержимого по кишечнику и способствует склеиванию непереваренных частиц пищи. Одной из функций толстой кишки является выделительная. Через слизистую оболочку этой кишки выделяется ряд веществ, например кальций, магний, фосфаты, соли тяжелых металлов и т.д. В толстой кишке вырабатываются витамин К и витамин В. Этот процесс осуществляется с участием бактериальной флоры, постоянно присутствующей в кишечнике. С помощью бактерий в толстой кишке происходит переваривание клетчатки.

  Характерной чертой гистологического строения толстой кишки является отсутствие ворсинок и большое количество бокаловидных клеток в эпителии крипт.

  Развитие. Эпителий ободочной кишки и тазовой части прямой кишки развивается из энтодермы. В кожной и промежуточной зонах анальной части прямой кишки эпителий имеет эктодермальное происхождение. Граница между эпителием кишечного и кожного типа выражена нерезко и расположена между столбчатой и промежуточной зонами прямой кишки. Эпителий кишечной трубки сильно разрастается на 6—7-й неделе внутриутробной жизни плода. Ворсинки и крипты в слизистой оболочке эмбриона закладываются почти одновременно. Позднее сюда врастает мезенхима, что ведет к сильному выпячиванию ворсинок в просвет кишки. На 4-м месяце эмбрионального развития закладка толстой кишки содержит большое количество ворсинок. В дальнейшем усиленный рост поверхности слизистой оболочки приводит к растягиванию и сглаживанию этих ворсинок. К концу эмбриогенеза ворсинок в толстом кишечнике уже нет.

Мышечная  оболочка толстой кишки развивается  на 3-м месяце внутриутробного периода, а мышечная пластинка слизистой  оболочки — на 4-м месяце развития зародыша.

Ободочная кишка

  Стенка ободочной кишки образована слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозной оболочками.

  Для рельефа внутренней поверхности ободочной кишки характерно наличие большого количества циркулярных складок и кишечных крипт (желез), значительно увеличивающих ее площадь. В отличие от тонкой кишки здесь отсутствуют ворсинки.