Колоректальный рак: как сократить послеоперационную летальность при его осложнениях

Спереди нисходящая ободочная кишка  прикрыта петлями тонкой кишки.

Сигмовидная ободочная кишка располагается в левой подвздошной ямке и в верхнем отделе полости малого таза; в зависимости от ширины брыжейки она может переходить за срединную плоскость брюшной полости в правую половину живота и направляться вверх до брыжейки поперечной ободочной кишки. Сзади, через брюшину, сигмовидная кишка прилегает к подвздошной и поясничной мышцам, а также к общим подвздошным сосудам и мочеточнику. 

Прямая кишка, как указано, своей  тазовой частью лежит в выемке, образованной крестцом и копчиком. Сзади она прилегает к крестцу, сбоку и снизу — к мышцам диафрагмы таза.

У мужчин спереди (и сверху) на уровне тазового, покрытого брюшиной отдела к прямой кишке прилегают петли  тонкой кишки, мочевой пузырь, а у  женщин — тело матки и ниже —  самый верхний отдел задней стенки влагалища.

По сторонам тазового отдела прямой кишки находятся брюшинные параректальные складки.

Спереди внебрюшинного участка прямой кишки отделенные брюшинно-промежностной фасцией у мужчин располагаются: посередине — задняя стенка мочевого пузыря и ниже — задняя поверхность предстательной железы, латерально — правый и левый семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков.

У женщин к передней стенке внебрюшинного участка прямой кишки прилегает задняя стенка влагалища, отделенная соединительнотканной прямокишечно-влагалищной перегородкой, septum rectovaginale.

Особенности физиологии толстого кишечника.

Толстая кишка продолжает всасывание нутриентов, поддерживает водный и электролитный баланс, является депо для каловых масс. Именно в дистальном отделе пищеварительного канала присутствует максимальное количество микроорганизмов, среди которых могут быть и патогенные. Толстая кишка не менее сложный орган, чем тонкая, и методически еще труднее для изучения ее функций. Основные трудности заключаются в сложности наблюдений у человека сопряженных процессов моторики, всасывания, секреции, экскреции, иммунологической защиты, соотношений бактериальных ферментов и собственных ферментов кишки, а также многого другого.

В сутки в толстую кишку поступает  от 200 до 1500 г полужидкой массы, с  которой в кишку доставляется около 60 г углеводов, около 6 г белка  и 2 г жира. Всасывание сахаров в  толстой кишке не происходит, но анаэробная микрофлора превращает углеводы в летучие жирные кислоты при  создании в кишке гипоксии и замедленном  перемещении содержимого в дистальном направлении.

В толстой кишке происходит анаэробная ферментизация сахаридов до образования короткоцепочечных жирных кислот. При высокой концентрации сахаридов (100-300 ммоль) в полости кишки изменяется рН и образование жирных кислот. Аминокислоты в толстой кишке не всасываются, они являются источником аммиака, средой для размножения бактерий.

Характер моторики кишки, ее сфинктеры, эффективность транзита жидкости воды через стенку кишки позволяют  задерживать в ней остатки  химуса, поступившие из тонкой кишки  и продукты экскреции до 48 и более  часов.

У человека в сутки в кишку  из желудка поступает около 1,0 л  жидкости (с пищей и соком желез). У здоровых с калом из этого  количества выделяется жидкости от 0,5 до 0,1 л. Процессы всасывания и секреция ионов и жидкости наблюдаются  в динамическом равновесии, но всасывание преобладает над секрецией. Всасывание преобладает в покинувших крипты клетках ворсинок, а секреция в  недифференцированных клетках крипт. Регуляция интенсивности и скорости потоков жидкости и ионов направлена на сохранение в организме ионного  гомеостазиса. Важное значение в поддержании осмолярности содержимого толстой кишки имеет всасывание аммиака.

Рецепторный аппарат окончаний  нейронов стенки кишки воспринимает изменения в рН, ионном, аминокислотном составе среды в полости кишки (сенсорная информация). Сигналы соотносятся с информацией от центральных нервных образований и интегрируются в директивные (исполнительные) с участием нейротканевых регуляторных пептидов и многих, далеко еще не выясненных межорганных взаимоотношений.

Различия  правой и левой половины толстой кишки четко проявляются и в функциональном отношении, что объясняется их анатомо-физиологическими особенностями. 
 Основные процессы переваривания и последующего всасывания расщепленных веществ происходят в тонкой кишке. В слепой и частично в восходящей кишках еще продолжается ферментативное переваривание пищи, но интенсивность этих процессов незначительна. 
 Доказано, что около 3% белков и углеводов переваривается и всасывается в толстой кишке. В слепой кишке происходит всасывание воды, выделенной в тонкую кишку во время всего процесса пищеварения. Жидкое кишечное содержимое в слепой и восходящей кишках уплотняется, и уже в поперечно-ободочной кишке каловые массы становятся плотноватыми, превращаясь в дистальных отделах толстой кишки в еще более плотные. 
 Под воздействием разнообразной микрофлоры содержимое толстой кишки подвергается процессам брожения и гниения, при этом образуются ядовитые вещества — индол, скатол, фенол и др., которые частично всасываются и обезвреживаются затем в печени. Кроме того, в толстой кишке всасываются декстрозы и растворы поваренной соли. Левая половина толстой кишки в процессах пищеварения участия не принимает, здесь происходит лишь незначительное всасывание воды и некоторых продуктов распада. Основная роль этого отдела кишечника заключается в формировании и выведении каловых масс. 
 Продвижение содержимого по толстой кишке зависит от особенностей ее моторной функции. В толстой кишке имеются те же движения, что и в тонкой, но интенсивность их менее выражена. Помимо основных разновидностей движений, маятникообразного и перистальтического толстая кишка обладает еще антиперистальтическими движениями, которые наиболее выражены в слепой кишке и постепенно уменьшаются по направлению к нижним отделам кишечника. 
 В моторной функции толстой кишки, особенно правой половины ее, значительная роль принадлежит илеоцекальному запирательному аппарату, который рассматривается как один из узловых отделов кишечника, влияющий на функцию всего желудочно-кишечного тракта. 
 Схематически работа илеоцекального запирательного аппарата может быть представлена в следующем виде: он регулирует поступление кишечного содержимого из подвздошной кишки в толстую, открываясь при перистальтической волне из подвздошной кишки и скачкообразно выбрасывая кишечное содержимое отдельными порциями в слепую кишку; при появлении перистальтической волны со стороны слепой кишки он предупреждает обратное забрасывание содержимого толстой кишки в тонкую, являясь своего рода сложным клапаном. Функция илеоцекального запирательного аппарата осуществляется нервнорефлекторным путем, что доказано в экспериментах на животных и клиническими наблюдениями. 
 Нарушения функции илеоцекального запирательного аппарата могут привести к значительным расстройствам моторной функции желудочно-кишечного тракта. При патологических процессах в слепой и восходящей кишках, в червеобразном отростке и конечном отделе подвздошной кишки воспалительного характера, а также при злокачественных новообразованиях этого отдела кишечника может развиться недостаточность или сужение илеоцекального запирательного аппарата, клинически проявляющиеся соответствующим симптомокомплексом. 
 Анатомо-физиологические особенности во многом определяют различные клинические проявления рака правой и левой половины толстой кишки. Эти обстоятельства не только дают основание, но настоятельно требуют рассмотрения клиники, диагностики и лечения опухолей толстой кишки с учетом анатомо-физиологических особенностей различных ее отделов.

Глава 2. Колоректальный рак.

Эпидемиология.

   Колоректальный рак составляет 15% от всех  впервые диагностированных злокачественных опухолей все локализаций, и 30% из этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается  около 150 тысяч новых случаев колоректального рака.

   Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки - 60 лет.

   Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50% диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24% колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную, 15%  - прямую кишку.

 Факторы риска  возникновения колоректального рака:

Диета

1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.
2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.

 

 Генетические  факторы:

   Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.

 

Прочие факторы  риска.

1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).
2. Болезнь Крона
3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
6. Синдромы семейного рака.
7. Иммунодефициты.

Факторы прогноза.

1. Главным прогностическим фактором является стадия рака толстой кишки в момент первичной диагностики.
2. К другим прогностическим факторам относят: возраст, пол, симптомность, наличие опухолевых осложнений, инвазию нервов и сосудов, число пораженных лимфоузлов, степень дифференцировки, высокие цифры ЛДГ и числа лейкоцитов в крови, плоидность ДНК, холецистэктомию в анамнезе, облучение таза в анамнезе. Остановимся на наиболее важных из них.
3. Чем моложе пациент, тем хуже прогноз.
4. У женщин прогноз лучше, чем у мужчин.
5. Наличие симптомов рака толстой кишки при постановке диагноза усугубляет прогноз. Бессимптомные больные (со случайной диагностикой) живут 5 лет в 71% случаев; больные, имевшие симптомы болезни до первичного диагноза, переживают пять лет в 49% случаев . Наличие опухолевых осложнений (перфорации или непроходимости) ухудшает прогноз.
6. Опухоли толстой кишки получают потенциал метастазирования после прорастания подслизистого слоя кишечника, богатого лимфатическими сосудами. Если опухоль не прорастает все слои кишечника, метастазы в лимфоузлы обнаруживаются лишь в 10%, если пенетрируется серозная оболочка – в 60%. Если в лимфоузлах обнаруживается реактивная гиперплазия – это хороший прогностический признак .
7. При прорастании серозной оболочки, покрывающей частично прямую кишку и большую часть ободочной кишки, возможна диссеминация по брюшине.

 

Классификация по Dukes.

Слизистая

 

Подслизистая

Мышечный слой

Сероза

Лимфатические узлы

 

 

 

ТNM классификация.

Т	Первичная опухоль
ТХ	Недостаточно данных для оценки первичной  опухоли
Тis	Преинвазивная опухоль не определяется
Т1	Опухоль инфильтрирует стенку кишки  до подслизистой
Т2	Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т3	Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок
Т4	Опухоль прорастает висцеральную брюшину  или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.

 

N   Регионарные лимфатические узлы.

 

NХ	Недостаточно данных для оценки  регионарных лимфатических узлов
N0	Нет признаков метастатического поражения  регионарных лимфоузлов
N1	Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах
N2	Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах
N3	Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных  сосудов

 

 

М  отдаленные метастазы

 

Группировка по стадиям.

				По Dukes
Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия 1	Т1	N0	М0	А
	Т2	N0	М0
Стадия 2	Т3	N0	М0	В1
	Т4	N0	М0
Стадия 3	Любая Т	N1	М0	С1
	Любая Т	N2, N3	М0
Стадия 4	Любая Т	Любая N	М1

 

  Примечание: стадия  В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)

 

Анальный  канал.

Т	Первичная опухоль
ТХ	Недостаточно данных для оценки первичной  опухоли
Т0	Первичная опухоль не определяется
Тis	Преинвазивная карцинома
Т1	Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении
Т2	Опухоль до 5 см в наибольшем измерении
Т3	Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4	Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4)