Комплексное лечение больных альвеолитами с использованием биогенных материалов с антимикробным эффектом

 

Материал и  методы исследования.

Для разработки адекватных алгоритмов лечения альвеолита мы провели  ряд этиологических, клинико-микробиологических, цитологических, рентгенологических исследований.

Проанализированы частота  возникновения и причины развития альвеолита в зависимости от групповой принадлежности удалённого зуба, пола и возраста больных, тяжести операции, а также проведена идентификация микробов, которые провоцируют альвеолит. Обследовано 120 человек с альвеолитом в возрасте от 20 до 65 лет: женщин – 82 (68,3%), мужчин – 38 (31,7%).

На верхней челюсти  он диагностирован у 28 человек (23.33%), на нижней челюсти – у 92 человек (76.67%). На верхней челюсти альвеолит наблюдается: после удаления 8-х зубов в 17,8% случаев; 7-х – 32,1%; 6-х – 21,4%; 5-х – 14,2%; 4-х – 7,1%. На нижней челюсти альвеолит наблюдается: после удаления 8-х зубов в 27,2% случаев; 7-х – 22,8%; 6-х – 29,3%; 5-х – 9,7%; 4-х – 6,5%; 3-х – 4,3%. На наш взгляд, различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их анатомического строения.

Мы использовали в  работе наиболее распространенную классификацию  альвеолитов предложенную И.Г.Коротких, М.В.Шалаевой, О.Ю.Шаламлевой (1999), согласно которой альвеолит протекает  по 4 формам.

Острые альвеолиты встречались у  72 больных (60%), гипертрофические (хронические) у 48 больных (40%). Наиболее часто острые альвеолиты встречались в серозной форме и составили 24% (29 пациентов), реже больные с гнойной 18,3% (22 пациента) и гнойно-некротической формами 17,5% (21 пациент).

В возрастной группе от 50 до 60 лет частота альвеолита самая  высокая. Предрасполагающим фактором к возникновению альвеолита является снижение сопротивляемости организма  в пожилом возрасте.

Использование вазоконстрикторов  совместно с местными анестетиками, приводит к нарушению кровенаполнения альвеолы. При длительном удалении зуба происходит тромбирование капилляров альвеолы, в результате чего отсутствует кровяной сгусток. Удаление зуба при нарушении свёртываемости крови также приводит к нарушению формирования сгустка крови в лунке.

При атипичном удалении зуба это осложнение встречалось  у 29 больных (24,16% случаев). В результате травмы отсутствует биологическая  связь между начинающей омертвевать  костной поверхностью альвеолы и  разможёнными, отмирающими тканями и тромбом. В альвеоле образуется среда для гнилостных бактерий, альвеолярный тромб распадается в результате гниения.

 В 17,5% случаев у  21 больного альвеолит развивался  после удаления зубов по поводу  обострения хронического периодонтита. Микробная флора, находящаяся в периодонте удалённых зубов,  остаётся  в лунке и вызывает воспалительный процесс. Чаще в этом периоде возникал гнойный альвеолит.

          Рентгенологически у 8 человек  (6, 7%) в лунке отмечались инородные  тела (осколки корней, зубные камни), происходило инфицирование сгустка, тем самым был вызван воспалительный процесс в лунке. В этом периоде возникал гнойно-некротический альвеолит.

 У 1,68 % пациентов  альвеолит развился при удалении  зубов на фоне инфекционных  заболеваний (вирусные инфекции). Это связано с иммунодефецитным состоянием  и снижением защитных сил организма больных в этот период.

 

 

Частота возникновения альвеолита в зависимости  от причин

 

      

 

 

 Таким образом, все причины можно разделить на две основные группы:

- в 1-ю включены  причины, не зависящие от врача,  и обусловлены общим состоянием  больного, его индивидуальными способностями;

- во вторую включены  причины, зависящие от квалификации  и опыта врача (ятрогенные).

Анализ клинических  проявлений (жалобы пациентов после  экстракции, характер отделяемого, наличие  гиперемии и отека) позволил установить, что длительность заболевания у  больных с острыми формами  альвеолита до обращения в медицинское  учреждение за помощью составила 3±1 дня. Больные с хроническими формами альвеолита обращались в сроки 11±3 дней после удаления.

У всех больных при  поступлении в большей  или  меньшей степени были выражены клинические  признаки — боль, потеря аппетита, плохой сон, общая слабость. Характер жалоб и  выраженность симптомов зависели от формы альвеолитов.

 

 

Микробиологические  исследования.

 

Для адекватной противовоспалительной  терапии альвеолитов был произведен микробиологический анализ микрофлоры из воспаленных лунок удаленных  зубов.

Микробиологический метод  исследований позволил  выделить виды микроорганизмов наиболее часто  вызывающие воспаления в лунке удаленных  зубов (таблица 1).  При анализе  состава выделенных микроорганизмов  было выявлено ряд закономерностей. Все они относятся к условно-патогенным и способны вызывать воспалительные  процессы. При анализе качественного состава выделенных микроорганизмов по одному виду в аэробных и анаэробных условиях выделено у 6 пациентов из 30 обследованных. У 9 пациентов выявлено в материале при культивировании в аэробных и анаэробных условиях по 4 и более штаммов микроорганизмов.

 

Таблица 1

Состав микрофлоры из воспаленных лунок

 

представители	Количество  выделенных штаммов
Род микроорганизма	аэробные		анаэробные
	абсолютные	проценты	абсолютные	проценты
Streptococcus spp.	20	35,7	17	38,6
Peptostreptococcus spp.	-	-	7	15,98
Streptococcus pneumomae	3	5,35	-	-
Enterococcus spp.	5	8,92	-	-
Staphilococcus spp.	7	12,5	1	2,27
Peptococcus spp.	-	-	2	4,54
Veillonella spp.	-	-	3	6,81
Actinomyces spp.	6	10,7	6	13,63
Corinebacterium spp.	4	7,14	-	-
Bacillus antracoides	1	-	-	-
Clostridium spp.	-	3,6	1	2,27
Haemophylus influenzae	1	-	-	-
Escherichia coli	4	7,14	4	9,09
Bacteroides spp.	-	-	3	6,81
Candida spp.	5	8,9	-	-
Всего	56		44

 

У 13 пациентов имелись ассоциации из 2^х и более аэробных микроорганизмов и одного — анаэробного. Логично предположить, что эффективность антимикробного воздействия химиотерапевтического препарата при обработке воспаленной лунки зуба, будет наибольшей при наличии одного вида микроорганизма, при, условии, что этот микроорганизм чувствителен к действующему веществу. Но когда в очаге воспаления несколько разных видов микроорганизмов, трудно подобрать наиболее активно действующий в отношении всех видов микроорганизмов химиотерапевтический препарат. Поэтому дополнительно использовали микроскопический метод.

Определение чувствительности  выделенных культур микроорганизмов  к используемым химиотерапевтическим препаратам выполнялось в соответствие с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».

Таблица 2

Чувствительность выделенных культур

микроорганизмов  к  испытуемым препаратам

 

Род микроорганизма	Чувствительность  к препаратам
	3% раствор хитозана, фурацилина 0,5г, диметилсульфоксид (ДМСО)  - 1 мл.	Альвожил	Бутол	Колаппан-Л
	в,ср,н	в,ср,н	в,ср,н	в,ср,н
Streptococcus spp. (37 штаммов)	9,13,15	21,9,7	21,9,7	6,2,29
Enterococcus spp. (5 штаммов)	0,1,4	1,4,0	1,4,0	0,0,5
Staphylococcus spp. (7 штаммов)	2,3,2	5,2,0	5,2,0	0,0,7
Actinomyces spp. (12 штаммов)	0,4,8	2,8,2	5,4,3	0,1,11
Анаэробные  кокки - Peptococcus - Peptostreptococcus - Veillonella (12 штаммов)	2,3,7	4,6,2	7,3,2	2,1,9
Streptococcus pneumoniae (3 штамма)	0,0,3	1,2,0	1,2,0	0,0,3
Escherichia coli (8 штаммов)	1,4,3	5,2,1	6,1,1	0,0,8
Bacteroides spp. (3 штамма)	0,1,2	1,1,1	1,1,1	0,0,3
Candida spp. (5 штаммов)	0,2,3	0,4,1	0,4,1	0,0,5
Corynebacterium spp. (4 штамма)	2,0,2	3,1,0	4,0,0	2,0,2

Примечание: где в –  высокая чувствительность; ср – средняя чувствительность; н – низкая чувствительность.

Для местного лечения  альвеолитов наряду с традиционно  используемыми препаратами  - «Альвожил» и «Колаппан-Л», мы предложили новые  лекарственные формы в виде пленок хитозана и Бутола. Поэтому, смоченные в антисептических условиях этими препаратами кусочки фильтровальной бумаги, одинаковые по форме и размеру, переносили на чашки Петри. В таблице № 2 представлены результаты исследований.

Учитывая полученные микробиологические результаты для  купирования воспаления в лунке удаленного зуба, мы решили использовать Бутол. Использование одного Бутола купировало воспаление, но проблема атрофии альвеолярного отростка оставалась. Поэтому, мы приняли решение использовать остеопластический материал «Лиопласт®», насытив его предварительно с помощью ультразвука раствором Бутола.

В выборе антибактериального препарата, применяемого для насыщения  костного трансплантата с помощью низкочастотного ультразвука, мы руководствовались несколькими моментами. Антибактериальный препарат должен быть: направленного действия, быть устойчив к фонофорезу, обладать остеотропным действием, хорошо аккумулироваться тканевыми структурами, сохранять активность длительное время.

В результате наших исследований выявлено, что губчатые костные трансплантаты из «Лиопласт®», насыщенные антибактериальным комбинированным средством (Бутол) в условиях фонофореза, in vivо сохраняют свою антимикробную активность в течение 60 суток.

Проведенные экспериментальные  исследования позволили разработать  новые методы  лечения альвеолитов с использованием комбинированного антимикробного средства - Бутол и насыщенного им остеопластического материала – «Лиопласт®».

 

Результаты  клинических исследований.

Всем больным независимо от стадии воспаления вмешательство проводили под местным инфильтрационным или проводниковым обезболиванием.

В 87,3% случаев использовали разработанный нами комплекс местных  противовоспалительных мероприятий  и лишь у 12,7% больных дополнительно  использовали остеотропные антибиотики, которые не блокируют регенераторные процессы в кости.

В процессе лечения альвеолитов  нас интересовала динамика клинических  проявлений воспаления области лунки  удаленного зуба, сроки исчезновения экссудативных признаков, очищение лунки от некротических масс, время появления и характер развития грануляционной ткани в лунке, время заживления, и окончательной эпителизации раны.

При острой серозной и гнойной формах альвеолита (42,3%) оперативных вмешательств на кости не производили. Промывали лунку зуба теплым раствором антисептиков. Промывание осуществляли с использованием шприца, доводя при этом тупую иглу до дна лунки зуба и следя, чтобы в ней не оставалось остатков расплавившегося кровяного сгустка, осколков костной ткани или зубных отломков.

Больных с гнойно-некротической (17,5%) и хронической (40%) формой альвеолита лечили с применением хирургического вмешательства. Для этого под  проводниковой анестезией при помощи кюретажной ложки из лунки удаляли  гнойно-некротические массы, остатки распавшегося кровяного сгустка, мелкие костные фрагменты и остатки пищи. В дальнейшем местно проводили лечение несколькими методами.

По выбору местного лечения  все больные были разделены на несколько групп.

В первой контрольной группе с серозной и гнойной формой воспаления (10,9 %) в первое посещение лунку удаленного зуба промывали, затем рыхло заполняли препаратом «Альвожил». Лекарственная форма - паста для лекарственного использования, представляет собой  нитеподобную субстанцию.

Общее состояние у 90% больных с серозной и гнойной формой альвеолита  в I контрольной группе на следующие сутки было удовлетворительным: нормализовались сон и аппетит. Боли незначительно уменьшились. В самой лунке просматривались остатки «Альвожиля», а поверхность была покрыта фибринозным налетом. У 3% пациентов с серозной и гнойной  формами альвеолита улучшения на 2 сутки не наступало. В ночное время боль усиливалась. Лунка зуба была пустой, покрыта некротическим налетом с гнойным отделяемым.

Независимо от состояния, всем больным во второе посещение лунку вновь  промывали раствором антисептиков, заполняли «Альвожилем». У 94% пациентов на 4±1 сутки боли исчезали, сон нормализовался. Местно явления гиперемии и отека слизистой  оболочки значительно уменьшались, но полностью не исчезали. Через 7±1 суток у 98±0,7% на дне лунки появлялись грануляции. Отек и гиперемия слизистой исчезали. Лунка постепенно гранулировала (18±3 сутки).

У 2±0,3% больных острая стадия  постепенно переходила в  хроническую.

У больных с гнойно-некротической (4,16%) формой течения альвеолита использовали хирургический метод лечения. После кюретажа лунку рыхло заполняли препаратом «Альвожил». На  следующие сутки у 4-х больных отмечалась пустая лунка. Больным вновь во второе посещение лунку обрабатывали раствором антисептика и заполняли пастой «Альвожил». На 4-е сутки боли исчезали, нормализовался сон, аппетит. Явления гиперемии значительно уменьшились. На 8±1 сутки отек и гиперемия вокруг лунки полностью купировались.