Контрольная работа по «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии с планированием семьи»

Предрасполагающее значение могут иметь врожденная и приобретенная  недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.); заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца); нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз); почек (нефрит, пиелонефрит); гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит); нарушение обмена веществ (ожирение); выраженные стрессовые ситуации; интоксикации (курение и др.); аллергические и иммунологические реакции. 

Клинические проявления зависят от формы и тяжести гестоза. При этом в различных комбинациях могут встречаться следующие нарушения:

1. Отёки (накопление жидкости  в тканях после 12 часового отдыха  в постели или увеличение массы  тела на 500-700 г и более за  неделю).

2. Протеинурия (возникает самостоятельно или в сочетании с АГ, отеками без предшествующего поражения почек).

3. Артериальная гипертония (возникает  во время беременности или  в первые 24 часа после родов  у женщин с нормальным АД).

4. Преэклампсия (к картине нефропатии присоединяются признаки, связанные с расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давления и отёком мозга: головная боль, центральная рвота, расстройства зрения (могут быть связаны с отёком, кровоизлиянием, отслойкой сетчатки), боли в животе, заторможенность или возбуждённое состояние. Нарастает недостаточность функции печени, почек, кислородное голодание тканей и ацидоз.

5. Эклампсия - это синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развиваются судорожные припадки у беременных, рожениц с гестозом.

· Короткая продрома (заторможенность, судорожные подергивания отдельных  групп мышц, судорожное сжатие пальцев  рук).

· Период тонических судорог, остановка  дыхания, АД превышает 250 мм рт. ст., кровоизлияния, отслойка плаценты. Длительность 30-40 секунд.

· Период клонических судорог (возможно падение, прикусывание языка), дыхание отсутствует, цианоз. Длительность 30-40 секунд.

Медленное восстановление дыхания (шумный вдох, отхождение пены). Восстановление сознания, ретроградная амнезия.

Проблема гестоза одна из наиболее актуальных в современном акушерстве, так как он является наиболее распространенным и тяжелым осложнением беременности, а проблема лечения тяжелых форм гестоза беременных - одна из самых трудных в акушерской анестезиологии и реаниматологии. Важность проблемы обусловлена тем, что гестозы оказывают неблагоприятное влияние на развитие плода, а также приводят к тяжелым последствиям для здоровья женщины.

3. Дополнительные методы исследования в гинекологии. Кольпоскопия. Кольпоцитология, тесты функциональной диагностики. Биопсия, раздельное диагностическое выскабливание, аспирационная биопсия, гистероскопия. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Роль медсестры в правильной подготовке больной и в проведении обследования.

Кольпоскопия проводится с целью уточнения характера патологических изменений шейки матки, обнаруженных при осмотре ее с помощью влагалищных зеркал.

Кольпоскопия - детальный осмотр влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы через оптическую систему линз, снабженной осветительным прибором и дающей возможность увеличения обследуемого участка в 30 раз и более (кольпоскопа). При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Кольпоскопия является неотъемлемой частью гинекологического обследования, входящей в нормативы обследования. Кольпоскопия обязательна при профилактических осмотрах женщин, т. к. даёт возможность своевременного выявления различных заболеваний шейки матки, что важно в ранней диагностике злокачественных опухолей.

Диагностическая ценность этого исследования повышается при проведении расширенной кольпоскопии, включающей осмотр влагалищной части шейки матки после обработки слизистой оболочки 3% раствором уксусной кислоты и после нанесения на слизистую оболочку водного раствора Люголя (проба Шиллера). Уксусная кислота вызывает кратковременный отёк эпителия, набухание клеток его шиповидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения тканей. При этом можно более чётко выявить патологические изменения, точно охарактеризовать вид эпителия (многослойный плоский, цилиндрический), оценить состояние сосудов (типичные, атипичные). При обработке раствором Люголя, содержащим йод, богатый гликогеном многослойный плоский эпителий окрашивается в тёмно-коричневый цвет; патологически измененные клетки многослойного плоского эпителия, а также клетки цилиндрического эпителия не окрашиваются, в результате чего поражённая ткань приобретает вид белесоватых пятен на тёмно-коричневом фоне. Использование этого метода позволяет взять прицельную биопсию из йоднегативных участков.

Кольпоцитологическое исследование влагалищных мазков основано на циклических изменениях эпителия влагалища под влиянием половых стероидов. Эти изменения характеризуются появлением в мазках поверхностных клеток - это крупные полигональной формы клетки с пикнотическим ядром. При повышении эстрогенов количество этих клеток увеличивается. В мазках могут определяться промежуточные клетки (веретенообразные с прозрачной цитоплазмой) и парабазальные (овальные с крупным ядром). Количественное соотношение клеток в мазках и их характеристика являются основой кольпоцитологической диагностики.

Материал  получают с боковых стенок верхней  трети влагалища с помощью  палочки с ватным концом и наносят  на предметное стекло тонким слоем. Исследованию подлежат клетки, самостоятельно отторгшиеся (эксфолиировавшиеся). Несоблюдение этого требования может привести к ошибке в оценке гормонального состояния.

Для полной картины гормонального состояния  мазки следует взять 4 раза в течение менструального цикла (на 6-7; 12-13; 16-17; 23-25 дни при 28-дневном менструальном цикле). При анализе следует учитывать возраст и день менструального цикла.

В окраске  используют полихромные методы. Вычисляют  следующие параметры:

- процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток;

- кариопикнотический индекс - это процентное соотношение клеток с пикнотическим ядром к клеткам, имеющим непикнотические ядра;

- эозинофильный  индекс - это процентное отношение эозинофильноокрашенных поверхностных клеток к клеткам базофильной окраски. Эозинофильное окрашивание характерно для высокого уровня эстрогенов.

По  клеточному составу влагалищных  мазков можно оценить степень  эстрогенной насыщенности. Различают 4 типа мазков:

I - в нем преобладают базальные клетки с крупными ядрами, могут встречаться лейкоциты. Такая картина характерна для выраженной эстрогенной недостаточности.

II- среди парабазальных клеток с крупными ядрами встречаются отдельные клетки промежуточного и базального слоя. Лейкоциты единичные. Эта картина характерна для умеренной эстрогенной недостаточности.

III - состоит преимущественно из клеток промежуточного слоя, иногда встречаются поверхностные клетки. Это характерно для незначительной эстрогенной недостаточности.

IV - преобладают хорошо очерченные полигональной формы большие клетки поверхностного эпителия с маленьким ядром. Мазок свидетельствует о хорошей эстрогенной насыщенности.

Кольпоцитологическое обследование в сочетании с другими тестами функциональной диагностики позволяет составить четкое представление о наличии или отсутствии овуляции в менструальном цикле.

Тесты функциональной диагностики  используются для определения гормональных состояний яичников. В связи с  изменениями гормонального уровня происходит изменение физико-химических свойств слизи, циклические изменения в эпителии, а также используются в обследовании женщин при нарушениях менструального цикла, бесплодии.

- Феномен зрачка связан с изменениями количества и качества слизи в шеечном канале в зависимости от гормональной насыщенности и тонуса шейки матки. На 8-9 день менструального цикла в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки появляется прозрачная слизь. При осмотре в зеркалах наружный зев, заполненный слизью, напоминает глаз птицы или зрачок, симптом носит название по имени автора «симптом Голубевой». Количество слизи и диаметр наружного зева увеличиваются и достигают максимума перед овуляцией, после овуляции слизь отторгается и в позднюю лютеиновую фазу наружный маточный зев у рожавших женщин принимает форму щели. Тест оценивается по трёхбалльной системе, в оценке учитывается диаметр наружного отверстия шеечного канала. К моменту овуляции феномен достигает максимальной выраженности, диаметр наружного зева 0,3-0,35 см, что связано с максимальной продукцией эстрогенов. Наличие слабовыраженного феномена зрачка в течение всего менструального цикла свидетельствует о снижении эстрогенов, сохранение его в течение всего менструального цикла может указать на гиперэстрогению, что случается при персистенции фолликула. При старых разрывах, деформациях шейки, эрозиях тест читается не отчетливо.

- Феномен папоротника основан  на способности шеечной слизи  при высушивании образовывать кристаллы. Причиной кристаллизации является изменение физико-химических свойств слизи под воздействием высокой эстрогенной насыщенности. При осмотре в зеркалах материал из шеечного канала получают с помощью анатомического пинцета, полученную слизь наносят на предметное стекло и высушивают, оценку кристаллизации производят при микроскопии под малым увеличением. За 2-3 дня до овуляции слизь кристаллизуется, образуя характерный рисунок листа папоротника. Чем выше уровень эстрогенов, тем крупнее рисунок листьев, отходящих от основного ствола под углом 90о. После овуляции на фоне полноценной функции желтого тела и хорошей прогестероновой насыщенности кристаллизация исчезает и высушенная слизь представляется в форме глыбок. Феномен позволяет ретроспективно судить о прошедшей овуляции. Наличие феномена папоротника в течение всего менструального цикла свидетельствует об ановуляции. Отсутствие его в течение цикла может косвенно подтверждать наличие эстрогенной недостаточности.

- Феномен растяжения шеечной слизи меняется в течение всего менструального цикла. Прозрачная тягучая слизь появляется к 8-9 дню менструального цикла. Корнцангом или пинцетом слизь получают из канала шейки матки, инструмент извлекают и осторожно растворяют бранши инструмента, слизь растягивается. По длине растяжения можно говорить о продукции эстрогенов. Растяжение на 10-12 см соответствует высокому уровню эстрогенов, что отмечается перед овуляцией. Через 48-72 часа после овуляции слизь утрачивает способность к растяжению и рвется на первом сантиметре. Оценка состояния шеечной слизи может дать косвенное представление о наличии или отсутствии овуляции.

- Тест базальной температуры основан на гипертермическом эффекте, который наблюдается во вторую фазу менструального цикла. При повышении секреции прогестерона во вторую фазу цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,8о С , что свидетельствует о произошедшей овуляции и хорошей функции желтого тела. Температуру измеряют термометром, специально отведенным для этого, утром натощак, не поднимаясь с постели, около 7 часов утра в течение 5-7 минут, погрузив термометр на 5-7 см за сфинктер прямой кишки. Полученные данные в течение 1-2 месяцев записывают, а затем изображают графически. У здоровых женщин базальная температура в фолликулиновую фазу цикла ниже 37о С, после овуляции повышается до 37,1-37,3о С и иногда до 37,5о С. Перед началом подъема температуры отмечается кратковременное ее снижение на 0,2-0,3о С, что соответствует времени овуляции. Перед началом менструации за 1-2 дня, когда желтое тело погибает и отмечается спад гормонов, базальная температура вновь снижается. Монотонная температура в пределах 36,5-36,9о С свидетельствует об ановуляторном цикле. Стойкое повышение температуры при задержке менструации в случае регулярного менструального цикла может быть признаком наступившей беременности. При нормально протекающей беременности базальная температура остается повышенной, особенно в первую половину беременности, снижение базальной температуры во время беременности свидетельствует об угрозе прерывания. При проведении этого теста погрешности могут возникнуть при обострении хронических инфекций.

Биопсия - это иссечение скальпелем или  конхотомом кусочка ткани при подозрении на злокачественное образование в области шейки матки, влагалища, наружных половых органов. Полученный материал должен содержать патологическую ткань и неизмененную ткань, то есть биопсия проводится на границе здоровой и измененной ткани. Биоптат помещается в стеклянную ёмкость с формалином и отправляется для гистологического исследования. Биопсия проводится при эрозиях шейки матки, при подозрении на рак шейки матки, полипах шеечного канала, при кондиломатозе.

Аспирационная биопсия проводится при подозрении на злокачественные изменения в  эндометрии. Выполняется с помощью  шприца Брауна или специальной длинной  иглы с широким сечением без расширения шеечного канала. Путем аспирации  можно получить скопление клеточных  элементов эндометрия или имеющейся  опухоли из разных отделов полости  матки. Полученный материал в ходе аспирации  наносят на предметное стекло и отправляют на цитологическое исследование.

Раздельное  диагностическое выскабливание  означает выскабливание слизистой  оболочки канала шейки матки и  эндометрия матки. Исследование проводят для выяснения состояния слизистой  при различных гормональных нарушениях, доброкачественных и злокачественных  процессах в эндометрии. Операция проводится в операционной в асептических условиях под ультракоротким наркозом или местной парацервикальной анестезией. Для выполнения этой операции после обработки наружных половых органов и влагалища дез. растворами обнажается влагалищная часть шейки матки, шейку фиксируют пулевыми щипцами, после зондирования расширяют шеечный канал расширителями Гегара до № 12. Сначала производят выскабливание слизистой оболочки шеечного канала, затем производят выскабливание тела матки, полученные соскобы собирают раздельно в ёмкости с формалином, маркируют и посылают на гистологическое исследование.

Кроме диагностической цели, выскабливание  полости матки производят с целью  остановки кровотечения.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится при подозрении на наличие жидкости в брюшной  полости в случае нарушенной внематочной  беременности, разрыва кисты яичника, апоплексии яичника или разрыве  гнойника. При подозрении на рак  яичника пункция выполняется  для получения атипических клеток, находящихся в асцитической жидкости.

Исследования  проводятся под наркозом, в операционной, после обнажения шейки матки, на заднюю губу шейки матки накладываются  пулевые щипцы, шейка отводится  кпереди, в центре заднего свода  влагалища производится прокол толстой  длинной иглой с широким сечением на глубину 2-3 см. С помощью шприца, присоединенного к игле, набирают содержимое брюшной полости. Характер содержимого помогает поставить диагноз. Наличие крови свидетельствует о разрыве трубы или разрыве яичника, наличие серозной жидкости - о разорвавшейся кисте, а наличие гноя - о вскрывшемся гнойнике.