Кризис российской здравоохранительной системы и политики

к.э.н. Т.В.Чубарова

Кризис российской здравоохранительной  системы и политики

Применительно к системе российского  здравоохранения слово «кризис» звучит уже давно в работах  исследователей, представляющих различные  политические течения и экономические  школы. Однако вопрос о том, каким быть российскому здравоохранению, по-прежнему вызывает дискуссии. При  формировании концепции развития системы здравоохранения в России и выработке конкретной политики, возникают разногласия, часто принципиального характера.¹

 Вопросы, связанные с охраной  здоровья, имеют, бесспорно,  существенный  социальный, психологический и политический  резонанс. В России особенно  сложная  ситуация в этой области, так  как государство сдает свои  позиции,  отказываясь от ряда   обязательств по охране здоровья населения. В медицине есть такое понятие как «информированное согласие», когда больной на основе представленной ему информации сам принимает окончательное решение по поводу своего дальнейшего лечения. Сегодня российскому обществу нужно определиться, какое должно быть здравоохранение в стране, но при этом понимать возможные последствия реализации той или иной модели.

Кризисное состояние  российского здравоохранения: аргументы  и факты.

Кризис системы здравоохранения  в России имеет три основных аспекта, а именно:

• Здравоохранительный (состояние здоровья населения и системы здравоохранения);
• Демографический и экономический;
• Социально-нравственный.

Печальная картина современного российского  здравоохранения хорошо описана  в работах многих исследователей (Римашевская Н.М., Григорьева Н.С., Гришин В.В. и др.). Не может не тревожить тенденция к ухудшению  его состояния, о чем свидетельствуют как объективные, так и субъективные индикаторы. Обобщающими   показателями  могут служить  высокий уровень смертности и заболеваемости населения.    Коэффициент смертности составил в 2008 г. 14,6 человек на 1000 жителей, причем материнская смертность  - 20,7  на 100000 детей, родившихся живыми, что  вдвое  выше, чем в среднем по Европе. Но там она  имеет устойчивую тенденцию к снижению.   Причины материнской смертности  в России на протяжении многих лет остаются все теми же: в основном это последствия  абортов, кровотечений при беременности, во время родов и в послеродовом периоде, токсикации, вызывной  беременностью. Отсутствие здесь положительных сдвигов – один из показателей неблагополучия охраны материнства и здоровья нворожденных.

Младенческая смертность в последние  годы   снижается, но она все  еще очень высока в сравнении  с развитыми странами – 8,5 на 1000 родившихся живыми в 2008 г.   Ведущими причинами остаются  патология рожениц в перинатальном периоде и врожденные аномалии, во многом связанные с состоянием здоровья матери в период беременности и родов. Тревогу вызывает и здоровье новорожденных, так как доля детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности увеличилась с 14,8 % от числа родившихся живыми в 1990 г. до 37 % в 2008 г.

Для современной России характерен высокий уровень заболеваемости населения и ее постоянный рост. При этом с 1990 г. наблюдается устойчивое увеличение числа   сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований,  травм и отравлений. Количество последних на 100000 населения увеличилось   более чем в десять раз: с 854,1 в 1990 г. до 9085,1 в 2008 г. Стремительно распространяется  наркомания  и заболеваемость СПИДом. Среди распространенных заболеваний на первом месте в 2008 г.  находились болезни системы кровообращения (28 %), органов дыхания (24 %) и органов чувств (13 %). Растет  количество инвалидов. Их число в системе Пенсионного фонда возросло с 4338 тыс. человек в 1990 г. до 12722 тыс. человек в 2008 г.

Несмотря на то, что   в России имеется достаточно широкая сеть медицинских учреждений как первичной, так и стационарной медицинской  помощи, качество их услуг страдает из-за  слабой оснащенности  новейшим оборудованием и лекарствами,  квалификации медицинского персонала, особенно среднего, а также отсутствия современных зданий и помещений.  Так, например, более 45 % больничных учреждений и 24 % поликлиник требуют капитального ремонта, в 30 % больниц и 36 % поликлиник нет горячего водоснабжения.²  Многие  больницы и поликлиники нуждаются в реконструкции и переоборудовании.    Россия отстает от развитых стран Запада по  применению современных технологий  лечения и диагностик, например, аортокоронарного шунтирования. Мы в разы уступаем США по количеству таких операций, продлевающих жизнь пациентам.  Последние исследования показывают, что существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи  как между регионами, так и между городской и сельской местностью стали еще более заметными.

   Социологические опросы  показывают низкую самооценку  населением  своего здоровья. Причем  данные, полученные в разных исследованиях,  дают сходные результаты. Так,  по оценкам НОБУС, 50 % опрошенных отметили, что состояние их здоровья удовлетворительное, 18,3 % - плохое и очень плохое.  По данным ВЦИОМ, 45 % респондентов отметили, что состояние здоровья у них удовлетворительное,  а 24 % - слабое и очень слабое.³ Опросы выявляют низкий уровень удовлетворенности населения системой здравоохранения. Так, в августе 2008 г., только 18 % респондентов отметили, что скорее удовлетворены системой здравоохранения, при этом противоположного мнения придерживается около 60 % опрошенных. 66 % считают, что при необходимости не смогут получить хорошее медицинское обслуживание.⁴

Достаточно настороженно оценивает  население реформы здравоохранения  в стране. Это свидетельствует  о том, что серьезного улучшения  положения дел в системе здравоохранения,   пока не происходит.  Так, по данным опроса Левада-центра (2005), большинство респондентов (около 76 %) имели мало информации о реформе здравоохранения—или смутно ее представляли, (31 %), или вообще ничего о ней не знали (45 %). При этом 44 % респондентов считали, что эта реформа никак не скажется на их жизни, а 31 %—даже  ухудшит ее.

Преобладает отрицательная реакция  на некоторые последние инициативы в проведении реформы (сокращение объемов  бесплатной помощи с выплатой дотаций  малообеспеченным (85 %); ликвидация районных детских поликлиник и переквалификация педиаторов во врачей общей практики (77 %); сокращение сроков пребывания пациентов в больнице (90 %).

Развитие современных технологий, которые дают новые возможности  в области лечения различных заболеваний и, соответственно,  вызывают новые ожидания населения, приводит к росту с его стороны  спроса на медицинские услуги.  С этим нельзя не считаться, как и с тем, что происходят изменения  в состоянии здоровья и структуре заболеваемости населения. На первый план  почти повсеместно выходят хронические заболевания, которые требуют других подходов к организации лечения и профилактики, чем ОРВИ и подобные  привычные заболевания. К сожалению, российское здравоохранение медленно перестраивается. Более того,  коммерциализация медицинских услуг и их естественное в связи с технологическими новшествами удорожание рождает   неравенство в доступе к  врачебной помощи, отсекает от нее значительные слои населения.   И это  в то время, как    во многих европейских странах и США   все больше внимания уделяют демократизации  медицинского обслуживания, его всеобщей гарантированной доступности. Там это рассматривается как экономический и социальный императив нового времени.

Кризис российской  системы   проявляется прежде всего в трудности получения достойной (качественной и своевременной) медицинской помощи  людьми бедными и среднего достатка. Это вызвано прежде всего скудостью государственных и муниципальных ассигнований на охрану здоровья. Другими словами,  он проистекает из политики распределения ВВП.

Здравоохранение перед  вызовами  нового века

   Система здравоохранения  России сталкивается как  с   последствиями нашего социально-экономического  реформирования, так и с общемировыми  проблемами поддержания здоровья  населения Земли. Постоянного улучшения системы здравоохранения требуют  возрастающие    в наши дни риски здоровью населения. Они имеют различное происхождение: вытекают  из опасных инфекций, мутирующих вирусов и бактерий, учащающих стрессовых ситуаций,   качества пищи, воздуха и воды. Жизнь общества стала в значительной степени зависеть от атомной энергии нефти, газа и химических процессов. Поэтому  безопасность соответствующих мощностей и правильная  их эксплуатация  во многом определяют экологическую и эпидемиологическую обстановку в районах нахождения таких производств. Кроме того, глобальная угроза потепления климата на земле, с которой связывают многие природные анамалии и катаклизмы, отражается на людском здоровье. Снижение выброса в атмосферу  углекислого и других парниковых газов приобретает жизненно важное значение для всего человечества.

Угрозы проистекают также  из поведения человека, несоблюдения им элементарной гигиены, наносимого им вреда  природной среде, из несчастных случаев  и стихийных бедствий.⁵ Один из примеров: отношение к испытанному средству защиты – прививкам от заразных болезней.   Массовое вакцинирование   и снижение до минимума  риска заражения, практическое исчезновение в результате этого   многих губительных болезней,  например оспы, породили известную беззаботность.  Так,  отказ или игнорирование   прививок    против полимиэлита, вызывает  отдельные вспышки болезни, с которой казалось бы  уже покончено. Эволюция вирусов и повышение их устойчивости к соответствующим лекарствам ведет к появлению новых и возобновлению уже известных инфекционных заболеваний. Появились угрозы широкого распространения  таких инфекций, как ВИЧ и птичий грипп, от которых пока не найдены радикальные средства лечения. Многие весьма действенные  в прошлом антибиотики теряют свои лечебные свойства по отношению к приспособившимся к ним бактериям. Настоятельной задачей становится разработка принципиально новых препаратов.

В последние годы состояние здоровья населения отдельных стран приобретает  все больший вес в конкуррентоспосбности  национальных экономик  и политически систем на мировой арене. К сожалению,   демографический и экономический урон отставания в развитии медицины  часто недооценивается. Между тем расходы на здравоохранение нужно рассматривать как инвестиции, которые приносят экономическую отдачу, а не просто как удовлетворение людских потребностей. Они повышают эффект от производственных инвестиций и  одновременно расширяют благодаря этому возможности финансирования медицины. Такие вложения приносят обоюдную  пользу как для развития медицины, так и экономики.

Демографические процессы, на которые  состояние здоровья оказывает самое  непосредственное влияние, также имеют, как известно, важное экономическое  и социальное измерение. О нем  принято судить прежде всего по показателям рождаемости и смертности.  В России ожидаемая продолжительность жизни при рождении составила в 2006 г. 66,6 лет, в том числе мужчины 60,31 лет, женщины- 73,23 лет (для сравнения в 1990 г. – 69,19, 63,73 и 74,30, соответственно). Это уникальная ситуация для индустриальных   стран. Причем у нас  наблюдается высокой уровень смертности мужчин в трудоспособных возрастах. В последнее время проявилась и другая тревожная тенденция—рост смертности среди женщин. Так, за период 1990-2006 гг. смертность среди мужчин трудоспособных возрастов увеличилась с 759,0 чел до 1172,1 чел на 100000, а женщин,  соответственно, с 198,0 до 304,4.⁶  В структуре смертности населения лидирующее положение занимают болезни системы кровообращения (56 %), несчастные случаи и травмы (14 %), новообразования (12 %).

В результате ежегодно страна теряет примерно пол процента населения, что  по масштабам и наглядности сравнимо с тем, как если бы   за   год страна потеряла, например Псковскую  область или Республику Карелия. Негативные тенденции в демографическом развитии становится существенным барьером экономического роста России в целом. В Послании Федеральному Собранию РФ 5 ноября 2008 г Президент РФ Д.А.Медведев отметил, что «Вопросами здравоохранения мы занимаемся не ради самой отрасли, а для того, чтобы выросла продолжительность жизни и увеличилась рождаемость». Здоровье важно для экономики, прежде всего, как способность работать. В этой связи рассчитываются потери трудового потенциала. В одном из немногих исследований на данную тему по России были сделаны следующие оценки возможных макроэкономических выгод от снижения уровня взрослой смертности от хронических заболеваний и травм. Согласно ему   дополнительный год жизни активного населения измерялся   приростом ВВП на душу населения.  Расчеты показали, что   постепенное до 2025 г. снижения взрослой смертности от неинфекционных заболеваний  и доведение ее до  нынешнего уровня ЕС  принесло бы выигрыш в размере прироста российского ВВП   2002 года на 3,6- 4,8 %. Выгода в общественном благосостоянии при тех же темпах снижения взрослой смертности составила бы до 29% ВВП России  того же  2002 г.⁷

В последнее время в развитых странах экономическим аспектам здоровья стали уделять все большее  внимание. Это связано с ростом расходов на здравоохранение, которые имеют постоянную тенденцию к росту.  Кроме того, старение населения стало важнейшей для многих стран социально-демографической проблемой. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой — увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Возник беспокоющий общество вопрос: до какого предела возможно увеличение медицинских расходов  и кто должен платить.

Социально-нравственное измерение состояния здравоохранения проявляется в том, насколько полно удается воплотить в практику  гуманистические начала в его организации, обеспечить благоприятное влияние его услуг на духовно-нравственное и психологическое состояние человека. Ведь согласно социальному подходу, признанному в мире, здоровье «это состояние полного физического, душевного и социального благосостояния и не просто отсутствие болезни».⁸

Это определение, данное Всемирной  организацией здравоохранения (ВОЗ), можно  упрекнуть за излишнюю абстрактность, однако важно, что оно определяет здоровье как   категорию,  отражающую не только физиологические возможности человека, но и те социальные и личностные ресурсы, которыми он располагает. Она связывает здоровье с широким кругом возможностей и качеств человека, рассматривая его, прежде всего, как социальный феномен. В рамках такого понимания человеческая физиология и медицинская помощь, хотя  и остаются важнейшими характеристиками  состояния здоровья людей,  не исчерпывают всего его содержания.  Помимо них в него входят как индивидуальные поведенческих особенности, так и материальное, экономическое и психосоциальное состояние людей. Словом, в обеспечении здоровья и преодолении болезни существует  сложная и комплексная взаимосвязь биологических,  социальных, экономических и моральных факторов.