Кризис российской здравоохранительной системы и политики

В условиях  запредельного расслоения российского общества уже сложно найти "среднего пациента". Богатые  и бедные имеют разные запросы  и финансовые возможности для  получения медицинской помощи, соответственно разные по качеству услуг больницы и поликлиники. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора в медицине, в том числе внутри ее бюджетных структур. Частный сегмент пока является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти сверх разумных границ, то  это значительно ослабит   бюджетные медицинские учреждения, снизит качество их услуг, развратит персонал.  В итоге может  сформироваться двухступенчатая система – высококачественная платная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных  5-10% населения и низкокачественное обслуживание в государственной системе, требующее к тому же от пациентов различных подношений,  для подавляющей части населения.    

Как представляется на первом месте среди причин введения обязательного медицинского страхования (ОМС) нельзя не видеть влияния неолиберальной доктрины создания рынка во всех возможных сферах жизни и ухода государства отовсюду, где его может заменить частник. На выбор модели медицинского страхования, вероятно, повлияла широкая практика его использования в некоторых развитых странах Запада. К сожалению, отечественные традиции и положительные образцы охраны здоровья населения оказали на разработчиков реформы гораздо меньшее влияние. Возобладало низкопоклонство перед «преуспевающим» Западом.

Между тем современная система  здравоохранения должна быть комплексной  и интегрированной. Обособление  отдельных частей такой системы по какому либо принципу (например, платные и бесплатные услуги) неизбежно ведет к понижению общего уровня ее функционирования или даже к ее разрушению как целостного общенационального организма, а от этого в перспективе становится хуже всему обществу. Идеология индивидуализма играет здесь плохую роль — человек надеется, что ему удастся решить проблему самостоятельно. А в реальной жизни не помогает. Отсюда ностальгия по советскому прошлому, тем более, что еще сохранилась некоторая идеализация здравоохранения того времени, в том числе медицинской профессии, приоритетом которой было здоровье населения. Однако в условиях рыночной экономики когда корпоративные интересы превалируют над общенациональными, над задачами достижения согласия, в масштабе всего общества,  вряд ли можно ожидать оптимальной организации здравоохранения.

Пути создания передового здравоохранения.

В развитых странах, по крайней мере, европейских, признается ряд базовых  принципов в организации национального  здравоохранения, хотя конкретное их осуществление может различаться. Прежде всего почти повсеместно медицинские услуги рассматриваются не как чисто рыночный товар, продажа которого имеет целью извлечение прибыли, а как социальное благо, предоставление которого  индивидам  одновременно приносит выгоду всему обществу. Далее, соблюдение принципа социальной солидарности, которое подразумевает, что граждане пользуются равными конституционными правами, в том числе на медицинскую помощь, благодаря чему общество  становится   сильнее и сплоченнее. Реализация этих принципов предполагает перераспределение части доходов от здоровых к больным, от более состоятельных к менее состоятельным, от молодых к престарелым.

 Можно утверждать, что одним  из важных аргументов в пользу  намечаемых  реформ здравоохранения в США и ряде других развитых стран выступают соображения социальной стабильности и консолидации общества. В этих странах власти постепенно приходят к пониманию,  что ресурсы здравоохранения должны распределяться более справедливо. При этом можно выделить два подхода к справедливости - справедливость в доступе к медицинской помощи и финансовая справедливость, оцениваемая как распределение бремени финансирования системы здравоохранения между различными социально-экономическими группами населения. В основе приведенного понимания справедливости лежит признание объективной потребности в предоставлении  человеку   необходимой помощи по медицинским показаниям. Потребность в такой помощи может существовать, но не быть выявленной и осознанной. Поэтому под доступом понимается возможность гражданином получить необходимый набор медицинских услуг в соответствии с объективной потребностью.

Что касается функций государства, то за ним, во-первых, все чаще признается важная роль   действующего в интересах  общества субъекта, а во-вторых, несмотря на ряд мер по коммерциализации медицины, расширяется его участие в развитии здравоохранения. Кроме того у современного государства постепенно появляются новые функции, а именно : формирования стратегии развития отрасли на национальном уровне; строгого регулирования общих расходов на медицину и качества услуг; определения стандартов качества здравоохранительных услуг; контроля и оценки результата здравоохранительной деятельности в стране.

В настоящее время происходит усиление государственного регулирования даже в страховых системах. Магистральной линией развития здравоохранения в европейских странах  все больше становится не обеспечение минимальных   стандартов   благосостояния бедных, а обеспечение повышения качества  жизни для всего населения.   Думается, что и в России назрел такой  подход к  развитию здравоохранения. К сожалению, предлагаемые меры пока этого не учитывают.   Так пример, — «Национальный проект здоровье», является, по существу, латанием дыр, обновлением фасада нашей системы здравоохранения. Тогда как нужны в этой сфере принципиальные меры для коренного улучшения положения дел. Безусловно, дополнительное финансирование, предусмотренное в проекте, полезно, но решение частных задач в лучшем случае только отсрочит (а может и осложнить) решение общих вопросов. Плохо и то, что ход реализации НП «Здоровье» широко преподносится в прессе как важное достижение, хотя на самом деле имеют место частные результаты,  не оказывающие  принципиального влияния на вывод российского здравоохранения из кризисного состояния. Для этого нужна постановка стратегической цели, достижению которой должны быть подчинены выделяемые ресурсы.

Развитие российского здравоохранения,  ориентированное на приоритет  обязательного  медицинского страхования, за прошедшие 15 лет ничем существенным  себя не оправдало,  не привело к ощутимым положительным сдвигам. Попытки любыми способами втиснуть инновационную стратегию развития здравоохранения в страховую модель  едва ли перспективны. Если бы не отдельные положительные результаты по НПЗ, то едва ли можно было бы что-то вообще продемонстрировать в защиту такой модели.   Хотели поддержать систему ОМС, а получилось, что затормозили процесс модернизации и инновации в медицине. Речь идет не только о таких ее областях как диагностика и лечение, наблюдение и патронирование хронических больных через социальные службы внутри и вне учреждений здравоохранения.

В 2008 г. Минздравсоцразвития РФ предложил  проект Концепции развития российского  здравоохранения до 2020 г. Ее следует рассматривать как программу реформ, которые предлагаются для улучшения положения дел в системе здравоохранения страны. К сожалению, в ней не нашли четкого отражения новые подходы к здравоохранению, которые отражаются в стратегии реформ, вырабатываемой в развитых странах Запада. Хотелось бы обратить  на них внимание, поскольку, как мне кажется, они актуальны и для России. 

• Здоровье рассматривается не как просто побочный продукт экономического развития, а как один из важных детерминантов экономического развития и снижения бедности. Инвестиции в здоровье получили убедительное обоснование в докладе Мирового Банка в 1993 г., посвященному здравоохранению.(WB, 1993).  В начале 21 века Комиссия по макроэкономике и здоровью, созданная ВОЗ, подчеркнула экономическую важность вложений в здоровье.
• Охрана здоровья должна включать не только развитие медицинских учреждений, но и более широкие вопросы, такие как чистая и безопасная окружающая среда, обеспеченность пригодной питьевой водой, борьба с курением, правильное питание.
• Необходимо осознание приоритетности охраны здоровья населения и стратегической важности ее улучшения для будущего страны. Это требует изменения всего подхода к охране здоровья населения
• Не просто обеспечить  приоритетный подход к развитию здравоохранения, снижению показателей заболеваемости, а рассматривать эту отрасль как    важнейшую интегральную  часть всего общественного организма.
• Оценка государственными органами последствий для состояния здоровья населения любых строительных, технических и других проектов , предпринимаемых на их территории.
• Активное участие институтов гражданского общества в осуществлении реформы здравоохранения. Говорить об успехах реформы можно только тогда когда люди начнут воспринимать предпринимаемые изменения в  области здравоохранения как инвестиции в их собственное будущее.  Необходимо считаться с   мнением граждан относительно целей и структуры здравоохранения.

 Активная политика поддержания  здоровья населения, должна исходить  из того, что многие факторы отрицательного влияния на здоровье  имеют  социально-экономический характер и поддаются влиянию со стороны семьи, общества и государства. Она должна включить три основных направления:

• Идеологическое: пропаганду гигиены и здорового образа жизни, включая борьбу с алкоголизмом, наркоманией и курением, поднятие общественного престижа медицинской профессии;
• Законодательное: принятие законодательства, четко определяющего права и ответственность различных уровней власти в обеспечении здоровья населения;
• Экономическо-административное:  реформа организации и финансирования здравоохранения, поддержка отечественных производителей медицинской техники и лекарственных препаратов, усиление экологического контроля, и т.д.

   Возвращение  к бюджетной медицине пока еще возможно, так как и сейчас большинство средств поступает в здравоохранение из бюджетов различных уровней, доля же ОМС составляет около 30 процентов. При этом региональные власти выплачивают взносы на ОМС за неработающих из своих бюджетов, то есть происходит простое перераспределение бюджетных средств.    Сохранение бюджетной системы здравоохранения должно сопровождаться увеличением государственного финансирования здравоохранения, поскольку его современный уровень не отвечает мировым стандартам. Это можно сделать двумя основными способами: зафиксировать в бюджете долю ВВП направляемую на здравоохранение на уровне не менее 5%, а, кроме того, преобразовать взносы на ОМС в специальный налог на здравоохранение. Существенным резервом ресурсов станет усиление финансового контроля в здравоохранении  и снижение административных расходов. В системе медицинского страхования они объективно гораздо выше, чем в бюджетной.

В условиях большей самостоятельности  местных органов власти бюджетная  система должна будет претерпеть определенную модификацию, изменятся отношения между федеральным и региональным уровнями. Сейчас основную нагрузку несут региональные бюджеты, однако многие регионы не имеют достаточно финансовых средств для развития своих территорий и получают дотации из федерального бюджета.  Мероприятия регионов в сфере здравоохранения зависят прежде всего от политики местных властей, в то время как федеральное правительство не выработало механизма активного влияния на такую политику, например, через финансовое регулирование уровней расходов на здравоохранение в регионах.

Представляется  нецелесообразным расширение прямого  участия населения в финансировании здравоохранения, а также продолжение, приватизации медицинских учреждений и развитие частного здравоохранения. Введение платы за услуги населением из своего кармана вряд ли даст существенные результаты, особенно в современных условиях. Возможные негативные последствия этого хорошо известны из мировой практики, в то время как положительный эффект весьма ограничен.

Государственная система имеет большой потенциал реформирования и может быть существенно улучшена,   например, за счет преодоления диспропорции между стационарной и первичной медицинской помощью, восстановления профилактического направления в ее работе. Следует иметь ввиду, что медицинское страхование не может обеспечить структурную перестройку, так как финансирует только текущую медицинскую помощь.

Как часть структурной перестройки  можно рассматривать приоритеты по группам населения. Здесь следует  выделить две группы: беременных женщин и мужчины в трудоспособных возрастах. При этом нужно сосредоточить свое внимание на управляемых причинах неблагополучного здоровья, например, профилактике дефицита йода и железа, обязательной диспансеризации, или хотя бы отдельных лабораторных исследованиях граждан в возрастах риска.

В обсуждении проблем  здравоохранения в России превалирует  необходимость рационального использования  имеющихся ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, понимаемое, прежде всего, как оказание медицинской помощи населению. Однако охрана здоровья требует междисциплинарного подхода и участия  представителей различных профессии. Если медицина обеспечивает лечение каждого отдельного пациента, то здравоохранительные мероприятия направлены на пропаганду здорового поведения, защиту здоровья и предотвращение болезни на уровне общества, охрану окружающей среды, обеспечение надлежащего качества питьевой воды, продуктов питания, воздуха и т.д.  Актуальной экологической проблемой является дефицит йода в биосфере, который затронул в разной степени более 70 процентов территории России, радиоактивное заражение ряда территорий.

  Россия совершила непростительную ошибку, недооценив и распустив советскую систему здравоохранения, которая послужила примером для многих стран Запада и пользовалась заслуженным международным признанием. Ныне важно не упустить время в коррекции проводимой политики коммерциализации медицины. Найти пути выхода из кризиса.

¹ Более подробно смотрите:  Экономическая наука современной России, экспресс выпуск, 1, 2007.