Кризис российской здравоохранительной системы и политики

  Идеология и практика  здравоохранительной политики

Основная  проблема для неоклассической  парадигмы в области экономики  здравоохранения заключается в  том, как сочетать эффективность  и справедливость. В основе понимания  рынка в здравоохранении лежат три идеи, а именно важность удовлетворения индивидуальных преференций; приоритет эффективности перед справедливостью; выбор потребителя как основа распределения ресурсов в здравоохранении. Неоклассики предполагают, что организация здравоохранения на рыночной основе  решит сложные социальные вопросы, кто и что должен получить в системе здравоохранения. При этом рынок  рассматривается как бесстрастный объективный механизм распределения ограниченных ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение.

Однако такой узкий подход невозможен в здравоохранении, отвечающем гуманистическим  принципам и идеалам социальной справедливости. При оценке  системы  здравоохранения наряду с обычными рассуждениями об эффективности  и благосостоянии немедленно возникают вопросы справедливости, равенства, прав, доверия, участия, сострадания и человеческого достоинства. Более того, эти вопросы нельзя решить в рамках  обезличенного обмена денег на услугу между  самостоятельными участниками рынка.  Необходимо признание того факта, что организация и распределение ресурсов на здравоохранение в современном обществе во многом определяется социальными ценностями, такими как солидарность и справедливость.

Благосостояние общества часто  связывается с экономическим  ростом, при этом предполагается, что его результаты автоматически перепадают каждому гражданину. Однако в последнее время все больше осознается тот факт, что здесь нет прямой связи, и для достижения благосостояния общества важен не только экономический рост, но и другие условия, в частности экономически и социально оправданное распределение ВВП. Под эгидой ОЭСР была создан Глобальный проект измерения прогресса общества, одна из задач которого состояла в разработке показателей, характеризующих его развитие,  в том числе удовлетворенность граждан своей жизнью. Проект исходит из того, что  здравоохранение —  это не просто экономическая, но и социальная система. Она включает  отношения граждан с государством и является важным элементом национальной идентификации. В обществе, основанном на принципах гуманизма, здоровье не может быть только предметом больших или меньших бюджетных ассигнований. Это основополагающая общечеловеческая ценность, без которой все остальные ценности становятся бессмысленными.  Главная задача   здравоохранения состоит в том, чтобы обеспечить реализацию гуманистической парадигмы.  В рыночной экономике с ее властью денег важно сделать так, чтобы никому не было отказано в медицинской помощи только потому, что это у него нет средств на ее оплату.

Основной причиной современного кризиса  системы здравоохранения в России, на наш взгляд, является  проводимая здесь реформа, которая не способствует решению возникших проблем, а, по существу, грозит дальнейшим отставанием нашей медицины. Необходимо иметь ввиду, что позиция государства и предпринимаемые им меры во многом зависят от выбранной модели социального развития. В России в настоящее время доминирует либеральный подход, в основе которого лежат идеи свободы и естественных прав личности. Государство благосостояния рассматривается как бремя для экономики. Утверждается, что высокие налоги, которое оно собирает с населения и организаций для того, чтобы финансировать социальные программы, снижают потенциал для развития личной инициативы и, соответственно, роста личного благосостояния и ликвидации бедности. В результате модель государства благосостояния приводит к отрицательным социальным последствиям, порождая иждивенчество  и психологию зависимости.

При этом существующее в Европе и  ряде других стран здравоохранение, основанное на принципах  социал-демократии,  хотя и подвергается справедливой критике по ряду вопросов, тем не менее, остается   важным звеном общественной жизни, способствующим гармонии и реальному равенству граждан. В Швеции, например, закон устанавливает принцип всеобщей, практически бесплатной доступности медицинской помощи всем гражданам на равных условиях по единым стандартам. Это смягчает отрицательные последствия рыночной экономики.

 Социальная политика в России  все больше ориентируется на  повышение индивидуальной  ответственности граждан за свое здоровье,  уменьшение роли государства в социальной сфере. В здравоохранении это выражается в хроническом государственным недофинансировании отрасли, введении платы за медицинские услуги и так называемых «соплатежей»,  адресной помощи властей наиболее нуждающимся. Реализацию этой политики отражает следующая таблица.

Таблица 1.

Расходы бюджетной системы  РФ на здравоохранение, физическую культуру и спорт¹⁾

¹⁾ По данным Федерального казначейства. С 2005 г. данные по консолидированному бюджету Российской Федерации приведены с учетом бюджетов государственных внебюджетных фондов.

Источник: Здравоохранение  в России. 2009. Стат. сб. /Росстат. М., 2009.

Как показывает таблица  доля расходов на приведенные в таблице цели (здоровье, физическая культура, спорт) в консолидированном бюджете с 2005 по 2008 годы оставалась на уровне 11-12%., а в ВВП  сохранялась на уровне около  4-5%, что втрое ниже, чем в США, вдвое – чем в Германии и Франции.  Следует обратить внимании и на тот факт, что расходы на здравоохранение складываются из общественных, к которым обычно относят расходы из государственного бюджета и системы обязательного социального страхования, и личных. При этом свою задачу многие развитые страны видят в снижении не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение. В России же наблюдается  парадоксальная ситуация, когда государство заботит только   общественная часть расходов на здравоохранение, прежде всего из консолидированного бюджета, и   не волнует, сколько гражданин будет тратить на получение медицинской помощи из своих личных средств.⁹

Однако важно не только то, сколько  средств расходуется, но и с помощью  какого механизма финансирования осуществляется сбор средств и их распределение. При этом практика России отличается от развитых стран. У нас речь идет о хроническом недофинансировании и необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение при повышении результативности его работы.  С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо   выбрать такой вариант   финансирования, который обеспечит населению экономически и социально эффективную  и при том качественную медицинскую помощь, а не просто будет предусматривать наращивание расходов на здравоохранение.

Основной мотив реформ здравоохранения в России продиктован  недостатком государственных средств  и желанием найти   ресурсы  из других источников. Россиянам все  время внушают, что средств на здравоохранение не хватает Но парадокс российской здравоохранительной политики заключается в том, что, с одной стороны, нашей бюджетной медицине нет равных в сдерживании и экономии расходов на ее содержание, а с другой стороны,  выбирают в качестве альтернативы изначально затратный вариант страховой медицины. Преимущества относительно менее затратной бюджетной системы сознательно игнорируются или даже открыто отрицаются.

Под   менее затратной имеется  ввиду такая система, которая  обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения   при относительно более низких расходах.   Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в  США, ряде европейских стран и России говорит не в пользу либеральной модели. Например,   США, хотя и тратят на здравоохранение из казны и немалых частных источников почти вдвое большую долю ВВП, чем ряд страны Европы, тем не менее имеют показатели состояния здоровья  сопоставимые, а в некоторых случаях даже   хуже тех стран, где ведущим источником финансирования является государство. Такой вывод позволяет сделать приводимая ниже таблица.

Таблица 2.

Показатели здравоохранения  по отдельным развитым странам

(1) данные за 2007 год.

Источник: WHOSIS, 2009.

Как видно из приведенных в таблице  данных за 2006 г., высокая доля частных  расходов в общих затратах на здравоохранение  в США (54%) и России – (40%) не привела  к лучшим, по сравнению с Германией, Францией и Великобританией показателям  продолжительности жизни и   смертности взрослого населения.

Россия попадает в финансовую ловушку, так как выбираемый вариант страхового финансирования изначально более затратный и в дальнейшем влечет за собой постоянный рост затрат.  Обязательное медицинское страхование (ОМС) обходится дороже, чем бюджетное здравоохранение, при этом результаты отнюдь не  лучше. Проведенное ОЭСР   исследование для стран-членов за период 1960-2006 гг. показало, что принятие система социального медицинского страхования ведет к росту расходов на  здравоохранение в расчете на душу населения на 3-4 % и снижает занятость в отрасли на 8-10 %.  При этом нет очевидных данных о снижении предотвратимой смертности. Более того, в такой области как рак груди,  страховая система работает гораздо хуже (потери потенциальной жизни на 5-6% выше) - чем система здравоохранения, финансируемая из налогов.¹⁰

Социальная политика современного российского государства сознательно  разделяет богатых и бедных и  тем самым подрывает основу социальной солидарности в обществе. Это ведет к дискредитации государственных социальных услуг, так как ничего не делается для того, чтобы поднять их на средний уровень качества для всех. Кстати, в государствах благосостояния Европы  средний класс  потому и значителен, что там работают соответствующие механизмы перераспределения доходов. В российских условиях такие механизмы работают в обратную сторону. Отсутствие социальной солидарности проявляется  в поощрении расточительства богатых. Усиленно пропагандируется идея о том, что состоятельные граждане всегда предпочитают платить за услуги. Да и вообще, если ты за что-то не заплатил, то ты просто неудачник и не можешь рассчитывать на получение качественной услуги.

Общепризнанно, что на состояние  здоровья влияют различные факторы, роль их различна. Среди наиболее существенных из них специалисты выделяют уровень жизни населения, а главное экономически и социально оправданное   распределение   доходов и имущества.  Исследования показывают отрицательное воздействие бедности и крайнего социального неравенства на состояние здоровья человека и его доступа к медицинской помощи. Однако сейчас в политике российского государства явно преобладает акцент на личном поведении человека,  на его заботе о собственном здоровье и соблюдении им  правильного образа жизни. Это справедливо, но, к сожалению, возможность здоровой жизни  не всегда зависит непосредственно от человека, когда   в состоянии бедности находится значительная часть населения страны. Ведь для того, чтобы образ жизни был здоровым нужно иметь  достаточный уровень доходов, образования, нормальные жилищные условия и возможность отдыха.