Лечебная физическая культура при хроническом пиелонефрите на стационарном этапе физической реабилитации

Из местных факторов важное значение имеет: нарушение моторной функции лоханки и мочеточника, что наблюдается при аномалиях развития, нефроптозе, раке предстательной железы, мочекаменной болезни [32].

 

 

1.2. Классификация и клиническая характеристика хронического пиелонефрита

 

 

Клинические классификации могут иметь различное назначение, поэтому единой классификации в настоящее время не написано. В клинической практике удобно подразделять хронический пиелонефрит следующим образом:

1. Пиелонефрит

• Первичныйю
• Вторичный.

2. По течению  болезни:

• Острый – серозный или гнойный.
• Хронический.
• Рецидивирующий.

3. По путям  проникновения:

• Гематогенный (нисходящий).
• Уриногенный (восходящий).

4. По особенностям  течения, обусловленным возрастом больного, изменением его физиологического состояния, наличием патологического процесса:

• Пиелонефрит новорожденных и детского возраста.
• У больных пожилого возраста.
• У больных диабетом.
• У больных с поражением спинного мозга.

5. Уриногенный пиелонефрит:

• У калькулезных больных.
• У больных туберкулезом почки.
• При нарушении проходимости мочевых путей [10].

Классификация хронического пиелонефрита, построенная по степени активности воспалительного процесса, выделяет три фазы пиелонефрита:

1. Фаза активного воспалительного процесса

• Лейкоцетурия – 25000 и более в 1мл мочи.
• Бактеурия 100000 и более в 1мл мочи.
• Активные лейкоциты (30% и более).
• СОЭ выше 12мм/час (у 50-70%больных).
• Реакция Данилина – ниже 0.4 мл (у 75-80%).

2. Фаза латентного воспалительного процесса:

• Лейкоцетурия – до 25000.
• Бактерия отсутствует или не прывешает 10000.
• Активные лейкоцыты в моче (15-30%).
• Клетки Штальнгааймера – Мальбина отсутствуют, исключение составляют больные со сниженой контрацыонной способностью почек.
• Титр антибактериальных тел нормальный.
• СОЭ не выше 12 мм/час.
• Реакция Данилина – 0,4 мл и более.

3. Фаза ремиссии или клинического выздоровления:

• Лейкоцетурия отсутствует.
• Бактериурия отсутствует.
• Активные лейкоциты отсутствуют.
• Клетки Штернгаймера – Мальбина отсутствуют.
• СОЭ меньше 12 мм/ч.

Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латентную фазу хронического пиелонефрита, которая может продолжатся длительное время, сменяясь ремиссией или активной фазой.

Каждое обострение пиелонефрита приводит к замещению паренхимы мочки рубцовой тканью, что в конечном итоге приводит к сморщиванию почки, а при двустороннем процессе – к хронической печеночной недостаточности , уремии и смерти больного.

Выделяют односторонний и двусторонний, первичный и вторичный пиелонефрит. Первичный пиелонефрит – если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей. Вторичный – когда он возникает на почве другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово- и лимфообращению в почке. По клиническому течению выделена следующие варианты развития заболевания:

1. Латентный, который не проявляется клинически.

2. Рецидивирующий, когда периоды обострения чередуются с  периодами латентного  течения.

3. Анемический (с преобладанием анемии).

4. Гипертензивный (с преобладанием синдрома гипертензии).

5. Азотемический (с преобладанием хронической почечной недостаточности) [26].

 

 Клиническая характеристика хронического пиелонефрита.

При длительном течении хронического пиелонефрита больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, вялость, сонливость, периодически возникают головные боли. Позже присоединяются диспепсические явления, сухость и шелушение кожных покровов. Кожа приобретает своеобразный серовато-желтый цвет с землистым оттенком. Лицо одутловатое, с постоянной пастозностью век; язык сухой и обложен грязно-коричневым налетом, слизистая губ и рта сухая и грубая. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом (В. А. Пилипенко, 1973) по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого уровня, особенно диастолическое давление (180/115-220/140 мм рт. ст.). Примерно у 20-25 % больных артериальная гипертензия присоединяется уже в начальных стадиях (в первые годы) заболевания. Несомненно, что присоединение гипертензии не только вносит изменения в клиническую картину заболевания, но и усугубляет его течение. Как следствие гипертензии развивается гипертрофия левого желудочка сердца, нередко с признаками перегрузки его и явлениями ишемии, клинически сопровождающейся приступами стенокардии. Возможны гипертонические кризы с левожелудочковой недостаточностью, динамическим нарушением мозгового кровообращения, а в более тяжелых случаях - с инсультами и тромбозами сосудов головного мозга. Симптоматическая гипотензивная терапия при этом малоэффективна, если своевременно не установлен пиелонефритический генез артериальной гипертензии и не проводится противовоспалительное лечение. В поздних стадиях пиелонефрита возникают боли в костях, полиневрит, геморрагический синдром. Отеки не характерны и практически не наблюдаются [39].

Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало- или бессимптомно. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные. Можно выделить пять ведущих синдромов хронического пиелонефрита: болевой, дизурический, мочевой, интоксикации, артериальной гипертонии.  Каждый из них непагномоничен для пиелонефрита, так же они зависят от функционального  состояния почек, возраста больного и сопутствующих заболеваний.

Болевой синдром – боль в поясничной области самая частая жалоба больных хроническим пиелонефритом и отмечается у большинства из них. В активную фазу заболевания возникает вследствие растяжения фиброзной капсулы увеличенной почкой, иногда из-за воспалительных изменений в самой капсуле и паранефрии. Нередко боль сохраняется и после стихания воспалительного процесса. Выраженность боли различна: от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до очень сильной боли при рецидивирующем течении. Характерна асимметрия болевых ощущения, иногда они распространяются на подвздошную область или фланки живота. Боль может быть сильнее на стороне почки, менее охваченной патологическим  процессом и менее измененной на урограммах. Бывает необычная локализация боли в области крестца или копчика. Эти особенности боли можно объяснить перекрестной интервенцией почек.

Следует так же отметить, что особенности болевого синдрома имеют существенное значение при уточнении формы пиелонефрита и его активности. Выраженная асимметрия боли, особенно одностороння локализация, значительная интенсивность характерны для вторичного пиелонефрита. При первичном пиелонефрите боль чаще двусторонняя , ноющая, тупая, без выраженной иррадиации. Приступы почечной колики у большинства больных свидетельствуют об острой окклюзии мочеточника вследствие миграции конкрементов, блуждающей почки и других причин, и поэтому типичны для вторичного пиелонефрита [44]. Необходимо так же учитывать возможность почечной колики при первичном пиелонефрите, осложненном некрозом почечных сосочков.

В пользу почечного происхождения боли свидетельствует общеизвестный симптом Пастернацкого и симптом Тофилло (если больной, лежа на спине, потягивает за голень согнутую в колене ногу, в поясничной области появляется боль, усиливающаяся на вдохе) [35].

Дизурия – при обострениях хронический пиелонефрит часто наблюдается поллакиурия и олигурия. Индивидуальная частота мочеиспусканий зависит от водного и пищевого режима и может существенно отличатся и у здоровых лиц, поэтому у больных пиелонефритом имеет значение не абсолютное число мочеиспусканий в сутки а оценка их частоты самим больным, а так же учащение в ночное время. Обычно больной пиелонефритом мочится часто и малыми порциями, что может быть следствием нервно-рефлекторных нарушений мочевыделения и дискинезии мочевыводящих путей, изменения состояния уротелия и качества мочи. Если  поллакиурия сопровождается чувством жжения, рези в мочеиспускательном канале, болью внизу живота, ощущением не полного мочеиспускания, это указывает а признаки цистита.

Дизурия особенно характерна для вторичного пиелонефрита на фоне заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, солевого диализа,  а появление нередко предшествует другим клиническим признакам обострения.

При первичном пиелонефрите дизурия встречается реже и является следствием сопутствующего вторичного цистита.

Дизурические симптомы преходящие. Яркие в период активного воспаления, при эффективно лечении они, быстро проходят.

Синдром интоксикации - выражен у большинства больных ( 80 – 90% ) причем любого возраста, у больных юношей и детей  подросткового возраста – реже и в меньшей степени по сравнению с большими старших групп. Источником интоксикации служит очаг инфекции (пиелонефрит).

При рецидивирующем течении пиелонефрита его обострения сопровождаются резкой интоксикацией и тошнотой, рвотой, обезвоживанием организма, общей слабостью, обычно на фоне потрясающих ознобов и высокой лихорадки. Остро развивающаяся лихорадка до 39ºС и более, выраженный озноб у больного хроническим пиелонефритом могут не сопровождаться вначале локальными субъективными симптомами и их появление требует исключить обострение пиелонефрита. Однократный озноб чаще является результатом экстравазации мочи вследствие пиеловенозного рефлюкса, для гнойного пиелонефрита характерны многократные ознобы.

В латентном периоде больных беспокоят общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность, нарушение сна, потливость, плохой аппетит, иногда потеря веса.

Артериальная гипертония. Среди заболеваний почек, сопровождающихся гипертонией, хронический пиелонефрит занимает одно из первых мест. Ведущим патогеническим звеном артериальной гипертензией при хроническом пиелонефрите полагают увеличение секреции ренина, стимулом к которому при паренхиматозных заболеваниях почек являются нарушение кровообращения в них, ишемия клубочков, снижение перфузионного давления.

Нужно помнить о том, что если у больного хроническим пиелонефритом имеет место стойкая высокая артериальная гипертензия, то вполне возможны различные сосудистые осложнения:

• Острое нарушение мозгового кровообращения
• Инфаркт миокарда
• Недостаточность кровообращения

Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите.  Изменения некоторых свойств мочи (необычный цвет, помутнение, резкий запах, большой осадок при стоянии) могут быть замечены самим больным и послужить поводом для обращения к врачу. Правильно проведенное исследование мочи дает очень большую информацию при заболеваниях почек, в т.ч. при хроническом пиелонефрите.

Симптоматика хронического первичного пиелонефрита часто настолько скудна, что диагноз ставится с большим опозданием, когда уже наблюдаются признаки хронической почечной недостаточности либо когда случайно обнаруживается артериальная гипертензия и пытаются установить ее происхождение. В некоторых случаях своеобразный цвет лица, сухость кожи и слизистых оболочек с учетом жалоб астенического характера позволяют заподозрить хронический пиелонефрит.