Лечение пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза

 

5. Лечение желудочно-кишечных кровотечений

 

Консервативное лечение: Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффективные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин). При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи-стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоа-гуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию. При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой крово-потере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов. При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли-глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1 : 1 или 1 : 2 . Общая доза средств для инфузион-ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу-зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после терапии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.

Оперативное лечение: Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмешательствах резко ухудшается. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного. После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею-нальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру. Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возобновилось, то больных оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после операций колеблется от 5 до 15%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Практическая часть

 

1. Описание клинических случаев

 

За время прохождения  производственной практики я наглядно увидела и прокурировала пациента с желудочно-кишечным кровотечением.

1.Жалобы: Слабость, головокружение, боли ноющего характера в эпигастральной  области, кал с кровью.

2. История настоящего  заболевания.

Начались боли в животе и начал увеличиваться живот, так что пациент не мог самостоятельно обуться. Затем вызвал врача на дом  и был госпитализирован в терапевтическое  отделение где пролежал 1 неделю с диагнозом анемия неясного генеза, затем переведён в хирургическое  отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка с осложнением  желудочно-кишечное кровотечение . пациенту убрали жидкость с живота, затем  пациенту провели операцию и удалили  язвы в желудке.

3. Анамнез жизни.

Родился 14.10.1977 года, в школу  пошёл в 7 лет в умственном и  физическом развитии от сверстников  не отставал. Получил средне специальное  образование. Не женат, детей не имеет. Проживает вместе с матерью в  благоустроенной квартире, материально  обеспечен. Питается 3 раза в день горячей  пищей в достаточном количестве. Перенесённые заболевания: Частые простудные заболевания. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и  сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Вредные привычки: курит-20 сигарет  в день, алкоголь - только по праздникам. Аллергический анамнез: не переносимости  лекарственных средств, бытовых  веществ и пищевых продуктов  не отмечает.

Общий осмотр. Общее состояние  удовлетворительное. Сознание  ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложение  правильное, соответствует  возрасту  и полу. Нормостенической конституции. Телесные повреждения, физические недостатки  и аномалии  развития отсутствуют. Кожа обычной  окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной  влажности, средней толщины, умеренной  плотности, эластичности (тургор)  и  целостность ее  не  нарушены. Подкожная  жировая  клетчатка однородной  консистенции, отеков и  пастозности  нет. Волосяной  покров развит  в  соответствии с возрастом  и полом. Кожа  волосистой части головы  чистая. Волосы  и ногти  не изменены.

Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических  изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка  конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не  изменены. Десны крепкие, без наложений, не  кровоточат, плотно  прилегают к шейкам зубов. Язык чистый, влажный, вкусовые  сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных  дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не  изменен, соответствует полу. Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная  железа визуально не определяется. Пальпируется  ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.  Периферические лимфатические узлы  не  увеличены. Молочные железы без патологии. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не  нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при  пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы  внешне  не  изменены. Конфигурация  позвоночника правильная. Движения  в  суставах и  позвоночнике в полном  объеме.

              Сердечно-сосудистая система. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного  наполнения, одинаковый на  обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 72 в минуту, нормального напряжения.  При аускультации число сердечных сокращений соответствует  пульсу. тоны  сердца ясные , чистые во  всех точках выслушивания. Соотношение  громкости тонов не  изменено: над верхушкой сердца  и  у основания  мечевидного отростка I тон громче II, над аортой  и легочной  артерией II тон громче I. На периферических артериях и луковицах вен шумы не  определяются. Артериальное давление 130-80 мм. рт. ст.

    Система органов дыхания.  При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. над и подключичные ямки  умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не  расширены. Частота дыхания составляет 17 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно  участвуют в акте дыхания. Преобладают грудной тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не  нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка  при сдавливании упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не  нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено  умеренно  одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется  ясный легочный звук. При   аускультации над легкими с обеих сторон определяется  везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы, такие как хрипы, крепитация, шум трения плевры  не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Органы брюшной  полости. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно  участвует   в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и   расширение  подкожных вен живота не определяются. При  поверхностной  пальпации живот  мягкий, безболезненный,  брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. . 

Мочеполовая система. Поясничная  область при осмотре  не  изменена. Почки в положениях лежа на  спине  и стоя не  пальпируются. При  аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой  пузырь  пальпаторно  и перкуторно не выявляется.

St.localis: Живот симметричный не вздут, мягкий, болезненный слабо в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет, в акте дыхания участвует равномерно.

Предварительный диагноз: Язва желудка. Осложнение желудочное кровотечение.

План дополнительного  обследования больного:

• Общий анализ крови
• ФГДС

Данные лабораторных, инструментальных исследований

                        (с оценкой результатов обследования)

Лейкоцитоз – 4,0 х 10^9/л;

СОЭ - 15 мм/с;

Гемоглобин- 100 г/л

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз поставлен на основании  жалоб: слабость, головокружение, боли ноющего характера в эпигастральной области, кал с кровью.

Диагноз поставлен на основании  лабораторных исследований:

ОАК - анемия неясной этиологии.

ФГДС - хроническая язва средней  трети желудка, осложненная кровотечением.

 

2. Обработка статистического материала

 

В больницу поступило 48 пациентов, из них 29 мужчин и 19 женщин (диаграмма №1)

Диаграмма №1

 

Среди пациентов  встречают  с разными возрастными  (диаграмма 2)

 

Диаграмма № 2

 

Локализация язвенной болезни (Диаграмма 3)

Диаграмма № 3

 

 

Кем направлен  пациент в ЛПУ (диаграмма 4)

Диаграмма № 4

 

Когда чаще у  пациентов открывается желудочно-кишечное кровотечение (Диаграмма 5)

Диаграмма № 5

 

Где проживает  пациент (Диаграмма 6)

Диаграмма № 6

 

 

По материалам данных из областной больницы г.Биробиджан можно  сделать вывод, что данным заболеванием чаще страдают мужчины, в среднем  старше 60 лет. И было замечено , что  основной период заболевания это  весна и осень.

Больные чаще доставлялись в стационар службой скорой медицинской  помощи, где получали экстренное лечение. Это говорит о том, что пациенты сами халатно относились к своему здоровью, не проходят консервативного  лечения и не обследуются. Важную роль в сохранении жизни данных пациентов  играет  своевременная и квалифицированная  помощь оказанная фельдшерами СМП  и врачами областной больницы.

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Поставленная мною цель была полностью достигнута. Для достижения моей цели я решила следующие задачи:

• Собрала данные литературы
• Определила какую помощь получают пациенты при лечении в областной больнице
• Изучила клинические случаи и статистические данные