Лекция по "Медицине"

Квалифицированная хирургическая помощь раненым и пораженным, представляющих опасность для окружающих, т.е. имеющих загрязнение РВ, стойкими ОВ или доставленных из зоны бактериального заражения, оказывается только после санитарной обработки в отделение специальной обработки (ОСО).  Прочих раненых и пораженных в зависимости от их состояния разделяют на ходящих и носилочных. Первые из них направляются в сортировочно-эвакуационное отделение для легкораненых, вторые доставляются в сортировочно-эвакуационное отделение для носилочных раненых.

Все челюстно-лицевые раненые  и пораженные независимо от их вида и общего состояния должны быть осмотрены  врачом-стоматологом в перевязочной при снятых повязках. Исключением могут явиться лишь чрезвычайные обстоятельства, при которых не будет ни времени, ни возможностей перевязать всех раненых и дать оценку тяжести повреждений ЧЛО. Такие обстоятельства возможны при неблагоприятной боевой обстановке и массовом поступлении пострадавших в ОмедБ.

Необходимость осмотра  на этом этапе эвакуации всех раненых в ЧЛО диктуется следующими причинами. Во-первых, в ряде случаев общее удовлетворительное состояние раненых, позволившее им самостоятельно прибыть в ОмедБ, не соответствует действительной тяжести травмы, которая может дать опасные осложнения при дальнейшей транспортировке (кровотечение, асфиксия). Во-вторых, без снятия повязок у этой группы пострадавших невозможно осуществить более или мене правильную эвакуационную транспортную сортировку, т.е. определить место дальнейшего лечения и вид транспорта, на котором должен быть эвакуирован тот или иной раненый, что имеет огромное значение для всех последующих лечебных мероприятий.

Квалифицированную хирургическую  помощь в ОмедБ оказывает в первую очередь тем челюстно-лицевым раненым, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям. Это раненные с признаками шока, острой кровопотери, продолжающегося кровотечения, асфиксии. Лечение шока осуществляется в противошоковой палатке, а при других осложнениях раненых доставляют в перевязочную или операционную. При продолжающихся или возникающих на данном этапе кровотечениях из крупных сосудов ЧЛО, или не удается надежно перевязать сосуд в ране, производят перевязку наружной сонной артерии на соответствующей стороне.

Иногда возникает необходимость  в двухсторонней перевязке этой артерии. После таких оперативных вмешательств раненые должны быть оставлены в ОмедБ на 1-2 суток, и лишь по истечении этого срока могут быть эвакуированы в специализированные лечебные учреждения фронта. Исчерпывающую помощь оказывает также при асфиксии и острой кровопотери.

Прочие контингенты раненых  и пораженных в ЧЛО, как отмечалось выше, осматриваются в перевязочной. При этом специалист оценивает тяжесть ранения, уточняет диагноз, производит туалет раны, очищает ротовую полость, устанавливает показания к применению транспортной иммобилизации отломков челюстей и производит иммобилизационно-транспортную сортировку. В ряде случаев опрос, осмотр и перевязка раненых дают основание направить некоторых из них в операционную для перевязки сосудов на протяжении при угрозе опасных для жизни кровотечений, производства трахеотомии, при выраженных гематомах шеи, нарастающем травматическом отеке тканей и т.д.

Осмотр стоматологом дает возможность выделить группу пострадавших, не подлежащих дальнейшей эвакуации. Это раненые с поверхностными повреждениями мягких тканей лица без дефектов. После простейшей хирургической обработки ран и наложения швов такие раненые остаются в команде выздоравливающих. (КВ).

Здесь также производят обработку ран, зараженных ОВ. Всем раненым и пораженным, нуждающимся в иммобилизации отломков челюстей, на этапе эвакуации в обязательном порядке производится закрепление отломков с помощью стандартной повязки.

При переломах нижней челюсти с  сохранением на отломках 2-3 устойчивых зубов транспортную иммобилизацию  можно осуществить также при  помощи межчелюстного связывания зубов бронзоалюминиевой проволокой диаметром 0,2-0,3мм. Вначале накладывают проволоку в виде восьмерки на шейке двух рядов стоящих зубов н/челюсти по обе стороны от линии перелома, концы проволоки закручивают до полного охвата зубов. Затем проделывают то же на антагонистах неповрежденной в/челюсти. Отломки устанавливают в правильное положение и укрепляют скручиванием концов проволочных лигатур от зубов нижней и верхней челюстей. Этот метод временной иммобилизации отломков н/челюсти противопоказан при угрозе кровотечения из полости рта и рвоты (у раненых с сотрясением головного мозга, при эвакуации воздушным или морским путем). При наличии лоскутных ран на лице и если позволяет обстановка, желательно лоскуты уложить в правильное положение и края раны сблизить пластинчатыми швами.

На этом этапе эвакуации осуществляют промывание полости рта различными дезинфицирующими растворами, утоляют жажду и производят кормление раненых и пораженных по специальной методике. У раненых в ЧЛО почти, как правило, наблюдается повышенное выделение слюны и затрудненной глотание. Для уменьшения саливации дают таблетку аэрона или 6 капель настойки белодонны. С этой же целью перед эвакуацией можно подкожно ввести 1мл 0,1% раствора атропина.

С точки зрения эвакуационно-транспортной характеристики все транспортабельные челюстно-лицевые ранения разделяются на 2 группы:

1. Легкораненые (с изолированными ранениями мягких тканей без значительных дефектов, переломами  альвеолярных отростков, повреждениями зубов и т.п.). Эта группа пострадавших, составляющая около 30% от числа подлежащих дальнейшей эвакуации, направляется в госпитали для легкораненых.
2. Раненые средней тяжести и тяжелые. К ним относятся раненые с огнестрельными переломами челюстей, обширными разрушениями мягких тканей или даже отрывом органов лица (носа, губы, подбородок и др.). Ранения средней тяжести и тяжелые составляют 60-65% всех ранений лица.

Вторая группа раненых эвакуируется в специализированные госпитали. При  сочетанных ранениях   лица и др. областей тела (плечо, бедро и т.п.) раненых эвакуируют в многопрофильный хирургический госпиталь.

При сортировке определяется также, в  какую очередь, каким видом транспорта, и в каком положении (сидя, лежа) следует эвакуировать пострадавшего по назначению.

Временно госпитализированные  в ОмедБ челюстно-лицевые раненые и пораженные должны быть сгруппированы в одном месте и находиться под наблюдением врача-стоматолога. Необходимо помнить, что в условиях современной войны может осложниться обстановка, при которой помощь раненым и пораженным будет оказываться только по жизненным показаниям.

О всех мероприятиях по оказанию помощи челюстно-лицевым раненым в ОмедБ, в том числе и о проведенном кормлении, врач-стоматолог делает запись в первичной мед. карточке.

 

4. Краткие статистические данные и классификация ранений и повреждений лица и челюстей.

Огнестрельные ранения лица и челюстей в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составляли в среднем около 4% всех – ранений с небольшими колебаниями в большую и меньшую сторону (3,5-5,0%), такая частота огнестрельных ранений лица и челюстей является почти закономерной и зависит главным образом от состояния площади лица к общей поверхности тела (по Б.Н. Постникову это соотношение равно 3,12%, по Б.Д. Кабакову – 3,4%).

Существенным показателем тяжести  ранений является внешний вид  поврежденных тканей, по которому сразу  можно судить, имеется ли ранения только мягких тканей, или же одновременно повреждены и костные образования (нижняя челюсть, верхняя челюсть, скуловая кость). Частота ранений лица с повреждениями только мягких тканей или в сочетании с повреждением костей лицевого скелета непостоянна и заметно меняется в зависимости от характера боевых действий.

Во время обороны изолированные  ранения мягких тканей лица встречаются  реже. При ведении активных наступательных боевых действий количество этих ранений  наоборот возрастает.

В виду того, что значительная часть раненых с повреждением только мягких тканей лица в минувшую войну излечивалась в пределах войскового и армейского районов, соотношение количества раненных в лицо без повреждений и с повреждением костей лица на этапах эвакуации менялось. В госпитальной базе армии (ГБА) процент раненных с повреждением костей лица составляет около 40, в госпитальной базе фронта (ГБФ) это соотношение соответственно равнялось 50%. В госпиталях же глубокого тыла процент раненных с повреждением только мягких тканей лица не превышал 10-15 по отношению ко всем раненным в лицо и челюсти.

Широкое использование артиллерии, авиабомб, минометов привело к  значительному преобладанию осколочных ранений над пулевыми, и это  стало закономерностью последних  войн.

Распределение раненых по виду ранящего оружия.

 

Вид ранящего оружия	Раненные (в %)
Пули	33,6
Осколки	65,3
Прочие	1,1
Итого	100,0

 

Среди огнестрельных повреждений  лица высокий процент составляют слепые и сквозные ранения и сравнительно низкие цифры – прочие повреждения. Неогнестрельные повреждения лица в минувших воинах встречались редко.

 

Распределение ранений  и повреждений лица и челюстей по характеру повреждений.

Характер повреждения	Раненные (в %)
Огнестрельные слепые Сквозные  Касательные	46,2 36,5 14,4
Ожоги	0,4
Неогнестрельные повреждения	0,2
Сочетанные повреждения	2,3
Итого	100,0

 

Нужно помнить  о новых видах  огнестрельного оружия. 

Известно, что с 1965 г. во Вьетнаме американцы стали применять для поражения  живой силы так называемые шаровые  (шариковые) бомбы, пули типа «Ремингтон» (калибра 5,56 мм), оружие системы «Жироджер» с реактивными пулями, оружие системы «Спью» под патрон со стреловидными пулями и др.

При взрыве шаровой бомбы из разных мест сферического корпуса вылетает 300 стальных шариков (диаметр 5,56 мм, вес 0,7г), обладающих большой пробивной силой и обуславливающих множественные ранения и разные виды повреждений. Множественные и многообластные повреждения, особенно при рикошетировании шариков в теле, делают эти ранения весьма опасными для жизни и сложными для лечения пострадавших.

Пули калибра 5,56 мм отличаются той  особенностью, что при внедрении  в ткани они опрокидываются и  двигаются в поперечном направлении, вызывая в глубине и в области  выходного отверстия разрушения тканей. Следует указать также, что на вооружении  американской армии имеются гранатометы М-79, рубашка гранаты, которой изготовлена из налитой проволоки квадратного сечения с насечками. При разрыве гранаты возникает около 300 осколков прямоугольной формы весом около 0,5 гр. Имеются артиллерийские снаряды, каждый из которых начинен небольшими стрелками (длина 3-4 см, толщины 0,1-0,2 см) в количестве 10 тыс.

Перечисленные и другие виды огнестрельного оружия характеризуются тем, что  их ранящие снаряды значительно  меньше по диаметру и легче по весу по сравнению с прежними, но они обладают колоссальной начальной скоростью – от 700 до 1500 м/с. Этим и объясняется возникновение своеобразных раневых каналов, часто с причудливым направлением и повреждением тканей и органов.

Можно предполагать, что в случае применения средств массового поражения, в частности термоядерного оружия, соотношение огнестрельных и неогнестре6льных поражений лица  в значительной степени изменится. Как уже отмечалось, резко возрастет процент ожогов и неогнестрельной травмы, доминирующими станут комбинированные поражения с существенными особенностями в течение раневого процесса.

Из костей лицевого скелета наиболее часто повреждается при ранениях нижняя челюсть, затем следует верхняя  челюсть, обе челюсти и скуловая кость.

 

Распределение огнестрельных  повреждений костей лица (в %)

Локализация	К числу раненых с  повреждением костей лица
Нижняя челюсть	54,5
Верхняя челюсть	26,9
Обе челюсти	11,6
Скуловая кость	7,0
Итого	100,0

 

Преобладание огнестрельных повреждений нижней челюсти над ранениями верхней можно объяснить упомянутым выше постоянством соотношения ранений по областям тела в зависимости от их размеров. На лице, поверхность, занимаемая телом и ветвями нижней челюсти,  приблизительно вдвое  больше выступающей поверхности верхней челюсти, что соответствует и проценту поражения.