Лекция по "Медицине"

Огнестрельные переломы челюстей приблизительно в 90% случаев бывают оскольчатыми.

Среди многих факторов, определяющих степень функциональных и косметических  последствий ранений лица, решающее  значение имеет наличие или отсутствие дефектов тканей. При этом следует выделять  истинные дефекты, когда имеется потеря тканей, и ложные, когда из-за сокращения мышечных и эластических волокон, а также смещения лоскутов тканей раны зияют, симулируя ранения с дефектом тканей. Истинные дефекты мягких тканей величиной более 3 см  наблюдаются при огнестрельных ранениях лица и у одной трети раненных и преимущественно при ранениях с повреждением челюстей. В этих случаях, помимо действия ранящего снаряда большой ударной силы, на окружающие мягкие ткани дополнительно воздействуют «вторичные снаряды»- образующиеся осколки костей и зубов, что и обуславливает увеличение дефектов тканей. Ранения с дефектом костей составляют 10-15%.

Существенные отличия в характере поврежденных тканей и клинического течения огнестрельных ран лица имеются между проникающими в полость рта и носа ранениями и непроникающими.

Проникающие в полость рта ранения  лица, как правило, оказываются с  повреждением костей; при непроникающих в полость рта ранениях повреждения костей встречаются в два раза и более раза реже.

При проникающих в полость рта  ранениях нередко возникают серьезные  анатомические и функциональные нарушения в результате повреждения  языка, мягкого неба, глотки и т.п.

Осложняющим моментом при этих ранениях является также дополнительное инфицирование  раневой поверхности со стороны  полости рта и носа. Поэтому  проникающие в полость рта  и носа ранения обычно отличаются менее благоприятным течением по сравнению с непроникающими.

Как показал опыт Великой Отечественной  войны, ранения лица часто сопровождаются одновременным повреждением соседних и отдаленных областей тела. Среди  них большой процент составляют повреждения ЛОР-органов (24,2%), шеи (17,3%), глаз (11,8%). Реже наблюдается одновременное ранение лица и верхних конечностей (8,6%), лица и нижних конечностей (4,6%), лица и груди (3,3%).

Для организации помощи и лечения, раненных в лицо практически важным является определение степени тяжести ранения (сортировка раненых), что осуществляется на основании оценки состояния раненых и степени повреждения тканей лица. При этом учитывается вид ранящего снаряда, характер повреждения (сквозное, слепое, касательное), является ли ранения одиночным или множественным, проникающим в полость рта, носа, гайморову пазуху или непроникающим, с дефектом тканей или без дефекта, с повреждением костей лица или без повреждения. В зависимости от указанных моментов ранения лица и челюстей условно делят на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Сложность и многообразие огенстрельн6ых ранений и повреждений  лица и челюстей делают трудным создание рациональной со всех точек зрения классификаций, которая бы отвечала всем запросам  клиники и в это же время объединяла все признаки повреждения.

На основании изучения опыта Великой Отечественной войны была предложена классификация ранений и повреждений лица и челюстей.

Приведенная классификация позволяет  кратко и вместе с тем достаточно обоснованно давать характеристику любого повреждения лица.

 

Классификация ранений и повреждений лица (Кабаков Б.Д, с соавт.)

I. Огнестрельные ранения  

По виду поврежденных тканей	По характеру повреждений	По виду ранящего оружия
1. Ранения мягких тканей	1. Сквозные	1. Пулевые
2. Ранения с повреждением костей: А. Нижней челюсти       Б. Верхней челюсти В. Обеих челюстей Г. Скуловой кости Д.Одномоментные повреждение нескольких костей  лицевого скелета	А. Изолированные:  без повреждения органов  лица (язык, слюнные железы и др.)     2. Слепые Б.Сочетанные (одновременное ранение  других областей тела). В. Одиночные. Г. Проникающие в полость рта  и носа. Д. Непроникающие	2. Осколочные
	3. Касательные

 

II. Неогнестрельные ранения и повреждения.

III. Комбинированные поражения.

IV. Ожоги.

V. Отморожения.

Клинические особенности  огнестрельных ранений и повреждений

лица и челюстей.

Ранения и повреждения лица и  челюстей имеют свои особенности, которые  определяются, во-первых, той ролью, которую играет лицо в характеристике человека как личности, и, во-вторых, анатомо-физиологическими данными, присущими этой области. Вытекающие из этого особенности повреждений лица и челюстей требуют проведения ряда организационно-лечебных мероприятий, начиная уже с поля боя.

К особенностям ранений этой области  следует отнести: обезображивание  лица, частое несоответствие между видом и тяжестью ранения, невозможность во многих случаях пользоваться обычным противогазом и некоторые другие.   

Обезображивание. Лицо играет весьма важную роль. Оно, прежде всего, выражает индивидуальный физический облик человека и особенности его интеллекта. Поэтому естественно, что всякие повреждения, а тем более тяжелые, не могут не сказаться на эмоционально-психической сфере раненого. Врачам нужно обязательно помнить, что лицо играет большую роль в эстетике человека.  Повреждение лица ведет к уродству, сопряженному с душевными переживаниями, личными и семейными страданиями мучениями. Переживание обезображивания, как указывает М.С. Лебединский (1947), нередко носит катастрофический характер. Помимо этого, при ранениях в лицо, как правило, имеют место или менее выраженные функциональные нарушения (в приеме пищи, жевании, речи), которые нередко ведут к снижению трудоспособности и еще в большой степени усугубляют душевные переживания раненых. Необходимо все это учитывать при лечении и создавать условия для поддержания веры у раненых в благоприятный исход лечения (чуткий подход, демонстрация фотографий и муляжей с удачными исходами, организация трудотерапии и т.п.).

Несоответствие между  видом и тяжестью ранения нередко наблюдается у челюстно-лицевых раненых. При значительных разрывах тканей лицевой области, наличии кровоизлияний, комков грязи и засохших сгустков крови на поверхности лица и, если к тому же раненый без сознания, создается обманчивое представление о его безнадежности или даже смерти. Это следует иметь в виду, потому, что почти каждый пятый раненный в лицо теряет на тот или иной срок сознание вследствие оглушения, сотрясения или ушиба мозга. Между тем летальность среди раненных в челюстно-лицевую область незначительна. Кажущиеся на первый взгляд обширными повреждениями тканей лица часто бывают обусловлены не столько анатомическими разрушениями, сколько смещением и сокращением кожно-мышечных лоскутов, установление лоскутов в прежнее положение, наложение швов, в частности, пластиночных, сразу же значительно улучшает вид раненого и уменьшает функциональные нарушения.

В практической деятельности следует  указывать санитарам и санинструкторам, не имеющим опыта, на эту в ряде случаев кажущуюся безнадежность  ранения. Это обстоятельство не должно служить поводом для невнимательного осмотра всех челюстно-лицевых раненых и если у раненого будут обнаружены даже малейшие признаки жизни, ему должна быть оказана первая помощь.

Наличие зубов вносит особенности в патологию и терапию огнестрельных переломов челюстей. Ранящий снаряд, повреждая зубы, сообщает им или их осколкам живую силу, превращая их во «вторичные снаряды», которые всегда бывают, инфицированы разнообразной микрофлорой. Особенно это относится к зубам с гангренозной распавшейся пульпой. Кроме того, зубы даже интактные, находящиеся в линии перелома, нередко поддерживают в течение длительного времени воспалительный процесс в костной ране. Зубы с омертвевшей пульпой и без повреждения челюстей часто являются причиной острых остеомиелитов челюстей, а при наличии повреждения всегда осложняют процесс заживления перелома.

Отсюда становится ясно, какое большое  значение имеет санация полости  рта у допризывников и военнослужащих  стран СНГ в мирное время.

Близость жизненно важных органов (головной мозг, глаза, органы слуха, верхние дыхательные пути) часто сказывается на тяжести ранений лица и челюстей и приводит к тяжелым осложнениям и исходам. Неблагоприятные последствия при этом зависят от прямой или отраженной сопутствующей травмы этих органов, которая может привести к гибели раненного уже на поле боя. 

Высокий процент потери сознания у  раненых в челюстно-лицевую область, как указывалось выше, является следствием травмы головного мозга (сотрясения, ушибы). Помимо этого, челюстно-лицевые  ранения, в частности ранения верхней челюсти, иногда сопровождаются трещинами и переломами основания черепа, ведущим к кровоизлияниям в мозг и субдуральным гематомам.

У раненных в лицо часто отмечаются разнообразные симптомы повреждения  органов зрения и слуха, выявляющиеся или сразу же  после получения ранения, или, что бывает чаще, в более  поздние сроки. Затруднение дыхания, а нередко и асфиксия являются следствием повреждения не только гортани, но и органов полости рта, носа и в особенности нижней челюсти (двойные переломы тела челюсти, переломы с дефектом кости, отрывы подбородка). При обследовании раненного необходимо помнить о возможностях повреждения указанных близлежащих жизненно важных органов и  при необходимости прибегать к консультации соответствующих специалистов.

Повышенная регенеративная способность тканей лица, подмеченная еще хирургами XVII столетия, их резистентность к микробному загрязнению обусловлены главным образом богатством кровоснабжения и иннервации. Имеет значение также наличие в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами (Г.В. Ясвоин), являющаяся «потенциалом регенерации ткани» (И.В. Давыдовский).

Эти моменты обуславливают то, что  из всех частей тела лицо, не смотря на свою близость к головному мозгу, как указывал еще Н.И. Пирогов, переносит лучше прочих самые значительные повреждения.

Таким образом, косметические соображения  диктуют необходимость применения при хирургических вмешательствах  на лице бережных и тщательных хирургических приемов, а высокая регенеративная способность тканей позволяет рассчитывать на восстановление питания в таких лоскутах, которые кажутся на первый взгляд не жизнеспособными.

В специальном питании  и уходе нуждаются большинство раненных в челюстно-лицевую область, в особенности те, у которых имеется перелом челюсти, повреждения губ, языка, тканей дна полости рта, так как они не в состоянии принимать пищу обычным путем.

Невозможность в большинстве  случаев пользоваться обычным противогазом в случае применения противником химического оружия является еще одной особенностью раненых в лицо и челюсти.

       

5. Клиническая характеристика и диагностика огнестрельных ранений и повреждений лица и челюстей.

Огнестрельные ранения и повреждения  лица и челюстей характеризуются большим разнообразием. Наряду с обширными разрушениями мягких и костных тканей лица наблюдаются небольшие по размеру раны, чаще с рвано-ушибленными краями, а иногда едва заметные, точечные раны.

Особенно тяжелыми являются ранения  с разрушением или отрывом целых отделов лица: губ, щеки, подбородка, носа, когда составные части раны сливаются в одну большую  кровоточащую поверхность. Обычно такие разрушения наблюдаются при ранениях крупными осколками.

Пулевые ранения, если они наносятся  не с близкого расстояния (не менее 500м), то есть не в зоне так называемого разрывного действия, вызывают в большинстве случаев менее обширные разрушения мягких тканей лица, хотя нередко при этом они и сочетаются с повреждением костей.

При ранениях разрывной пулей повреждения тканей по своему виду весьма сходны с крупно- и среднеосколочными ранениями.

Касательные ранения лица, за исключением  тех, которые сопровождаются отрывом  подбородка, носа и др., должны быть отнесены к числу наиболее легких. Ранящий снаряд, действуя тангенциально к поверхности лицевого скелета, рассекает мягкие покровы лица на всем протяжении раны. Образуются зияющие раневые поверхности, удобные для осмотра и хирургической обработки.

Касательные ранения приблизительно линейной формы по внешнему виду иногда напоминают резанные и рубленные раны от холодного оружия. Однако более внимательный осмотр и в этих случаях позволяет без труда отметить признаки, свойственные огнестрельным ранам: мелкие разрывы, размозжение и ушибы краев раны и прилегающих участков ткани, загрязнение раны, иногда импрегнацией частицами взрывчатых веществ.

Слепые ранения челюстно-лицевой  области встречались в Великую  Отечественную войну наиболее часто. В преобладающем большинстве  они были нанесены осколками снарядов (89,5%) и значительно реже – пулями (10,2%).

Из-за наличия лицевой и смежных  областях жизненно важных органов и  образований слепые ранения таят в  себе скрытую, иногда в первое время не видимую, опасность возможного повреждения мозга (при проникающих  ранениях черепа), стенок крупных сосудов лица и шеи, нервов, гортани, трахеи и т.п. Опасность заключается также в возможности развития гнойного или гнойно-гнилостного процесса в глубине поврежденных тканей.