Малярия

  При 4х-дневной малярии наблюдается медленно прогрессирующий процесс с протеинурией, гипертонией, отеками и почечной недостаточностью. В этих случаях противомалярийное лечение не оказывало эффекта на почечный синдром.

  В случае наличия иммунокомплексов (иммуноглобулины, комплемент и антиген P. malariae) в виде грубых гранул назначение глюкокордикоидов и иммунодепрессантов может привести к обратному развитию процесса, при диффузном отложении мелких гранул в стенке сосудов процесс терапии на поддается. Таким образом, нефротический синдром при 4х-дневной малярии развивается в результате отложения циркулирующих иммунных комплексов в почках. По-видимому, толчком к развитию его является образование специфических комплексов антиген-антитело, а дальнейшее развитие процесса обусловлено иммунопатологическими реакциями на поврежденные ткани организма хозяина. Пока не ясно, почему при 4х-дневной малярии у одних больных наблюдается транзисторный нефрит, а у других хронический нефротический синдром с неуклонно прогрессирующим течением.

  Острая почечная недостаточность - одно их тяжелых осложнений злокачественной тропической малярии. Патофизиологической основой острой почечной недостаточности при тяжелой тропической малярии является нарушение микроциркуляции с развитием клеточной аноксии с последующими дегенеративными и некротическими изменениями в клубочках и эпителии извитых канальцев почек. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция также может привести к развитию острой почечной недостаточности или усугубить ее.

  При осложненном течении болезни почки увеличены, застойны; отмечаются дегенеративные изменения эпителия канальцев с мутным набуханием, исчезновением ядер и появлением в просвете канальцев глыбок зернистого распада; в клубочках - отложение пигмента и эритроцитами с малярийными паразитами.

      печень

Поражение печени с нарушением ее функций, встречающееся при тяжелых формах тропической малярии, также является следствием нарушения внутрипочечного кровотока с центролобулярным застоем, дегенерацией и некрозом печеночных клеток.

  При малярии печень увеличена, но в меньшей степени, чем селезенка, - на 10-15%. Она шоколадного, темно-вишневого или серо-аспидного цвета, умеренно плотная. При микроскопии наблюдается гиперемия, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелоицитов (купферовских клеток) и сосудистого эндотелия, в ретикулоэндотелиальных клетках - включения малярийного пигмента. При тяжелой тропической малярии патогистологические изменения в печени характеризуются дискомплектацией эпителиальных балок, перикапиллярным отеком и растяжением пространств Диссе, дегенеративными изменениями эпителиальных клеток центра долек с признаками начинающейся жировой дистрофии.

  В интенсивных эндемических очагах в результате длительного рецидивирующего течения болезни и реинфекций у больных наблюдается значительное и стойкое увеличение печени, что патоморфологически обусловлено разрастанием соединительной ткани, фиброзом печени. Как правило, в этих случаях значительно увеличена и селезенка, формируется выраженный гепатолиенальный синдром. Характерная черта малярийных поражений - доброкачественность и обратимость их под влиянием специфического лечения.

  Увеличение печени при малярии выявляется с первых дней болезни и относится к числу постоянных симптомов, что обусловлено патогенетической сутью процесса. Причины увеличения печени - полнокровие органа и гиперплазия ретикулоэндотелия. При длительной инфекции возможно огрубение стромы и диффузное разрастание волокнистой соединительной ткани между дольками и балками печеночных клеток, однако изменений , характерных для фиброзы печени, не наблюдается. При пункционной биопсии печени наряду с выраженными изменениями ретикулоэндотелия отмечаются в большей или в меньшей степени дистрофические изменения гепатоцитов обратимого характера.

Эти данные подтверждают, что поражение печени при малярийной инфекции в основном представляются как мезенхимальный гепатит. Но при тяжелом течении болезни, особенно при тропической малярии, может иметь место смешанный характер поражения, когда в процесс вовлекаются не только мезенхима, но и печеночные клетки с быстро преходящими функциональными нарушениями.

  Печень увеличивается уже после первых приступов практически во всех случаях, но не достигает больших размеров; при пальпации она плотная, чувствительная. Сокращение органа после лечения происходит одновременно с сокращением селезенки или несколько запаздывает. Изменение печени при малярии чаще всего ограничиваются увеличением ее и чувствительностью или небольшой болезненностью при пальпации. Малярийные гепатиты с явной желтухой, повышением в крови уровня связанного билирубина и изменениями других биохимических тестов наблюдается редко, чаще при тяжелом течении тропической малярии.

  Отмечено прямая зависимость между числом паразитов и поражением печени с повышением уровня билирубина, аланинамино трансферазы, щелочной фосфатазы. В купферовских клетках обнаружено отложение пигмента и гемосидерина, других значительных морфологических повреждений печеночной ткани не отмечено.

  Одним из факторов, вызывающих поражение печени при тропической малярии, является местное нарушение микроциркуляции, сопровождающиеся повреждением клеток печеночных долек. Это повреждение является не специфическим, аналогичные изменения выявляются и при других болезнях, особенно при развитии шока. Однако злокачественные формы малярии с тяжелыми органными нарушениями наблюдаются именно при тропической малярии, здесь несомненно имеют значение особенности биологии P. falciparum, а именно глубокая внутрисосудистая шизогония данного паразита. При развившемся нарушении гемодинамики с повреждением эндотелия сосудов скопление пораженных эритроцитов и P. falciparum в капиллярах внутренних органов, в том числе в печени, ведет к закупорке кровеносных сосудов, аноксии и повреждению гепатоцитов. Печень обладает большими регенераторными способностями и функциональными резервами, поэтому те или иные функциональные нарушения выявляются лишь при значительных морфологических повреждениях печеночной паренхимы. которые могут развиваться, в частности в результате нарушения или прекращения кровотока в печени, при тяжелых формах тропической малярии. С восстановлением микроциркуляции, в результате специфической и патогенетической терапии устраняется аноксия, нормализуется обменные процессы в клетке и быстро восстанавливается функциональный статус печени.

  Таким образом, описываемые нередко клиницистами острый малярийный гепатит( как и малярийный нефрит) по существу являются осложнениями тяжелого течения тропической малярии. Выделена так называемое желтушная форма малярии или описываемая иногда в зарубежной литературе малярия «билиозной лихорадки», которая представляет собой две разновидности осложнений тропической малярии:

1) Гемолитическая анемия с появлением желтушного синдрома вследствие массивного гемолиза аутоиммунного генеза;

2) острый малярийный гепатит тоже как осложнение тропической малярии.

  В эндемических очагах в результате повторной супер и реинфекций у больных наблюдается значительная и стойкое увеличение печени в сочетании с большой и плотной селезенкой. В таких случаях речь идет как отмечено ранее, о типичной малярийной гепатоспленомигалии.

  Характерной чертой хронических малярийных гепатитов является то, что они не вызывают существенных нарушений в состоянии больных и сравнительно легко подвергаются обратному развитию после специфического лечения и прекращения реинфекции.

  Следует обратить внимание на тот факт, что нередко все еще легко ставят диагноз малярийного цирроза печени, если в анамнезе есть указания на перенесенную 10-20 лет назад малярию. Да и лихорадку в таких случаях иногда относят за счет гипотетической малярии. Это объясняется тем, что до настоящего времени все еще не изжито представление о малярии как о болезни хронической и о поражении печени при ней с возможным исходом в цирроз, что. к сожалению, не однократно постулировалось в речах многих, в том числе и известных, отечественных клиницистов.

  Наиболее постоянны при малярии нарушения пигментного обмена, которые в значительной степени характеризуют состояние пигментной функции печени. При малярии интенсивный гемолиз обуславливает увеличение содержания свободного билирубина в сыворотке крови в следствие избыточного его образования в ретикулогистиоцитарной системе(селезенка. костный мозг, купферовские клетки печени).Повышение уровня свободного билирубина у больных трехдневной и тропической малярией с большим постоянством отмечали все исследователи. У больных тропической малярией наряду со свободным нередко повышается и связанный билирубин, что является свидетельством вовлечения в патологический процесс гепатоцитов. Установлены соотношения между степенью поражения гепатоцитов и функциональными нарушениями, в частности содержанием свободного и связанного билирубина. Выявлено относительное совпадение интенсивности гипербилирубинемии с выраженностью дистрофических изменений эпителиальных клеток печени. При слабо выраженных дистрофических нарушениях, как правило, связанный билирубин в сыворотке крови не обнаруживается. В то же время обращает на себя внимание быстрая, в течение 3-7 дней, нормализация содержания билирубина в сыворотке крови.

  Для малярии характерно умеренное снижение общего белка сыворотки крови за счет уменьшения содержания альбуминов, повышения уровня глобулинов соответствующим снижением альбуминово-глобулинового коэффициента. Наряду со специфическими, защитными антителами отмечается повышение уровня неспецифических антител, особенно аутоантител, в результате неспецифической стимуляции иммунной системы.

  Выделяющиеся различия в белковом составе сыворотки крове у жителей Африки и европейцев, а именно снижение уровня альбуминов и более высокий уровень глобулинов у африканцев обусловлены не какими-то генетическими факторами, а воздействием малярии и других паразитарных инвазий, недостаточного белкового питания. При обследовании африканцев, длительно проживающих а Англии, отмечено изменение белковой формулы и приближении ее к так называемому европейскому образцу.

  Гиперферментемия - важнейший биохимический симптом цитолиза, и поэтому данные об активности ферментов при малярии - альдолазы и аминотрансфераз - представляют несомненный интерес, так как могут дать дополнительные факты для суждения о характере изменений в печени.

  У большинства больных разными формами малярии как при невысокой паразитемии, так и при большом числе паразитов в крови с повышением уровня свободного билирубина, свидетельствующем о значительной степени гемолиза, активность альдолазы остается нормальной. Не отмечено четкой зависимости гиперальдолаземии от уровня паразитемии. Следовательно, гиперальдолаземию нельзя рассматривать только как результат повышенной проницаемости протеинолипидной оболочки эритроцитов или даже гемолиза. Гиперальдолаземия, как и гиперферментемия вообще, представляет собой неспецифическую реакцию организма на различные патогенные воздействия достаточной силы с выходом ферментов в кровь из различных поврежденных органов и тканей.

      органы дыхания

При малярии возможны воспалительные процессы в легких в качестве сопутствующих. Они обусловлены нарушением легочной вентиляции, кровообращения и активизацией вторичной бактериальной флоры. Роль малярийного плазмодия как непосредственного этиологического фактора в развитии пневмоний исключается.

  В то же время, известно выраженное отягощающее воздействие малярии на течение сопутствующих процессов., в частности крупозной пневмонии, которая у больных малярией протекает очень тяжело с высокой летальностью (40-50%). Это может быть следствием иммунодепрессивного влияния малярии, угнетения выработки гуморального иммунитета к непосредственным антигенам, которое выявлено при малярийной инфекции.

  Одним из нечастых, но очень тяжелых осложнений тропической малярии является острый отек легких. В патогенезе его ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия капилляров и периваскулярному отеку. Острый отек легких может быть также следствием введения больших количеств жидкости или переливания крови.

Причина развития отека легких при тропической малярии - диссеменированнная внутрисосудистая коагуляция, наступающая в результате освобождения тромбопластической субстанции из разрушающихся эритроцитов.

      сердечнососудистая система

При малярийной инфекции обычно наблюдаются функциональные нарушения сердечнососудистой системы, которые быстро исчезают при выздоровлении. Наиболее часто во время приступов отмечаются снижение артериального давления (систолического и диастолического) с небольшим подъемом его в фазе озноба, приглушение тонов сердца, тахикардия, преходящий систолический шум на верхушке, Иногда небольшое расширение границ сердца влево.

  Патогистологические изменения в сердечной мышце при малярии представляются как дистрофичные. При тяжелом течении тропической малярии с явлениями гиперергического васкулита, наличием паразитарных тромбов и нарушением микроциркуляции в мышце сердца и других органов возможно развитии более глубоких изменений.

  Систолический шум, рассматриваемый при малярии как функциональный, обусловлен, вероятнее всего, снижением тонуса папиллярных мышц или участка сердечной мышцы вокруг фиброзного атриовентрикулярного кольца.

  При электрокардиографических исследованиях отмечается снижение вольтажа всех зубцов, укорочение интервала P-Q и комплекса QRS, удлинение сегмента ST, снижение или искажение зубца T. При незначительных клинических нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы существенных изменений на ЭКГ не выявляется.

  Больные во время приступов нередко жалуются на сердцебиение, боли в области сердца, чаще колющего характера. Аускультативно отмечались приглушенность тонов, разной степени выраженности систолический шум на верхушке, иногда экстрасистолы. На ЭКГ выявлялась синусовая тахикардия, у некоторых больных снижение общего вольтажа и зубца Т. Аритмии при обычных пароксизмах сравнительно редки. Вследствие функциональных сосудистых нарушений у больных малярией возможны головокружения, обмороки, чувство резкой слабости.
При малярии снижается тонус периферических сосудов, поэтому ортостатическая гипотония является обычным симптомом. Возможной причиной ортостатической гипотонии считают расширение сосудов кожи и вызванное этим перераспределение объема циркулирующей крови в сочетании с относительной брадикардией.

      желудочно-кишечный тракт

При пароксизмах малярии нередко наблюдаются тошнота, рвота, чаще всего центрального генеза. В остром периоде болезни аппетит часто снижен, больного беспокоят вздутие живота, иногда боли в эпигастрии. Боли могут локализовываться в правой подвздошной области, что при высокой температуре нередко имитирует острый аппендицит и приводит к неоправданному хирургическому вмешательству. Малярийная аппендикулярная колика, вообще боли в животе, так же как и расстройства желудочной секреции, гастро- и пилороспазмы, иногда рвота и мышечные синдромы, объясняются поражением узлов солнечного сплетения - соляритом.