Малярия

  Приступы малярии могут сопровождаться колитическим синдромом, особенно часто в тропиках. Причиной колитов обычно являются сопутствующие болезни: бактериальная дизентерия, амебиаз, гиповитаминозы и др.

  Отмечено уменьшение всасываемости различных веществ, в том числе сахаров и жиров. При гистологическом исследовании биопатов слизистой оболочки кишечника выявлены отек, укорочение и расширение ворсинок у некоторых больных, что свидетельствует о наличии катарального воспаления. Причинами выявленных нарушений может быть острая ишемия в результате спазма мелких сосудов кишечника и закупорка их зараженными эритроцитами.

  В случаях летальных исходов при тропической малярии на вскрытии обычно обнаруживают множество инфицированных P. falciparum эритроцитов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, иногда с наличием некротических и язвенных поражений.

  Обращает на себя внимание, что кишечные симптомы имеют место в остром периоде малярии и быстро прекращаются после купирования малярийных приступов.

  При раздельном анализе течения малярии у жителей тропиков, в основном африканцев, и европейцев отмечено, что кишечные явления чаще наблюдаются у африканцев, несмотря на более тяжелое течение болезни у европейцев.

  При малярии на вскрытии слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта с некротическими и язвенными изменениями, в сосудах ее множество инфицированных эритроцитов. Наблюдаются патехиальные кровоизлияния в миокард, явления интерстициального отека миокарда, иногда гидроперикард.

      нервная система

Поражения нервной системы при неосложненной малярии весьма редки и являются следствием нарушения кровообращения в мозге, точнее микроциркуляции, что в свою очередь обуславливается наличием соответствующих морфологических изменений в капиллярах мозга, уменьшением количества мобильных эритроцитов, а при развитии комы - паразитарными тромбами и развитием в итоге кислородного голодания мозговой ткани. Несомненную роль играет также интоксикация. Обычно изменения со стороны нервной системы имеют место при тропической малярии и реже при других формах.

  При пароксизмах обычно наблюдаются головная боль, иногда рвота мозгового генеза, лихорадочный бред, беспокойство, двигательное возбуждение. Как правило, эти симптомы носят преходящий характер и быстро исчезают при нормализации температуры. Вместе с тем описаны малярийные невралгии, невриты, неврозы, энцефалиты, парезы и параличи, психозы и т.д. Однако все эти явления не всегда связаны с малярийной инфекцией, и лишь в редких случаях связь тех или иных нервных симптомов с малярией является доказательной.

  При тропической малярии, особенно тяжелых формах ее, поражение нервной системы наблюдаются чаще, чем обусловлено особенностями патогенеза и патоморфологии этой формы болезни, а именно: развитием стазов крови, закупоркой сосудов инфицированными эритроцитами и тромбозом их с нарушением микроциркуляции крови в головном мозге, то есть развитием энцефалита и менингоэнцефалита.

  В клинической картине при этом отмечаются головная боль, нередко сильная, беспокойство, расстройство сознания порой до комы, судороги, эпилептиформные приступы, параличи, бульбарные нарушения, мозжечковые симптомы, полиневриты, менингит. Наиболее выражены поражения центральной нервной системы при малярийной коме, когда нервно-психические нарушения преобладают в клинической картине болезни. Наблюдаются нарушения сознания от психической оглушенности (сомноленции) до сопора и коматозного состояния. При этом со стороны двигательной сферы отмечается повышение мышечного тонуса, клонико-тонические судороги отдельных групп мышц, чаще конечностей, тонические судороги и эпилептиформные судорожные припадки. Возможно развитие параличей, геми- и параплегий. Как правило, наблюдаются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернинга различной степени выраженности, что нередко ведет к ошибочному диагнозу менингита. Малярийные менингиты как таковые встречаются редко, чаще менингеальный синдром обусловлен менингизмом, когда почти нет патологии в спинномозговой жидкости, или малярийным менингоэнцефалитом. Нарушения микроциркуляции в головном мозге при тяжелой тропической малярии (тромбы, мелкие кровоизлияния) могут вести к очаговым симптомам: парезам, параличам, атаксическому синдромУбедительным подтверждением связи нервно-психических нарушений с малярией считается появление их после первых малярийных приступов, возобновление или обострение при рецидивах малярии и обычное быстрое обратное развитие под влиянием специфической терапии.

  В литературе есть указания на поражения органов зрения: малярийный кератит, малярийный увеит, иридоциклит, которые встречаются очень редко и всегда требуют проведения тщательного дифференциального диагноза для установления истинной этиологии процесса.

  Более часты при малярии психические нарушения, чем неврологические. Они чаще встречаются при тропической малярии, особенно при церебральных осложнениях. Клинический опыт показывает, что во время лихорадочного периода или в периоде апирексии может развиться острый психоз в виде помрачения сознания с возбуждением и даже делириантными вкраплениями, аменцией, маниакальным или депрессивно-параноидальным состоянием, энцефалитными симптомами, обусловленными малярией. Прогноз при малярийных психозах обычно благоприятный: выздоровление отмечается одновременно с излечением малярии.

      головной мозг

Характерные патоморфологические изменения в головном мозге наблюдаются при церебральных осложнениях тропической малярии, чаще всего при малярийной коме. На вскрытии головной мозг сероватого или серовато-коричневатого цвета от массового скопления паразитов и малярийного пигмента в капиллярах, несколько увеличен в объеме как за счет повышенного кровенаполнения, так и вследствие отека мозга. Постоянными патоморфологическими признаками малярийной комы являются паразитарные тромбы м стазы в капиллярах. Вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки развивается периваскулярный отек с геморрагиями и очаговыми некрозами по ходу сосудов. Пролиферация глиозных элементов вокруг пораженных участков приводит к образованию специфических малярийных гранулем Дюрка. Точечные кровоизлияния отмечаются в веществе мозга и коре мозжечка.

      надпочечники

Поражение надпочечников с развитием острой надпочечной недостаточности (синдром Уотерхауса - Фридериксона), возможно, является ведущим патогенетическим фактором в развитии редко встречающейся алгидной формы тропической малярии.

  Тропическая малярия у неиммунных лиц нередко осложняется шоком, который сходен по генезу с острым инфекционным шоком при других инфекционных болезнях. Развивающиеся нарушения общей и висцеральной микроциркуляции усугубляют патологические изменения в тканях и органах: в головном мозге, почках, печени, кишечнике.

  Острый сосудистый коллапс может быть результатом быстрого перераспределения и скопления крови в сосудах брюшной полости вследствие паретического их состояния или интенсивного обезвоживания с гиповолемией - алгидная форма тропической малярии.

  Развитие анемии при малярии закономерно. Тяжесть ее зависит от интенсивности инвазии и продолжительности болезни. Наиболее выражена анемия при тропической малярии, которая характеризуется высоким уровнем паразитемии и при которой нарушение большого числа эритроцитов может наступить очень быстро. Обращает на себя внимание нередко наблюдающееся при малярии прогрессирующее снижение гемоглобина после исчезновения паразитов из периферической крови.

  Одна из причин этого - повышенная кроворазрушительная функция ретикулоэндотелиальной системы, особенно гиперплазированной селезенки, когда наряду с инфицированными разрушаются и фагоцитируются в большом количестве и неинфицированные эритроциты. Другой причиной развития непропорционально тяжелых анемий при невысокой паразитемии являются аутоиммунные процессы. Сохранению анемии после исчезновения паразитов из крови способствует и уменьшение образования эритроцитов в результате угнетения костного мозга.

Течение болезни.

Малярии, как и другим острым инфекционным болезням, свойственно циклическое течение. Инкубационный период соответствует периоду тканевой шизогонии, несколько превышая ее продолжительность. После выхода тканевых мерозоитов в кровь число паразитов столь невелико, что в первые дни они ни могут быть обнаружены обычными микроскопическими методами исследования крови - это субпатентный период с неопределяемой паразитемией. Длительность инкубационного периода зависит от вида паразита и в определенной мере от интенсивности заражения.

  Затем наступает первичная атака - первичный приступ, первоначальная малярия, в которой различают предромальные явления, типичные малярийные пароксизмы и ранние рецидивы, наступающие с короткими (7 - 10 дней) интервалами и обусловленные обострением эритроцитарной шизогонии. Ранние рецидивы наблюдаются при всех формах малярии. Общая продолжительность первичной атаки около 2 месяцев. При тропической малярии почти в половине случаев, реже при других формах болезнь ограничивается первичной атакой или даже серией первичных пароксизмов без ранних рецидивов.

  Малярийные паразиты могут присутствовать в крови в небольшом количестве, не вызывая лихорадки и других клинических проявлений болезни, - это бессимптомное паразитоносительство. Исчезновение паразитов из крови при тропической и, как установлено в настоящее время, при 4х-дневной малярии означает прекращение инфекции, выздоровление. При 3х-дневной и овале-малярии возбудитель обладает способностью длительное время (месяцы и годы) сохраняться в организме в недеятельной тканевой форме, в состоянии латенции. Первичный латент соответствует инкубации у P. vivax и P. ovale. Вторичный латент - это период продолжительностью от 6 до 11 месяцев, отделяющий первичные приступы от отдаленного позднего рецидива. С учетом разных типов инфекции - короткой и длительной - прежде выделяли две группы штаммов P. vivax: «южные», которые вызывали 3х-дневную малярию с коротким инфекционным периодом и поздними рецидивами, и «северные», вызывающие болезнь после длительной инфекции.

  Наиболее характерными паталогоанатомическими изменениями являются та или иная степень малокровия и изменения органов, богатых ретикулэндателиальной тканью, прежде всего селезенки и печени. На вскрытии отмечается своеобразный сероватый или буроватый цвет органов в результате отложения темно-бурого пигмента гемомеланина в клетках ретикулэндотелия. При тропической малярии обращает внимание наличие множества инфицированных эритроцитов, которые концентрируются в мелких сосудах головного мозга, синусоидах селезенки и в капиллярах желудочно-кишечного тракта, но могут быть обнаружены в сосудах всех органов.

      Малярия у детей.

Малярия у детей старшего возраста протекает обычна также, как и у взрослых, и особых диагностических трудностей не представляет. У детей младших возрастных групп (до 3-4 лет), особенно грудного возраста, малярия отличается значительным своеобразием клинической картины, в которой нередко отсутствует самый яркий клинический симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдаются такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния, что требует безотлагательной дифференциальной диагностики и соответствующей этиотропной и патогенетической терапии.

  В тропический странах с высоким уровнем эндемии малярия остается одной из главных причин заболеваемости и смертности детей. В первые два месяца жизни дети малярией не болеют, так как обладают врожденным иммунитетом, полученным от иммунных матерей. В течение первого года жизни почти все дети болеют тропической малярией. Летальность в этой группе детей высокая, так как врожденный иммунитете утрачен, а приобретенный активный еще не успел развиться. Таким образом, в высокоэндемических малярийных очагах малярия является преимущественно детской болезнью.

      Малярия у коренных жителей эндемических малярийных очагов.

У коренных жителей эндемических малярийных очагов в результате повторных многократных реинфекций с возрастом вырабатывается иммунитет. Степень приобретенного иммунитета различна у жителей в зонах с разным уровнем эндемии, поэтому и клиническое течение болезни отличается чрезвычайной вариабельностью - от легчайших форм до тяжелых с осложнениями.

  При наличии паразитов малярии в крови у неиммунных лиц нередко протекает в форме бессимптомного паразитоносительства.

      Малярия у беременных.

Малярия у беременных протекает значительно тяжелее, чем у небеременных, с осложнениями, а тропическая малярия - нередко и с летальным исходом. Известно также неблагоприятное влияние малярии на плод, течение беременности и исхода ее.

  Один из показателей тяжести течения малярии у беременных - летальность.

  Известно, что в высокоэндемических очагах у коренного населения с возрастом развивается выраженный иммунитет. Поэтому у взрослого населения паразиты в крови обнаруживаются непостоянно, число их невелико, и клинически выраженный процесс встречается редко. Однако у беременных паразитов выявляют в крови в 4-12 раз чаще, чем у небеременных. Это объясняется снижением иммуногенеза и утратой приобретенного иммунитета беременными в эндемических очагах, особенно при первой беременности, вследствие сложных эндокринных и иммунологических сдвигов в организме.

  При малярии часто наступают самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Мероприятия по борьбе с малярией.

  Основным видом борьбы с малярией является раннее выявление и адекватное лечение малярии, то есть то, что называют ведением больных. Право на выявление и лечение малярии - это неотъемлемое право пораженных популяций, их должны проводить в любой ситуации, когда появляется инфекция. Группы населения, которые подвержены повышенному риску заражения малярией, должны быть выявлены с тем, чтобы сосредоточить на них усилия в области диагностики и лечения и обеспечить оперативное ведение больных. Особенно важно обратить внимание на детей и беременных женщин, для которых в большинстве стран мира последствия малярии являются наиболее тяжелыми.

  Национальная политика в области противомалярийных лекарственных средств необходимо всем странам. Она должна учитывать следующие положения: эпидемиологические факторы, влияющие на цели терапии, в частности, географическое распространение популяции паразитов и степень их резистентности к лекарственным средствам; характеристики служб здравоохранения, на которых проводится лечение различными лекарственными средствами; а также риски и выгоды различных терапевтических схем, их соблюдение больными и стоимость.