Медицинское страхование в РФ

18

Государственное общеобразовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра медицинского права

Зав. кафедрой

Член-корреспондент РАМН

Профессор, д.м.н.

Заслуженный юрист РФ

Сергеев Ю.Д.

КУРСОВАЯ РАБОТА

по учебной дисциплине «Медицинское право»

Медицинское страхование в РФ

Выполнил: студент 4 курса, 2 группы лечебного факультета Власенко Валерий

Проверила: Каменская Н.А.

Москва, 2007 год

Содержание

Стр.

Введение              3

Глава 1. Страхование в медицине              5

1.1. Договор медицинского страхования             

1.2. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

Глава 2. Виды медицинского страхования              8

2.1. Обязательное медицинское страхование

2.2. Добровольное медицинское страхование              14

Заключение              20

Ситуационная задача № 1              21

Ситуационная задача № 2              22

Тестовые задания              24

Список использованной литературы.              25

Введение

Охрана жизни и здоро­вья - высших благ человека - приобретает в настоящее время первостепенное значение. Это предопределяет важность изучения общественных отношений в сфере здравоохранения.

Современная система здравоохранения претерпела за годы реформ серьёзные изменения. В рамках перехода управленче­ских функций административного характера от министерств и ве­домств к регулированию рыночными механизмами медицина де­лает колоссальные шаги, прежде всего под влиянием развиваю­щихся различных форм собственности.

Переход к рыночным отношениям в гражданско-правовой сфере определил необходимость кардинального пересмотра сложившихся принципов гражданско-правового регулирования в сфере деятельности медицинских организаций.

Многие ранее действовавшие нормативные акты, регулирую­щие оказание медицинской помощи медицинскими организациями носили императивно-ограничительный характер, устарели и вошли в противоречие с действующими нормативными актами, что потребовало их кардинального пересмотра.

В условиях рыночных отношений медицинская помощь не мо­жет быть полностью профинансирована бюджетом России. Стои­мость медицинских услуг в условиях рынка весьма высока,

В отличие от России эта проблема за рубежом нашла свое решение сравнительно раньше, в виде создания ряда систем обязательной, добровольной и социальной страховой медицины. Весьма практическая, гражданско-правовая модель страховой медицины позволяет проводить современные исследования в области охраны здоровья граждан, на любом уровне.

В России низкая эффективность страховой медицины связана с рядом объективных (недостаточность кодификации) и субъек­тивных (ведомственная разобщенность, лоббирование интересов отдельных групп) факторов, вследствие чего страдает выгодо­приобретатель.

На состояние медицины огромное влияние оказывает разви­тие гражданско-правовых отношений, поскольку услуги здравоохранения объединены общей вероятностью наступления иму­щественной ответственности в случае некачественного их пре­доставления. Использование регулятивных норм права позволяет минимизировать такого рода ответственность, а также значи­тельно уменьшить ее размер. Неумение же воспользоваться сво­им правом или пренебрежение правом другого, а уж тем более положениями закона, влечет имущественные потери.

Страховая модель медицины как никакая другая может свести к минимуму различного рода риски и потери, возникающие на рынке медицинских услуг. Особенно острой эта проблема стано­вится при изучении существующего положения на рынке услуг медицинского характера, когда отсутствуют четкие правила и кри­терии, позволяющие точно определить права и обязанности каж­дой стороны, ответственность, которую они должны нести, поря­док расчетов, методику оценок и так далее.

Глава 1. Страхование в медицине

1.1. Договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Поэтому остановимся на наиболее существенных моментах договора медицинского страхования.

Порядок обеспечения граждан медицинской помощью на основе обязательного и добровольного медицинского страхования подробно регламентирован в Законе РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"[1]. Принципиальное значение в этом Законе имеет закрепление положения о том, что обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности получения медицинской и лекарственной помощи. Нужно также отметить, что право на медицинскую помощь включает в себя такие элементарные права, как право на профилактическую помощь, право на лечебно-диагностическую помощь, право на реабилитационную помощь, право на информацию о состоянии здоровья, право дать согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него, право на протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также право на меры различного социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами.

Материальной гарантией права граждан на бесплатную медицинскую помощь выступают созданные Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. И тот фонд, и другой являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Основные финансовые средства в эти фонды поступают за счет уплаты всеми предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности обязательных страховых взносов в размере 3,6% от фонда оплаты труда.

Граждане реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь на основе страхового медицинского полиса обязательного страхования. Однако экстренная медицинская помощь в соответствии с Основами оказывается вне зависимости от наличия у пациента страхового полиса, поскольку она финансируется за счет государственного бюджета. Поэтому отказ от оказания такой помощи является явным нарушением этого Закона. Тем не менее на практике есть уже немало случаев, когда пациентам, не имеющим страхового полиса, отказывают в оказании экстренной помощи. Есть примеры и другого рода, когда, оказав неотложную помощь, например больному с инфарктом миокарда, ему отказывают в продолжении лечения, поскольку без страхового полиса страховая компания не перечислит деньги медицинскому учреждению. В этих случаях гражданин вправе обратиться в суд с иском о возмещении вреда, причиненного его здоровью.

1.2. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

В настоящее время большинство пациентов медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей осознают, что медицинские работники должны нести материальную ответственность за причинение вреда вследствие профессиональной медицинской ошибки, как и любые другие участники рыночных отношений. В наибольшей степени это относится к тем областям медицины, в которых выше доля услуг, предоставляемых на договорной основе. Кроме того, есть значительный контингент пациентов, имеющих полисы добровольного медицинского страхования: косметологические центры, стоматологические клиники, ведомственные и вновь создаваемые частные медицинские центры, частнопрактикующие врачи. При этом возникает вопрос об источниках финансирования выплат пациентам, которым причинен материальный и моральный вред вследствие ошибок в диагнозе и лечебной программе; непредвиденных осложнений в результате операции или применения назначенного курса медикаментозного лечения, включая случаи неправильной дозировки; сокращения срока лечения в стационаре или амбулаторно; осложнений, вызванных переливанием крови или внутривенным вливанием, применением медицинской техники со скрытыми недостатками (дефектами, поломками). Суммы выплат по удовлетворенным судом искам могут быть весьма большими. По данным ФОМС, в 1999 г. в судебных инстанциях России было принято к рассмотрению 785 исков, из которых по 267 из 390, доведенных до судебного решения, было принято положительное решение, совокупные выплаты по возмещению нанесенного ущерба составили более 1,7 млн. руб. Для решения этих проблем существуют специальные программы страхования профессиональной ответственности. Нужно сказать, что медицинские учреждения (клиники) при наличии страхового полиса освобождаются от бремени финансовых потерь, которые могут быть ими получены в результате конкретного риска профессиональной ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан из-за совершения профессиональных ошибок. Кроме того, превентивные меры, которые может предложить страховая компания после изучения деятельности медицинского учреждения, позволяют в значительной степени снизить уровень риска, а значит, и ставки страховых тарифов.

Глава 2. Виды медицинского страхования

2.1. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"[2] ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования[3].

Начало формированию системы законодательных актов, регулирующих страхование, было положено еще до революции. В советский период эта система была упрощена до минимума, так как в условиях государственной монополии разветвленной законодательной базы не требовалось.

Последующее становление рыночных отношений в России вновь остро поставило на повестку дня вопрос о создании системы страхового законодательства.

Основы гражданского законодательства СССР и союзных республик 1991 года уже учитывали формирование рыночных отношений, в том числе в сфере страхования: в главе 14 "Страхование" были определены объекты страхования, формы его проведения, введено требование о наличии у страховщика лицензии на страховую деятельность, урегулированы основные положения страхового договора. При этом продолжал действовать ГК РСФСР 1964 года, регулировавший отношения в области государственного страхования.

Основы действовали в части, не противоречащей законодательству Российской Федерации, вплоть до 1996 года, когда вступила в силу часть вторая ГК РФ.

Но прежде - 27 ноября 1992 года - был принят Закон РФ "О страховании" (далее - Закон), который определил основы страхового дела в условиях рыночной экономики (главы 1 и 3), урегулировал отношения по осуществлению страхового надзора (глава 4), то есть административные отношения в сфере страхования, а также договор страхования (глава 2), то есть гражданско-правовые отношения. И хотя объем этого законодательного акта был относительно невелик, в силу чего он не мог детально регламентировать все аспекты страховой деятельности и страховых сделок, он, тем не менее, заложил основы такого регулирования. Закон был достаточно сбалансированным нормативным актом, построенным на принципах минимально необходимого нормативного регламентирования деятельности страховых организаций и равноправия сторон договора страхования.