Медицинское страхование в РФ

Характеристика  договоров  ДМС.  Действующим  законодательством  установлено  два  типа  договоров:  имущественного  страхования  и личного  страхования. Отнесение договора ДМС  к одному из  этих  типов договоров убедительно доказывается страховщиками с различных точек зрения. Юридически  обосновано,  на  наш  взгляд,  следующее  определение. Закон РФ «О медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации»  квалифицирует  его  как  страхование  расходов,  а  страхование расходов –  это  имущественное  страхование.  Так  как  медицинское страхование  обладает  особым  режимом регулирования,  то  правила  и положения  других  законодательных актов применяются к  нему, поскольку иное не предусмотрено упомянутым выше законом.

По юридической классификации договоры страхования относятся к категории  возмездных,  реальных  и  двусторонних.  Стороны  договора ДМС  должны  обладать  правосубъектностью,  т.е.  быть  способными иметь  права и обязанности, возникающие  в  сфере  страхования (правоспособность), и должны быть способны своими действиями приобретать эти  права  и  создавать  для  себя  обязанности (дееспособность).  Страховщик в силу своего устава и соответствующей лицензии должен иметь право  на  ведение  страховой  деятельности. Страхователь  должен  быть дееспособным  для  оформления  договора  страхования  по  своему  гражданскому  статусу  и  возрасту,  а  также  иметь  страховой  интерес  в  отношении объекта страхования.

Договор ДМС – публичный договор. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не  противоречит  условиям  страхования.  Данный  принцип  гарантирует заключение договора страхования по первому требованию страхователя. Важнейшим условием предоставления страховой защиты является вероятностный  характер  события,  на  случай  наступления  которого производится страхование . Договор, в  котором это условие не соблюдено, ничтожен в силу ст. 168 Гражданского кодекса РФ.

Заключение  договора  страхования.  Для  заключения  договора ДМС  одна  из  сторон  должна  сделать  оферту,  которую  другая  сторона акцептует.  Соглашение  о  страховании  достигается  взаимным  волеизъявлением  сторон.  В  основе  волеизъявления  страхователя  должен  лежать его страховой интерес  в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют:   страхователь в собственной жизни;   работодатель в жизни своих работников;   супруг в жизни другого супруга;   родители в жизни детей;   партнеры по бизнесу;   кредитор в жизни и здоровье должника.

В  основе  волеизъявления  страховщика  лежит  его  специальная правосубъектность: осуществление  уставной деятельности и получение прибыли. Для того, чтобы соглашение было достигнуто, требуется согласование сторонами существенных условий договора. Так как оферентом обычно является страхователь, то соглашение о страховании считается достигнутым только в случае подписания страховщиком заявления.

Факт  заключения  договора  ДМС  может  удостоверяться  выдачей страхового  полиса (свидетельства,  сертификата)  и/или  подписанием договора  страхования. Важно  отметить,  что  полис,  подписанный  стра-ховщиком, не является договором страхования, а лишь одним из доку-ментов, подтверждающих факт его заключения. 

Имеются два варианта заключения договора страхования:   когда от уплаты взносов зависит вступление его в силу;   когда от уплаты взносов вступление его в силу не зависит.

Первый  вариант  заключения  договора  ДМС  является  наиболее распространенным. Договор  страхования вступает в  силу  с момента уплаты  страхователем  первого  взноса,  если  договором  или  законом не предусмотрено иное. Заключение договора ДМС в большинстве случаев является формальной процедурой в связи с тем, что обычно договор вступает в силу в момент уплаты страховой премии. На практике, как  правило,  страховщик  воздерживается  от  выдачи  полиса  до  уплаты премии (если  иное  не  предусмотрено  маркетинговой  политикой  и  рекламной кампанией страховщика). В связи с этим выданный полис считается доказательством того, что страховая премия уплачена, и, следовательно, подтверждает не только заключение договора, но и его вступление в силу.

Характеристика  страхователя,  застрахованного,  выгодоприобретателя по договору ДМС. Договоры ДМС могут заключаться о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц), которые  одновременно  могут  также  являться  и  страхователями.

Страхователь  может  предусмотреть  в  договоре  страхования  выплату страхового возмещения третьему лицу – выгодоприобретателю при  наступлении  страхового  случая.  Как  правило,  в  договорах  ДМС третье лицо одновременно является и застрахованным.

Отметим  важное  обстоятельство для договоров ДМС,  по  которым страхователи и застрахованные лица не совпадают. Для замены застрахованного  лица,  названного  в  договоре ДМС,  необходимо  согласие  самого застрахованного лица и страховщика. Замена же выгодоприобретателя,  названного  в  договоре  страхования,  допускается  в  одностороннем  порядке  страхователем,  с  письменного  уведомления  об  этом страховщика.

Правила ДМС. В связи с тем, что ДМС осуществляется страховщиком на основании Правил ДМС с приведенными в них формами документов, тарифов и т.д., возникают споры о том, может ли страховщик заключать договоры страхования без применения этих Правил страхования и этих  тарифов  или  на  основе  иных Правил  и  тарифов. Я  согласен  со следующей, убедительно обоснованной, на мой взгляд, точкой зрения.

Во-первых, в соответствии со ст. 943 и 954 Гражданского кодекса РФ, использование Правил страхования и тарифов – не обязанность, а право сторон договора страхования. Во-вторых, Правила страхования, представленные в орган  страхового надзора при получении лицензии, лишь депонируются  в  нем,  и штамп  этого  органа  не  означает  утверждение этих  документов  органом  надзора. Правила  и тарифы  разрабатываются и утверждаются самим страховщиком, а орган страхового надзора лишь оставляет их у себя для сведения и контроля. В-третьих, Правила страхования и тарифы не ограничивают гражданскую правоспособность страховщика. В пределах разрешенного ему вида страхования он может  заключить  договор  страхования  вообще  без  ссылки  на  Правила страхования, или изменив отдельные условия Правил, или на основании других Правил, и этот договор будет действительной сделкой. То же самое  относится и  к  тарифам. Однако  систематическое  заключение договоров  страхования  на  основании  других,  не  депонированных  в  органе страхового  надзора, Правил  страхования  или  других  тарифов  является правонарушением  и влечет санкцию в виде ограничения правоспособности путем приостановления действия лицензии или ее отзыва. Для того чтобы систематически заключать договора страхования, хотя и в пределах разрешенного вида страхования, но по иным Правилам страхования и тарифам, чем были предоставлены при получении лицензии, достаточно сообщить об этом в орган страхового надзора в месячный срок с момента внесения соответствующих изменений.

Определение  условий  договора.  Основные  условия  договора ДМС, в соответствии с которыми происходит его заключение и действие, содержаться в Правилах ДМС страховой компании. 

Правила ДМС каждой страховой компании. Примерные формы договора и полиса ДМС приведены в приложениях.

Страховая  сумма. Существуют  две точки  зрения  на  необходимость указания страховой суммы в договоре ДМС.

1) Перечень существенных условий, приведенный в ст. 4 Закона РФ «О  медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации», содержит расширительную оговорку «и иные, не противоречащие законодательству  условия».  Следовательно,  наличие  в  договоре  ДМС страховой суммы не противоречит законодательству, более того, в ст. 942  Гражданского  кодекса  РФ  страховая  сумма  названа  существенным условием договора страхования. Отсюда делается вывод, что страховая сумма является тем самым «иным» существенным условием договора;

2) С другой стороны, той же статьей комментируемого Закона для договоров медицинского страхования установлены типовые формы,  в  которых  не  содержится  условие  о  страховой  сумме,  а  в  п. 2 типовой формы договора прямо написано, что объем услуг определяется программой ДМС. Таким образом, объем медицинских услуг, оплачиваемых  страховщиком,  не  может  быть  ограничен  ничем,  кроме  программы ДМС.

Страховой  взнос. Согласно  установленной терминологии,  плата за страхование является не взносом, а премией, взносом же называется часть премии в том случае, когда она уплачивается в рассрочку. Действующий правовой режим предполагает возможность внесения  страховой  премии  не  деньгами,  а  иным  имуществом,  например, векселями,  однако  для  сохранения  правоспособности  договора  ДМС для  этого  должна  быть  предусмотрена  более  сложная  юридическая конструкция договорных отношений.

Страховая выплата. По договору медицинского страхования выплата возмещения ограничена не суммой, а программой ДМС, то есть обязанностью возместить расходы, связанные с определением в договоре или нормативном акте перечня и объема медицинских услуг. 

До настоящего времени не окончены дискуссии по вопросу о том, что является страховой выплатой по договору ДМС – страховое возмещение  или  страховое  обеспечение.  На  наш  взгляд,  вид  страховой выплаты  определяется  содержанием  страхового  покрытия  конкретного  договора ДМС, т.е.  возмещением  страховщиком  расходов  на медицинскую помощь и дальнейшую реабилитацию либо обеспечением потери доходов в результате заболевания и потери трудоспособности.

Надо признать, что последнее, как правило, не применяется в практике  отечественных  страховщиков,  в  отличие  от  распространенного применения такого вида выплат за рубежом.

Сумма  и  сроки  страховых  выплат  регулируются,  как  правило, без  участия  страхователя,  между  страховщиком  и  лечебно-профилактическим учреждением и определяются в договоре на оказание медицинской помощи.

Заключение

В заключение необходимо сделать следующие выводы:

1. Являясь  стратегической  отраслью  народного  хозяйства,  система здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и  здоровье  граждан. Здравоохранение является  современным общественным  институтом,  для  которого  с  одной  стороны,  характерно приоритетное  выполнение  социальных функций,  с другой – функционирование в рамках рыночной экономики.

2. Обязательное медицинское страхование (ОМС) (как и доб­ровольное) является формой социальной защиты интересов населе­ния в охране здоровья и составной частью государственного соци­ального страхования. Оно направленно на обеспечение равных возможностей всех граждан РФ по получению медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

2. Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

3. Правовой  характер  отношений  в  ДМС  имеет  договорную  и  деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными  законами: «Об организации страхового дела в Российской  Федерации»   и «О  медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской  Федерации.  Полный  перечень  нормативных  актов,  регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

4. В  рамках  договорных  обязательств  отношения между  субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем;   на оказание лечебно-профилактической помощи,  заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Ситуационная задача № 1

Условие задачи

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.

Вопросы к задаче:

Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?

С какого момента начинает действовать договор ОМС?

Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?

Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?

Решение.

Отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи правомерен.

Согласно ст.4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

По договору страхования сторонами являются страхователь, страховщик.

Страхователем называется субъект страхового правоотношения, обязанный платить страховые взносы, иначе именуемые страховой премией. В имущественном страховании страхователь (если договор заключен в его пользу) должен иметь страховой интерес (о нем см. ниже), к личному страхованию это требование не относится. Законом и (или) договором на страхователя могут быть возложены и дополнительные обязанности.

Страховщик - лицо, принявшее на себя обязанность уплатить при наступлении страхового случая страховое возмещение по имущественному страхованию или страховую сумму - по личному.