Медицинское страхование в РФ

Застрахованное лицо - это физическое лицо, человек, с жизнью и здоровьем которого связано событие, влекущее обязанность страховщика выплатить страховую сумму.

В дано случае застрахованные работники организации В. являются участниками договора.

Ситуационная задача № 2

Условие задачи

Гражданка А. получила полис обязательного медицинского страхования в г. Москве. Во время проживания у родственников в Московской области заболела ОРЗ и решила обратиться к терапевту в местную поликлинику. В поликлинике терапевт отказал ей в приеме на том основании, что полис получен в г.Москве, а не в Московской области, и порекомендовал обратиться за медицинской помощью по месту постоянного жительства.

Вопросы к задаче:

Правомерны ли действия терапевта? Если нет, то какие положения, и какого закона он нарушил?

К кому в поликлинике необходимо обратиться гражданке А. с жалобой на действия терапевта?

Кто должен представлять интересы гражданки А. в описанном случае?

Решение.

Действия терапевта неправомерны. Согласно ст. 5 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Согласно ч.1 ст.8 Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" гражданин направляет письменное обращение (в данном случае – жалобу) непосредственно в тот государственный орган, орган местного самоуправления или тому должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.

В описанном случае представлять интересы граждански А. должна страховая компания.

Тестовые задания

1. В соответствии с Законом о медицинском страховании граждане РФ имеют право предъявить иск:

1. Страхователю;
2. Страховой медицинской организации;
3. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования;
4. Лечебному учреждению.

2. В соответствии с Законом о медицинском страховании страховая медицинская организация имеет право:

1. Участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
2. Устанавливать размер страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию;
3. Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
4. Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

3. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация:

1. Вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;
2. Обязана произвести оплату услуг медицинских учреждений в порядке и сроки, предусмотренные договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

4. Виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно перечислены в:

1. Постановлении Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год";
2. В главе 48 "Страхование" Гражданского кодекса РФ;
3. Законе РФ от 28 июня 1991г. "О медицинском страховании граждан в РФ".

5. При медицинском страховании страховым случаем является:

1.       Факт заболевания застрахованного;

2.       Обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью;

3.       Обращение застрахованного в суд с иском о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью.

Список использованной литературы

1.             Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" // СЗ РФ.  1999. N 29. ст. 3686

2.             Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. N 27. ст. 920

3.             Часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N 5. ст. 410

4.             Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2 // СПС «Гарант»

5.             Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э // СПС «Гарант»

6.             Постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4 // СПС «Гарант».

7.             Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании". 2005. N 4.

8.             Глашев А.А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков - М.: Волтерс Клувер, 2004

9.             Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В. Добровольное медицинское страхование: Основы современной практики. Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2001.

10.         Теория и практика страхования: Учебное пособие. М., 2003.

.

[1] Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. N 27. ст. 920

[2] Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" // СЗ РФ.  1999. N 29. ст. 3686

[3] Теория и практика страхования: Учебное пособие. М., 2003. С. 311; Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании". 2005. N 4. С. 128.

[4] Часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N 5. ст. 410

[5] Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2 // СПС «Гарант»

[6] Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э // СПС «Гарант»

[7] Постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4 // СПС «Гарант».

[8] Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2004. N 4

[9] Постановление ФАС Уральского округа от 24 ноября 2003 г. N Ф09-1577/03ГК // СПС «Гарант».